15.1.3 刑事委託

民事委託是針對那些對自己或他人構成危險的行為，而刑事委託（criminal commitment）是針對構成犯罪的精神障礙患者的行為。在法庭內，那些觸犯刑法的人由於患有心理疾病可能被判定無罪，或者被判有罪卻因為其是心理疾病患者不能受審。法庭判例往往涉及高知名度的媒體事件，如安德烈·耶茨和特德·卡欽斯基案件。不過，為心理疾病辯護的使用和目的人們存在許多誤解。

1.心理疾病與精神錯亂

約翰·欣克利在1981年的3月30日試圖暗殺裡根總統，欣克利迷上了女演員茱迪·福斯特並對其進行了幾次盯梢，他使用大量方法企圖贏得該演員的注意，包括試圖暗殺總統。欣克利宣稱自己多次看過電影《出租車司機》，在該影片裡一個精神錯亂的男性策劃暗殺總統候選人。欣克利開槍射擊差點傷到裡根總統及其秘書。陪審團發現欣克利由於精神錯亂的原因對做出此事絲毫不感到內疚。在過去的25年裡，欣克利因患有心理疾病而在華盛頓的伊麗莎白醫院就診。

對於被發現犯了罪的人，國家必須證明被告人有非法行為和犯罪動機（Borum＆Fulero，1999）。因精神錯亂而無罪（not guilty be reason of insanity,NGRI）是指犯罪者由於其精神障礙而無法理解其行為的嚴重性和非法性而被判無罪的法律判斷。因此，他們被認為不存在犯罪動機。比如說，安德烈·耶茨，最初被判謀殺她的5個孩子，但在第二次審判中，她被發現精神錯亂因而宣佈無罪。陪審團發現因為她的心理疾病她無法理解她的行動。不是每個州都允許精神錯亂辯護無罪。從歷史上看，精神障礙的犯罪者是否應承擔責任，早已成為醫療專業人員的分歧。

查爾斯·古提奧在1881年開槍射擊總統詹姆斯·加菲爾德。加菲爾德直到80天以後才死於感染而非槍擊。古提奧表現出妄想症狀，儘管有一些醫療專業人士的抗議他還是被判有罪並執行死刑。對他的解剖學檢查顯示他患有慢性腦炎，其他症狀與神經性梅毒診斷一致，這是一種神經精神障礙（Paulson，2006）。

明白精神錯亂是一個法律術語而不是一種精神障礙是很重要的。由於法律訴訟，需要決定一個人是不是精神錯亂的。各州對如何做出該決定是不一樣的。但在大多數情況下，它是基於一兩個精神錯亂的條例（Borum＆Fulero，1999）。首先是麥克·納頓條例（M』Naghten Rule），建立於1843年的英格蘭。

丹尼爾·麥克·納頓，可能由於偏執型精神分裂症的原因，一直認為英國保守黨騷擾他，他計劃殺掉英國首相，但卻殺了他的秘書。

他犯了罪，但法院裁定他不為自己的行為負責任——如果１他不知道他在做什麼，或２他不知道他的行為是錯誤的。

起初建立的麥克·納頓條例已經有一些變化。1929年，哥倫比亞特區增加了「不可抗拒的衝動」測試，允許考慮被告是否處於「有病的精神狀態」，該狀態不允許其抵抗不可抗拒的衝動，承認關於意志（自由選擇或控制行為的能力）的看法。在1954年標準又一次改變，美國聯邦上訴法院的一個法官制訂了達赫姆條例，它認為如果被告人的非法行為是其心理疾病的結果，其非法行為不負刑事責任（Lehman＆Phelps，2004）。因為這個條例，法院判決決定於專家證人的證詞，如果專家證人說，此人有心理疾病，法院沒有別的選擇只好裁定被告人不負刑事責任。因此，達赫姆規則被拋棄了，取而代之的是由美國法學會（ALI）《模範刑法典》的定義（American Law Institute，1962）。它認為如果一個人的精神障礙致使其無法鑒別自己的不法行為，或者此人不能使其行為符合法律要求（即無法控制他/她的行為），此人將不負刑事責任。最後，1984年《精神錯亂辯護改革法》認為由於心理疾病，被告沒有鑒別行為本質或行為的不法性的能力。相比於僅僅建立在認知的標準上（人是否理解他或她的行動並知道它們錯了嗎？）的麥克·納頓測試，新的標準考慮到了人的認知或意志（Borum＆Fulero，1999）。

