《紐約時報》時不時發表由醫生兼作家麗莎·桑德斯（Lisa Sanders）撰寫的專欄文章，題為「像醫生那樣思考」（Think Like aDoctor）。每篇專欄文章都提出了一個醫學謎題，也是一個最初讓遇到該謎題的醫生感到難解的真實案例。然後，假設讀者擁有需要的其他所有工具，比如相關的醫學知識，並且具備根據綜合征來推理病情以進行診斷的能力，要求讀者給出答案。報紙上的版本往往給讀者提供足夠的信息，以便自己來解答這樣的謎題。桑德斯會在下一期的專欄文章中給出正確的答案，解釋最初遇到該謎題的醫生是怎樣找到解答之道的，並宣佈有多少人答對了。這些專欄文章總是吸引數百名讀者的積極響應，但往往只有少數幾人能夠答對。
我最感興趣的並不是專欄文章中揭露的醫學謎題或者它們的答案，而是從專欄文章中得出的、對診斷思考過程的洞察。醫生進行診斷時，尤其是對複雜病例的診斷，總是面對大量關於病人病情的事實，而且必須吸收那些信息，然後將其與相關的醫學知識結合起來，以得出結論。醫生至少必須做三件事情：理解關於病人的事實，回憶相關的醫學知識，運用這些事實和醫學知識來辨別可能的診斷方法，並從中選擇正確的方法。對於所有這些活動，如果醫生掌握了更加複雜的心理表徵，也就使這一過程變得更快更有效，有時候甚至使不可能變得可能。
醫學謎題：耳朵痛和瞳孔小
為了觀察這一過程如何運行，我會借用桑德斯在專欄中提到的一個醫學謎題，這個謎題共有200多人給出了他們的答案，但只有少數幾位讀者正確解答出來了。一位39歲的男警官來看醫生，說他耳朵痛得厲害，感覺耳朵裡有一把刀子在割似的，並說他的右眼瞳孔比左眼瞳孔小一些。他以前耳朵曾經痛過一次，到一個急診中心就過診，在那裡，醫生將其診斷為感染，開出了抗生素的處方。之後，在幾天的時間裡，耳朵好了一些，他覺得沒有關係了，但兩個月之後，耳痛再度復發，而且這一次，抗生素也不管用了。
醫生認為，這可能是一種鼻竇感染，但由於是瞳孔的問題，他建議病人去看眼科醫生。眼科醫生無法進行診斷，於是將病人轉到專科醫生那裡。專科醫生是一位神經-眼科醫生，他立刻意識到，瞳孔小是一種特殊綜合征的症狀，卻不清楚是什麼原因可能導致其他方面健康的男性患上這種症狀，而且也不知道它與劇烈的耳痛有沒有關係。因此，他提出了一系列問題：你全身的其他地方有沒有感到虛弱無力？有沒有麻木或發麻的感覺？你最近有沒有舉過重物？
當病人回答說，他最近連續幾個月一直在舉重物時，醫生又提了另一個問題：在舉起重物之後，他的頭部或頸部有沒有感到劇烈的疼痛？病人回答說是，在幾個星期之前，他在一次舉起重物後，曾患過劇烈的頭痛。醫生終於能判斷是哪裡出了問題。
在解答這一謎題時，表面看起來，基本的步驟是辨別導致一隻瞳孔比另一隻瞳孔小的原因，但這實際上非常簡明直接：要求醫生在某種程度上瞭解那一症狀，而且能夠回憶起綜合征。它被稱為「霍納氏綜合征」，是由於眼睛背後的神經受損所致。這種損傷傷害了眼睛放大的能力，通常限制了那隻眼睛的眼瞼的運動，事實上，專科醫生在仔細觀察時，發現那隻眼睛的眼瞼並沒有完全打開。
專科醫生如何解謎
有些讀者準確地判斷出霍納氏綜合征，但不知道該綜合征怎樣與耳痛聯繫起來。在這種特殊的挑戰之中，需要將大量的線索綜合起來考慮，專科醫生的心理表徵的作用開始顯現出來。用一系列複雜的症狀來診斷的醫生，必須能領會事先並不知道的大量信息，而且那些信息有的可能是最為相關的，有的則可能與病情毫不相干。因為短時記憶的局限，人們無法吸收所有那些散亂的信息，因此，必須對照相關的醫學知識背景來理解。
