所有設法運用刻意練習原則的人都面臨一個重大挑戰，那便是：要準確地判斷最傑出人物做了些什麼，使得他們在普通人中間「鶴立雞群」。用一本暢銷書中的話來講，極高效人士的習慣是什麼？在商界和其他任何行業或領域，這是一個難以確切回答的問題。幸運的是，有一個解答此問題的方法，可以在各種各樣的局面下使用。把它想像為王牌飛行員訓練方法。
在王牌飛行員訓練項目實施的早期，人們一直都在思考，是什麼使最優秀的飛行員如此優秀。他們只是制訂了一個訓練計劃，模擬飛行員在實戰中遇到的情形，使得他們能夠一再地練習自己的技能，並且有許多人可以為他們提供反饋，且無須付出戰機被敵方擊落的代價。對於眾多不同的領域，這都是訓練計劃成功的絕好秘訣。
攻射科醫生訓練的困境
想一想解釋乳腺癌X射線檢測結果的工作。當某位女性拿到了她每年都要做的乳房X射線照片時，照片也會被送到放射科醫生手中，他必須仔細觀察，確定那位女性的乳房中是否存在任何異常區域，如果有的話，需要做進一步檢驗。多數情況下，手拿X射線照片的女性會一同觀看那些照片，因為她們沒有發現任何表明自己患上乳腺癌的徵兆，因此，察看X射線的照片只是放射科醫生要走的一個流程罷了。有一項研究發現，和越戰早期美國海軍的飛行員一樣，有些放射科醫生能比其他人更好地履行這一職責。例如，一些測試已表明，有的放射科醫生比其他醫生在區分良性腫瘤與惡性癌變方面準確得多。
在這種局面上，放射科醫生面臨的主要問題是難以獲得關於他們診斷結果的有效反饋，這限制了他們隨著時間推移提高自己技能的幅度。部分的挑戰在於，在每1000張乳房X射線的照片中，只有4~8例癌症病例有望被放射科醫生發現。即使放射科醫生察覺了可能是癌症的病變，其結果被送回到患者的私人醫生那裡，放射科醫生也很少被告知患者的活體組織切片檢查結果。而更加常見的是，放射科醫生根本不知道患者在拍攝了乳房X射線照片之後的一年左右時間裡，是否真的患了乳腺癌。如果患者真的不幸罹患癌症，放射科醫生便有機會重新察看乳房X射線照片，看一看他自己是不是在上一次察看時忽略了癌症的早期信號。
放射科醫生這種以反饋為導向的訓練，很難使他們判斷乳腺癌的技能得到提高，而他們也不一定能通過積累更多的經驗來使自己變得更優秀。2014年，有人進行了一項研究，研究對象是50萬張乳房X射線照片和124名美國放射科醫生。別人無法一眼就辨別出這些醫生的任何背景因素，比如有多少年的從業經驗，每年診斷乳房X射線照片的數量等，但這些因素都與他們診斷乳腺癌的準確性密切相關。研究的發起者推測，124名放射科醫生診斷乳腺癌的準確性之間的差別，可能是由於醫生們在獨立從業之前接受的最初培訓的差別所致。
這些放射科醫生讀完了醫學院，經歷了實習期，還參加了為期4年的專業培訓，在培訓過程中，他們通過與經驗豐富的放射科醫生一起工作來學習技能，後者教他們從患者的乳房X射線照片看些什麼，並使他們能夠讀懂患者的這些照片。然後，資深放射科醫生再度檢查受訓醫生的解讀記錄，告訴他們，他們對異常區域的診斷和辨別是不是與資深放射科醫生自己的意見相一致。當然，我們不可能馬上就知道資深放射科醫生的判斷是對還是錯，而且，即使是這些資深醫生，也可能在每1000張照片中漏過1例乳腺癌的診斷，而且這些醫生也經常要求進行不必要的活體組織切片檢查。
創建有反饋的訓練工具
我在2003年度美國醫學院協會舉辦的年度大會上發表了主旨演講，這份演講稿後來還在報刊上發表了。在發表的主旨演講稿中，我提議，為了訓練放射科醫生更有效地解釋乳房X射線照片，可以對他們採用類似於王牌飛行員的訓練方法。我發現，主要的問題是，放射科醫生沒有機會一而再再而三地練習他們的解讀，也沒有機會每次都獲得準確的反饋。因此我建議：首先收集多年來從病人手中獲取的大量數字化的乳房X射線照片，建立一個這樣的圖片庫，同時瞭解那些病人的病歷等足夠多的信息，以便知曉最終的結果。