約翰·欣克利曾嘗試刺殺裡根總統，因精神錯亂被判無罪。他現在仍在機構化精神病醫院接受治療。

非法行為和犯罪是不同的。要定罪為犯罪，一個人必須具備犯意（mens rea），這是拉丁語犯罪心理或犯罪意圖的意思。被視為犯罪，犯罪者必須從事非法行為並有犯罪意圖。在許多情況下，有精神障礙的人缺乏他們被指控的犯罪動機。

克拉克多年來一直行為古怪，認為美國亞利桑那州的Flagstaff這個地方密集居住著充滿敵意的外星人，他睡覺時被漁線做成的防賊盜鈴和風琴所包圍以提醒自己保持警覺。他認為警察也是外星人，當驅車經過社區停下來時，他射殺了一名當地的警官（Appelbaum，2006）。

克拉克的律師辯稱，他沒有犯罪動機（犯罪意圖），他的幻覺使他沒有意識到受害者是一名警察，而是敵對的外星人。不幸的是，亞利桑那州不允許陪審團考慮犯罪意圖時把心理疾病考慮進來。由於不能因為精神障礙而免除刑責，克拉克被定罪並判處25年徒刑。

克拉克無法使用精神錯亂為其辯護，是比大多數人認為的還要更常見的情況。實際上有許多關於NGRI辯護請求的錯誤理解（Borurn＆Fulero，1999）。最常見的誤解之一就是過度使用NGRI。事實上，只有不到1%的重罪案件使用過NGRI，使用時的成功率僅有15%～25%。這意味著很少有人能成功地使用精神錯亂來進行辯護（見「真實病例：肯尼斯·比安奇、帕蒂·赫斯特和馬丁·奧恩博士」）。

另一種常見的誤解是那些作為NGRI無罪釋放的人重獲了自由。事實上，大多數作為NGRI無罪釋放的人會長時間住院，有時甚至比其若被判有罪時所判刑期更長，如約翰·欣克利案。NGRI辯護不僅限於謀殺案件，儘管輿論不這樣認為，但相比那些已經被定罪的重犯，因NGRI辯護無罪釋放的人重新被捕的情況並不多（Pasewark et al.，1982；Steadman＆Braff，1983）。

重要的是要記住NGRI是積極抗辯。如果成功了，犯罪的人不是受刑事指控，而是進入有關人身限制的民事訴訟程序（Borum＆Fulero，1999）。相反，當一個人被發現是有罪但患有心理疾病（guilty but mentally ill,GBMI）或「有病非罪」，這個人被視為刑事有罪並受到刑事處罰，如被監禁在監獄中。「但患有心理疾病」承認了犯罪時精神障礙的存在，但不改變其刑事責任。雖然GBMI的支持者希望這將解除一些市民有關NGRI的憂慮，但並非如此。具體來說，GBMI沒有減少因NGRI而無罪釋放的人數（也許是因為這個數字本身就不大）。精神衛生專業人士更關心的是，GBMI不能保證被告人得到任何額外治療甚至在監獄裡得不到任何治療（Borum＆Fulero，1999）。

真實病例　肯尼斯·比安奇、帕蒂·赫斯特和馬丁·奧恩博士

在1977年10月和1978年2月，發現10名婦女經受折磨後被勒死並丟棄在洛杉磯周圍的山坡上，從而使罪犯得到了「山坡扼殺者」的名號。警方最終逮捕了表兄弟肯尼斯·比安奇和安吉洛·邦龍，他們共同犯下了此罪行。被捕後，比安奇聲稱他有多重人格（MPD，現在更名為DID，解離身份障礙，見第5章）並且精神錯亂。兩位該障礙專家檢查了比安奇，得出了他存在第二個人格史蒂夫的結論。兩位專家一致同意比安奇精神錯亂，即使有多重人格的人通常至少有三個不同的人格而比安奇沒有。

