15.2 變態心理學中的隱私、保密和特權

安妮患有強迫症。她的很多想法都干擾到了正常的生活，尤其是她害怕使用尖銳的刀具。她怕自己失去控制刺傷兒子以至於給對方帶來嚴重的傷害，或者甚至直接拿刀殺了兒子。安妮是個很好的母親，很愛自己的孩子，她害怕自己的這些想法更不願意去實施它們。然而，她是如此害怕失控以至於將屋子裡所有的刀具都收拾起來（包括黃油刀）。她也把剪刀放了起來。她願意接受心理治療，但她仍很擔憂，如果心理咨詢師認為她是瘋子呢？

正如我們在本書中提到的，精神障礙患者伴有明顯的情緒痛苦。這些痛苦部分地與患者害怕自己「瘋了」或別人會認為他們「瘋了」有關。為了使患者感覺到舒適，精神衛生專業人員都認同在治療過程中討論的問題將不會透露給他人。術語隱私、保密和特權都描述了提供保護患者信息免受非自願暴露的環境。但是，某些情況下治療師必須違反這些保護，我們將在後面「告知義務」部分討論這些例外。

在美國，隱私的概念有著悠久的歷史，是許多法律的基礎。隱私權限制了對別人身體、頭腦的窺探，包括一個人的思想、信仰和幻想（Smith-Bell＆Winslade，1994）。

安妮沒有將這些侵入性的想法告訴任何人，在這個時候，她的想法是有隱私性的。

隱私權是個人權利，只有當事人可以放棄。當一個人願意表露他的思想、行為或者對他人的情感時，隱私就沒有了。在治療裡，與治療師共享的私人信息被認為是保密的。保密（confidentiality）是雙方（在這種情況下，是治療師和患者）同意治療過程中所涉私人信息不與他人討論。

儘管這讓她感覺很不舒服，但安妮還是將這些想法告訴了自己的治療師鍾斯醫生，因為她與治療師已經建立了醫患關係。她的這些想法的內容現在被認為是需要保密的，醫生是不可以將其公開的。

醫生必須同意保密患者透露的信息。即使是患者想要討論這些信息，醫生仍要遵守保密。

第三個概念是特權（privilege），是防止治療師在司法程序中洩露保密信息的一個法律術語。你可能聽說過特權溝通（privileged communication）這個術語，經常被用來描述律師和客戶之間的對話。有時，醫生和心理學家也持有此特權，這意味著他們在司法程序上拒絕公開保密信息是受到合法保護的。如果談話內容被授予特權，法庭（或任何其他司法環境）不能強制心理學家透露該信息。特權溝通並不是治療師和患者的自動權力。保密權被認為是一種倫理承諾，特權則是建立在各州法律之上的。對於心理健康醫生，這種特權適用於那些需在特定狀態下進行治療的治療師。

鍾斯醫生是持照上崗的心理治療師，因此，即使安妮被法院傳訊，鍾斯醫生也不需要證明安妮的心智與治療情況，因為這是特權信息。

保密雖然通常被認為是絕對的，但也有一些情況不應用保密。心理學家可在治療開始的時候和患者討論這個話題。例如，正在培訓的臨床心理學研究生必須受到一位資深心理學家的監督。在督導期間，實習者分享患者信息給督導以保證其對患者的治療是合適的。這種情況下，督導作為治療師對這些信息同樣需遵守保密準則。

其他保密例外的情況包括：患者利用他們的心理健康作為訴訟或刑事辯護的策略（如精神錯亂的請求或治療失當的訴訟）。在這些情況下，由於不知道當時的情況案件就不能裁定，所以無論保密權還是特權都不適用。保密僅限於當保險公司要支付心理健康治療費用時提供關於診斷和治療方面的信息（會面次數、會面頻率）。

心理學家受特權保護。即便被法庭請來作證，他們不能被迫洩露來訪者在治療期間對他們說的話。

當由於個體存在對自己（比如自殺）或他人（對他人傷害的深思熟慮表達）的危險而必須被強制治療時，在民事委託過程中公開保密信息是有必要的。

安妮否認存在任何傷害自己的想法，她強烈否認自己想傷害兒子。事實上她也採取措施確保這種事情不會發生（從房間拿走刀具和剪刀）。

因此，她不需要強制治療，心理學家也沒必要違反保密原則。最後，當成年人承認他們在身體上虐待或者性侵犯兒童或長者時，在這種情況下就要打破保密原則，治療師必須到相應的國家機關報告。

當患者是兒童或青少年時，就涉及其他保密例外的情況。同樣治療師在治療開始時與未成年人的父母或監護人討論這些問題，使他們做出是否參與治療的知情決策。對於未成年人，各州法律規定所有心理健康醫生包括心理學家要向相應國家機關報告關於他們受到的身體虐待、性侵犯或情感虐待，這也是保密例外。州法律規定父母有對他們孩子的一些其他行為（如物質濫用）的知情權。每個州都有自己的準則，並在某些情況下，在同一州的不同診所可能有不同的指導方針（Gustafson＆McNamara，1987）。保密例外情況也包括兒童或青少年正積極考慮自殺或者他殺，這種情況也適用於成年人。這時心理學家可以違反保密權以保護患者和他人人身安全。在某些情況下，打破保密是醫療或法律所必須。不幸的是，在其他情況下它可能是粗心大意的結果。為了幫助維護患者的保密權，聯邦政府最近制定了《健康保險攜帶和責任法案》。

當治療對象是孩子時，保密問題會變得複雜。儘管有一些信息仍會被保密，但有些信息必須分享給其父母。

15.2.1　《健康保險攜帶和責任法案》

當去看醫生，尤其是如果你是一個新患者，你需要簽署各種同意書，其中包括HIPAA，它是《健康保險攜帶和責任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA）的縮寫。雖然HIPAA的最初目的是保護那些因換工作而失去健康保險之前就生病的美國人，HIPAA還提供了一個醫療保健索賠表遞交的統一標準，從而使醫療保健系統流程化。立法者在其中包含了對患者健康信息的保密措施。HIPAA是一個複雜的法律和法規體系，但它的兩個組成部分——安全和隱私受到心理治療的影響，因為心理治療涉及受保護的健康信息。

HIPAA的安全條例試圖從安全行政的、物理的和技術的辦公程序保證患者的保密權。心理學家和醫生確保這些保密信息只對那些享有權利的人開放。安全條例還需要保護來自傳真機、電話留言簿甚至簽到表上的信息不給未經授權的人看，未經授權的人通常指不在辦公室工作的人。

受保護的健康信息（Protected Health Information,PHI）是關於個人的健康或醫療保健信息，是記在醫療記錄上的或轉達給另一個人的信息。HIPAA隱私條例要求心理學家在使用任何PHI進行治療、付款或保健業務前必須徵得患者同意。換句話說，當你簽署了HIPAA同意書，即意味著同意你的醫生將你的健康信息分享給：１其他可能參與你治療的專業人士；２負責你保險或支付你醫療服務的公司；３負責安排醫療服務和醫療設施的審計或法律審查的公司。它還包括一些其他與商業相關的功能，但這些和心理學不是很有關係。HIPAA的同意書不包括與僱主或學校分享記錄的權限。同樣，心理學家的患者筆記（稱為心理治療記錄或過程記錄）不被視為一般HIPAA同意書所涉信息的一部分。

因此，儘管許多人認為在治療中說的一切都是保密的，並事實並不總是如此。當患者對他人表現出傷害的威脅或者願望時，治療關係的保密原則就不得不讓位於向可能有危險的第三方的告知義務。