比如，是否照片顯示中的病人的乳腺真的存在癌變？如果是這樣的話，隨著時間的推移，癌症將會怎樣發展？以這種方法，我們收集了大量的測試問題，這些問題的答案是已知的：癌症存不存在？有些照片可能是那些從沒患過癌症的婦女的；而另一些照片可能是那些已被醫生確診為癌症病人的女性的；甚至還有些照片，儘管表明該病人已經罹患癌症，醫生最初卻沒能診斷出來，只在後來對照片再進行回顧分析後，才發現了癌變的信號。
理想的情況是根據照片的訓練價值來選擇照片。例如，如果找來許多明顯健康的乳房的X射線照片，或者是存在著明顯腫塊的乳房的X射線照片，那麼，這些照片的價值就很小；最好的照片，是那些可能對放射科醫生存在挑戰的照片，它們顯示了癌變的或者良性的異常腫塊。
一旦建立了那樣的圖片庫，我們就很容易將其轉變成一個訓練工具。人們可以編寫一個簡單的電腦程序，使得放射科醫生能仔細檢查那些照片，做出診斷並獲得反饋。該程序可以顯示另一些具有相似特點的照片來回應錯誤的答案，以便醫生可以更多地訓練他存在差距的那個方面。這與音樂導師注意到某個學生難以學會某種特定類型的指法，並佈置一系列的練習以專門改進那種指法，在理論上並沒什麼不同。簡單地講，這是一種刻意練習。
我很高興地告訴大家，澳大利亞建立了一個數字圖片庫，與我剛剛提議的圖片庫十分相似；它使得放射科醫生能夠用一系列的乳房X射線照片來測試他們自己，而這些照片可以從圖片庫中檢索獲得。2015年開展的一項研究指出，放射科醫生在一系列測試中的表現，預示著他能多麼準確地在專業實踐中解釋乳房X射線照片。下一步將展示，用這樣的圖片庫訓練所取得的進步，到底怎樣提高了臨床診斷中的準確性。
為了更加準確地判斷兒童扭傷的腳踝的傷情，一個與上述圖片庫相似的圖片庫被獨立組建起來。在2011年的一項研究的報告中，紐約市摩根士丹利兒童醫院的一些醫生集中了兒童可能受到的腳踝傷害的234個病例。每個病例包含一系列的X射線照片，以及對兒童的病歷和症狀等信息的簡要概括。醫生們運用這一圖片庫來訓練放射醫學住院醫生。他們給住院醫生提供病例的詳情，並要求其做出診斷，特別是將病例歸類為正常或異常；如果是異常病例，還需要指出異常之處。住院醫生一做出診斷，其他有經驗的放射科醫生馬上提供反饋，解釋住院醫生的診斷是對還是錯，以及他們漏看了什麼。
開展這項研究的醫生發現，這種訓練和反饋幫助住院醫生大幅提高了他們的診斷能力。起初，住院醫生依賴他們自己過去的知識，而他們的診斷有時對有時錯，在經歷了10多次的試驗之後，定期反饋的效果開始顯現，而住院醫生診斷的準確性開始穩定提高。在他們瞭解了所有這234個病例之後，診斷的準確性繼續提高，如果有數百個這樣的病例，他們經過逐一的研究，診斷還會更加準確。
簡單地講，這種用即時反饋（要麼是由導師提出的，要麼是由精心設計的電腦程序來提供的）來強化的練習，可以成為提高績效的強大方法，強大到令人難以置信。此外，我認為，如果我們可以努力確定哪類問題可能使新來的放射科醫生在診斷時出現錯誤，並且設計一些練習更多地重點關注那些問題，那麼放射學培訓會更有效一些，這基本上是更多地理解心理表徵在做出準確診斷方面所發揮的作用，並且應用那些理解來設計練習。
改進外科醫生的心理表徵