但什麼是相關的呢？在做出診斷前，醫生很難知道各種各樣的臨床信息可能意味著什麼，以及它們可能與哪些類型的醫療狀況有關。那些對診斷醫學的心理表徵依然處在初級階段的醫學院學生，往往將症狀與他們熟悉的某些特定的醫療狀況相關聯，並馬上得出診斷結論。他們沒能提出多種選擇。甚至許多經驗不太豐富的醫生，也和他們一樣。因此，當例子中的這位警官到急診中心去就診，告訴醫生他的耳朵痛時，醫生認為是某種類型的感染所致。儘管這在許多案例中可能是正確的答案，但這次，醫生並沒有考慮該病人的某只瞳孔發生了變化，而這個事實看起來似乎與耳痛無關。
和醫學院的學生不同，專業診斷醫生創建了複雜的心理表徵，使得他們能夠馬上考慮大量不同的事實，即使那些事實第一眼看上去似乎並沒有密切關聯。精心創建的心理表徵的一個主要優勢是：你可以立即吸收和考慮更多的信息。科學家對專業診斷醫生的研究發現，這些醫生往往不會把病人的症狀與其他相關數據視為相互孤立的信息，而是作為更大整體中的一部分來看待，可以說，他們觀察病人的方式，和國際象棋大師觀察棋局一樣，後者從來不把棋子看成相互沒有聯繫的孤立個體，而是看成整盤棋中的一部分。
國際象棋大師的心理表徵使他們能夠迅速想出大量可能的招法，然後把注意力集中在尋找最佳招法之上，同樣，經驗豐富的診斷醫生也會提出各種可能的診斷，然後分析各種各樣的替代選擇，以便從中選擇最有可能的那一種。當然，醫生可能最終確定，所有的選擇都與眼前的病人不相符，但這種推理的過程可能將他引向其他的可能性。這種能夠提出大量可能的診斷，並通過它們來仔細推理的能力，正是專業診斷醫生和其他醫生之間的差別。
《紐約時報》上描述的醫學謎題的解答，恰好也需要採用這樣的方法：首先，圍繞為什麼病人既有霍納氏綜合征，又感到耳朵裡面好像有小刀在割而提出各種可能的解釋；然後，分析每一種可能性，以便找到正確答案。中風可能是其中的一種可能性，但病人以往的病史並沒有表明他可能患上了中風。帶狀皰疹也可能讓病人產生兩種症狀，但病人並沒有帶狀皰疹通常有的症狀，比如起水泡或者皮疹等。第三種可能性是頸總動脈壁撕裂，它可能是隨著霍納氏綜合征中受感染的神經所引發的，而且恰好經過耳朵附近。頸總動脈輕微的撕裂可能使血液從動脈的內壁滲出，導致其外壁膨脹，從而壓迫通向臉部的神經，也會壓迫通向耳朵的神經（這種情況很罕見）。記住了這一點，專業醫生於是詢問病人是否舉過重物並患過頭痛。眾所周知，舉重物有時候可能導致頸總動脈撕裂，而那種撕裂傷通常會與頭痛或頸痛的症狀相關。當病人肯定自己最近舉過重物時，專業醫生確定頸總動脈的撕裂是最可能的診斷。最後，醫生對病人進行了磁共振成像掃瞄以驗證診斷，隨後對病人採取稀釋血液的治療法，防止血塊的形成，同時，醫生還告訴病人，在幾個月之內要避免任何的用力，那樣會阻礙血管的恢復。
成功診斷的關鍵並不只是擁有必要的醫學知識，而是能夠將這種知識組織起來，以便提出可能的診斷結果，並聚焦於最有可能的診斷結果。在對傑出人物的研究之中，出色地組織信息是反覆出現的主題。
即使對於像保險銷售之類的平常事情，也是這個道理。最近的一項研究，觀察了150位保險代理人對各種保險產品的瞭解（如人壽保險、家庭保險、汽車保險和商業保險等）。極為成功的代理人（根據他們的銷量來確定）自然比那些不太成功的代理人更瞭解各種各樣的保險產品。但更重要的是，研究人員發現，與不太成功的代理人相比，極其成功的代理人有著更為複雜和綜合的「知識結構」，我們稱之為心理表徵。特別是，更優秀的代理人事先想好了更多的「如果……那麼……」的句式：「如果這些事情對客戶來說是真的，那麼就這麼說或者那麼做。」由於最優秀的保險代理人都更好地組織了他們對保險產品的瞭解，因此，在任何特定的場合下，他們能更為迅速和準確地想出該怎麼推銷保險產品，這也使得他們成為更加高效的代理人。