馬丁·奧恩博士是一名傑出的科學家（1927—2000），他指導了心理學許多領域的研究，包括催眠、記憶力和測謊。正因為他是記憶力和測謊基礎研究的專家，奧恩博士已制定程序以確定人們是否偽造診斷或假裝被催眠。

控方要求奧恩博士對比安奇進行額外檢查。奧恩博士首先與他討論了多重人格障礙，比安奇告訴奧恩博士關於史蒂夫的情況。奧恩博士告訴比安奇，有MPD的人大多數至少有三個人格，很少有只有兩個人格的人。然後奧恩博士催眠比安奇，比安奇突然出現了一個叫比爾的第三個人格。法庭上作證時，奧恩博士首先聲明他並不比其他醫生高明，但他指出因為催眠前暗示，比安奇偽造了第三個人格。奧恩博士還指出了比安奇偽造MPD的另一條線索。奧恩博士在對比安奇先生進行初步檢查時，要求他在催眠狀態下想像他的律師坐在房間裡——比安奇真的站了起來，在整個房間裡走來走去，與想像中的律師握手，並堅持奧恩也看到了律師。奧恩博士作證，除非催眠師告訴被催眠者，否則深度催眠狀態下的人是不會走出自己的座位，並試圖搖某人的手的，而奧恩博士並沒有讓比安奇這樣做。此外，深度催眠的人不強求別人也看到相同的景象。後來警方發現在比安奇的家裡有許多書籍，包括心理學、診斷測試、催眠和刑法等方面，這表明他可能學習了如何使自己表現得像「精神錯亂」一樣。

奧恩博士並不總是控方證人。在1976年，帕特裡夏·赫斯特[被共生解放軍（SLA）綁架的女繼承人]被控參與搶劫銀行被逮捕受審。赫斯特的律師說，她遭受的綁架和折磨導致了她的異常行為，而控方認為從赫斯特在搶劫時的表現看（她隨隨便便拿著槍），表明她在自由支配自己的意志。雖然最初她被認為是偽裝的，奧恩博士進行了無數次的試驗給她很多機會去誇大或編造故事。但是與比安奇相比，赫斯特女士從未利用任何線索。根據奧恩博士的說法是「確實，她就是沒撒謊」（Woo，2000）。總之，奧恩博士是一位科學家-實踐者，他在實驗室環境中開發了科學的方法，然後應用於臨床和法律環境，從而證明了心理學家的工作是如何為社會做貢獻的。

2.無受審能力

2002年6月5日，14歲的伊麗莎白在自己的房中被綁架，9個月後在離家不遠的地方被活著找到。這段時間她與兩個成年無家可歸者待在一起，米切爾和萬達。據說他們拐走伊麗莎白是為了讓伊麗莎白做米切爾的第二任妻子。在米切爾被捕後，一項心理能力評估顯示米切爾患有妄想性障礙。儘管他理解對他的指控，可他因存在能力受損問題而無法：１向律師揭示相關事實、事件和心理狀態，對法律策略與選項做理性選擇；２表現恰當的出庭行為；３相關檢測。出庭期間，米切爾一出現就開始唱歌，後來不得不被強制退出法庭。他的異常行為妨礙了他與律師的關係，也妨礙了他參與對其審判的過程。2005年7月26日，法庭認為他無受審能力，並委託猶他州人道服務部的執行官監管對他的治療，以幫助他恢復能力。

當被告人（如米切爾）的精神障礙致使他/她不能為自己辯護時，該被告人被認為無受審能力。在美國的司法體制下，為了使被告人得到公正的審判，被控人需對司法程序有理性真實的認識，以及能夠咨詢他的律師並配合辯護是非常必要的。對無能力的測定是受過專門訓練的心理衛生專業人士對該人能否配合辯護進行評估的結果。雖然只有很少的經驗數據，一項研究中被評估的人中有77.5%被確定為無受審能力（Stafford＆Wygant，2005）。確定為無能力的人比有能力的人更有可能得到一個精神病的診斷。精神科治療使47%最初被確定為沒有能力的人得到了恢復，使他們在以後可以有受審的能力。然而，藥物治療只是讓他們的非法行為能得到審判，而行為時他們可能沒有犯罪意圖，從而引發了嚴重的倫理問題。