有些研究人員使用了我在研究史蒂夫·法隆時用過的「有聲思維協議」，以便理解放射科醫生傑出表現背後潛藏的心理過程。結果似乎很明顯，最傑出的放射科醫生實際上已經創建了更加準確的心理表徵。我們甚至很好地瞭解了給醫術不太精良的放射科醫生帶來麻煩的那些疑難雜症的病例。不幸的是，到目前為止，我們依然不太清楚那些傑出的放射科醫生與不太出色的放射科醫生在判斷時到底有著怎樣的差別，因此，也無法精準地設計一些練習項目來彌補醫術不太精良的醫生的不足。
不過，我們可以發現，到底這類練習可以怎樣在腹腔鏡手術中發揮作用。對於這一點，研究人員進行了大量的研究，將醫生們對醫術精良的醫生在工作中使用的各類心理表徵的理解集中了起來。
在一項研究中，勞倫斯·韋（Lawrence Way）率領一組來自加州大學舊金山分校的外科醫生，打算瞭解在摘除膽囊的腹腔鏡手術中，究竟是什麼導致病人的膽管出現了特定類型的損傷。幾乎在所有的病例中，這些損傷都是由於醫生所謂的「視覺錯覺」造成的，也就是說，外科醫生在手術時把身體的部位弄錯了。這使得原本要去摘除膽囊管的外科醫生，到最後卻切除了病人的膽總管。外科醫生太相信這種錯覺了，以至於當他們發現了異常時常常也會繼續手術下去，不會停下來懷疑自己是不是弄錯了手術部位。
另一些研究人員研究了使腹腔鏡手術成功的各種因素，結果發現，傑出的外科醫生想出了一些辦法來更加清楚地觀察身體的部位，比如把某些組織撥向一邊，使自己可以更好地借助用來指導手術的攝像頭更清晰地觀察病人的手術部位。正是這類信息，使人們可以通過刻意練習來提升績效。我們知道了最傑出的腹腔鏡外科醫生在哪些方面做得好，也知道了普通醫生最常犯的錯誤後，應當在手術室外設計一些用來培訓的練習，以改進外科醫生的心理表徵。
一種練習方法是使用實際手術的視頻，先播放一段，播放到某個決策點時停下來，然後問，「你接下來會怎麼做？」或者「你在這裡看到了什麼？」外科醫生的回答，要麼是在屏幕上畫一條線，以回答說要切掉哪個部位，或者畫出膽總管的形狀，或者建議撥開一些組織，以便更好地觀察。外科醫生可以得到關於他們答案正確與否的即時反饋，糾正他們錯誤的想法，並轉向下一個也許更難的病例。運用這樣一種方法，醫生們可以進行數十輪或者數百輪的訓練，聚焦於手術中那些可能導致問題的各個方面，直到他們創建了有效的心理表徵為止。
一般來講，這種類似於王牌飛行員訓練的方法，可以在廣泛的領域和行業中運用。在那些領域和行業之中，反覆多次的「離線」練習使人們受益匪淺，也就是說，這種練習並不是在真正的工作中進行練習，即使犯了錯，也不會產生嚴重的後果。這便是運用仿真器來訓練飛行員、外科醫生和其他許多高風險專業背後的原理。實際上，使用乳房X射線照片的圖片庫來訓練放射科醫生，就是這種類型的仿真。但是，還有許多其他的領域和行業可以運用這一概念。例如，人們可以想像，構建一個案例研究庫，以幫助稅務會計磨礪他們在一些專業中的技能，或者幫助情報分析師提高他們解釋外國正在發生的一些事件的能力。
即使在已經使用仿真器或以其他方法提高技能水平的行業或領域之中，也可以通過直接納入刻意練習中的經驗，大幅度提高其效能。如我提到的那樣，儘管仿真器已經在手術的許多方面得到了應用，但如果它們的設計考慮了特定專業中最傑出的外科醫生運用的心理表徵的話，那也許還能更高效地增強練習效果。
此外，還可以確定哪些錯誤最常見、最危險，並通過創建一些聚焦於可能會出現這類錯誤局面的仿真器，來提高仿真器的練習效果。例如，在手術期間，外科醫生常常會突然想起事先沒有想到的事情，暫時中斷手術，而如果那件事情發生時，恰逢在對病人進行輸血前的血型檢驗，那麼，至關重要的是在完成使手術中斷的事情後繼續檢驗血型。為了幫助外科醫生和醫療團隊中的其他成員獲取經驗，以應對那些臨時想起的事情，仿真器管理者可以在各種場合的關鍵點處啟動那樣的插入程序。這類仿真器練習的可能性無窮無盡。