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健康、發病率和位置變化

馬克思主要在進行階級分析時使用了「客觀的幻象」這一概念,用於考察他所說的「錯誤的意識」(false consciousness)。與此不同的一個例子是對於疾病的自我感受,這對分析發展中的經濟體的衛生狀況是非常重要的。例如,在印度各邦中,喀拉拉邦的人均壽命最長(長於中國並接近歐洲),而且專業醫療評估也證實了喀拉拉邦成功地改善了衛生狀況。但是相關調查顯示,喀拉拉邦也有著最高的自我感知的患病率(包括平均數和各個特定年齡段的比率)。而另一種情況就是,像比哈爾邦和北方邦這樣人均壽命短且各個年齡段的死亡率都非常高(並且衛生狀況幾乎沒有任何改善)的邦,其自我感知的患病率卻出奇地低。如果醫學證據和死亡率是可接受的證明(沒有特殊的原因將它們排除),那麼自我感知的相對患病率就是錯誤的,或者至少是存在很大問題的。

然而,將自我感知的患病率僅僅作為意外誤差或個人的主觀隨意是不夠的。為什麼死亡率與自我感知的患病率會出現大規模地不一致呢?「客觀的幻象」這一概念有助於說明這個問題。喀拉拉邦人口的識字率(包括女性識字率)顯著高於印度其他地區,公共衛生服務也更普及。因此在喀拉拉邦,人們對可能患病,以及需要尋求醫治和採取預防措施的意識更強。這些想法和行為降低了喀拉拉邦實際的患病率和死亡率,也提升了對於疾病的意識。另一方面,北方邦和比哈爾邦人口的識字率和受教育程度較低,公共衛生設施嚴重不足,也較少覺察到可能患有的疾病。這使得這些地方的健康條件較差,壽命也比較短,但是也讓這裡人們的患病意識比喀拉拉邦弱。

印度社會落後地區的低患病率的幻象確實有其客觀——位置客觀——的基礎,因為那裡的人們缺少學校教育和醫療經驗。[1]這些因為褊狹導致的錯誤判斷具有位置客觀性,也應引起我們的注意,社會科學家們不能簡單地將其視為主觀臆斷或變化無常,但是也不能把這些自我感知看作對健康和疾病的超越自身位置的準確認識。

這種客觀幻象的可能性和頻率,對國家和國際組織呈列可作比較的醫療和健康統計數據的方法,有著重大的意義。需要對有關疾病的自我報告和尋求醫療關注的比較數據進行批判性的檢查,注意其中由位置帶來的視角問題。[2]

[1]這些經驗研究大都是根據印度的數據以及對於這些數據的解釋,見我與讓·德雷茲合著的India:Economic Development and social Opportunity(Delhi and Oxford:Oxford University Press,2002)中的討論以及所引用的文獻。然而來自發展中世界其他地區的經驗數據也基本符合這種情況,見我的《以自由看待發展》(1999)第4章。通過比較美國與印度(包括喀拉拉邦)的自我評估患病率,可以進一步支持這種解釋。在對同種疾病進行的比較中,儘管對於絕大多數疾病而言,喀拉拉邦的自我評估患病率都比印度其他地方高出許多,但美國在同種疾病上的自我評估患病率更高。關於這一點,見Lincoln Chen and Christopher Murray,「Understanding Morbidity Change」,Population and Development Review,18(September1992)。

[2]對於這個重要的現實問題,我不再作更多的討論,但可見我撰寫的《以自由看待發展》(1999)第4章。