法庭判定米切爾對伊麗莎白的綁架和非法監禁無能力受審。

3.拒絕藥物/治療的權利

當面對嚴重的、致殘的或晚期疾病的時候，人們通常會選擇接受治療。有時，由於治療產生的嚴重副作用或者治療不能改善他們的生活質量，患者則拒絕治療。美國的法律承認拒絕治療的權利，有能力個人的意願也受到尊重。預先醫療指示（一份預先記錄了患者願意接受哪種治療及不接受哪種治療的文件）的應用允許家庭成員或其他人按照患者的意願行事。在一些州，預先醫療指示也應用於心理疾病患者的治療。但是，這個權利也適用於那些犯了罪卻無能力受審的精神障礙者嗎？

賽爾博士被指控犯有醫療補助計劃詐騙罪，他在保險索賠中提交偽造證明。賽爾博士有20年之久的行為異常，是從他認為某黨污染了他用來鑲牙的金子這件事開始的。多年來，他承受著各種不同的精神病性症狀。他偶爾被抗精神病藥物治療但他私自停藥。他一直有幻覺和妄想，他曾告訴警察：「上帝告訴我，我殺FBI是在拯救他們的靈魂」（Appelbaum，2003）。1999年，賽爾博士被評估出無能力受審。他被安排入院治療以判定他是否能恢復能力。兩個月後，醫療人員勸他服用抗精神病類藥物被他拒絕了，醫療人員申請法庭允許對他進行非自願用藥。

我們必須瞭解那些精神病醫院的患者如果危害到工作人員或其他患者時，常被強制用藥。這並不是賽爾博士的情況，他不是醫院工作人員的潛在威脅，所以強行服藥是為了恢復他的受審能力。美國最高法院裁定，僅以恢復其受審能力為目的，只有在以下情況下可以強制用藥：１重大政府利益受到威脅（例如，一個公平的但迅速的審判）；２強迫服藥可使被告「最大可能恢復能力」和「用藥最大不可能影響審判的公平」；３沒有可用的更少侵入的手段；４所用藥物是「醫學恰當的」（Annas，2004）。那麼這一裁定對賽爾博士意味著什麼？這些問題得到解決之前他不能被強制用藥，他的法律地位尚不清楚。如果患者的行為對自己或他人不構成危害可以強迫他接受治療嗎？當心理學家參與這些訴訟的時候，他們必須平衡善行和無傷害以及對他人權利和尊嚴的尊重這些倫理準則與社會權利間的關係。

小節回顧：

·作為社會成員，心理學家必然要遵守法律和倫理規範。

·美國心理學協會的倫理規範涵蓋的核心價值觀是善行和無傷害、忠誠和責任、正直、正義、尊重人的權利與尊嚴。

·去機構化運動旨在終止精神疾病患者在其餘生住院的進程。然而，拋開去機構化的承諾，一個不幸的結果就是對那些精神障礙患者缺乏適當的生活安排。結果是，許多嚴重精神障礙者無家可歸或在監獄裡度日。

·門診委託可以作為出院的條件、作為住院的替代選擇或為防止住院而進行的強化治療。

·精神錯亂是一個法律術語而不是一種精神障礙。嚴重精神障礙的患者因為精神錯亂而被判定無罪的情況很少，而更多情況下發現他們有罪但患有心理疾病。

應用題　拒絕治療的權利被患者和精神衛生類專業人士所重視。有趣的悖論是，即使患者很明顯地缺乏理解自己行為的能力，他們消極的行為太令公眾恐慌因此公眾迫使他們恢復自己的心理能力以便為其行為服刑。在這種情況下，社會對患者為自己的行為負責的要求似乎踐踏了患者拒絕治療的權利。這樣懲罰那些心理疾病患者的罪行符合倫理嗎？