第15章 變態心理學：法律、倫理和職業問題

本章概要

∷法律、倫理和治療問題

去機構化

民事委託

刑事委託

∷變態心理學中的隱私、保密和特權

《健康保險攜帶和責任法案》

告知義務

∷許可和治療失當問題

許可

治療失當

∷職業問題

科學家-實踐者模型

處方權

∷研究與臨床試驗

研究參與者的權利

兒童和青少年考量

安慰劑對照組的倫理問題

關於研究的文化認知

本章目標

閱讀本章後，你應該可以做到以下幾點：

1.理解與心理學實踐有關的法律、倫理和職業問題。

2.討論去機構化的利弊。

3.理解刑事委託和民事委託的區別。

4.識別精神病治療中非自願委託的原因。

5.描述對被試權利發展關鍵的文件。

6.給出為何某些文化群體不願參與研究的原因。

2000年4月，一個小女孩死於「重生」療法過程中，科羅拉多州的治療師朱莉·龐德（Julie Ponder）和科尼爾·懷特金斯（Connell Watkins）被判虐待兒童罪，判刑16年。在這個「重生」治療過程中10歲的坎黛絲·紐馬克（Candace Newmaker）被一條毯子緊緊裹住，還被枕頭擠壓，試圖重建出生的過程。懷特金斯既沒有執照也沒有註冊就在她自己的家中進行了這次治療。在法庭上，陪審員從錄像帶上看到並聽到坎黛絲在她的棉布「子宮」裡求救。《丹佛落基山新聞》發表了錄像對話的節選，提供了坎黛絲最後生命的第一手資料。在70分鐘的錄像上，坎黛絲祈求治療師們放開她，讓她呼吸。坎黛絲曾一度哭著請求放了她，這時4個成年人則對這小女孩壓得更緊，他們把自己的全部重量壓在了一個70磅的4年級學生身上。以下是錄像對話節選：

坎黛絲·紐馬克：我受不了了。（尖叫）我會死的。

朱莉·龐德：你想重生還是想待在那兒死掉？

坎黛絲·紐馬克：求你們不要再壓我了……我現在就要死了。

朱莉·龐德：你想死嗎？

坎黛絲·紐馬克：不，但是快了……求求你們了。我不能呼吸了……

坎黛絲·紐馬克：你們能讓我呼吸嗎？你們的意思是要我真的死？

朱莉·龐德：啊哈。

坎黛絲·紐馬克：現在就死上天堂嗎？

朱莉·龐德：繼續，現在就死。真正的，真正的。

坎黛絲·紐馬克：放開。我不行了。放開。我應該從哪裡出來？哪裡？我怎樣才能到那裡？

科尼爾·懷特金斯：只要死去就行，這很容易……出生需要很多勇氣。

坎黛絲·紐馬克：你是說你會給我氧氣。

科尼爾·懷特金斯：你得自己爭取（坎黛絲嘔吐和排便）

科尼爾·懷特金斯：在你的大便和嘔吐物裡待著。

坎黛絲·紐馬克：救命！我不能呼吸了。我不能呼吸了。好熱。我不能呼吸了……

科尼爾·懷特金斯：把那裡弄緊。

朱莉·龐德：是的……空氣越來越少。

朱莉·龐德：她被自己吐的和拉的困住了。

科尼爾·懷特金斯：啊哈。這是她的命。她是個退出者。

坎黛絲·紐馬克：不要……（這是坎黛絲最後一句話。）

這女人的律師嘗試使陪審團相信坎黛絲是有嚴重問題的女孩，她說不能呼吸是撒謊。懷特金斯在給她的支持者的一條信息裡說「說不清這個10歲女孩怎麼就停止了呼吸」。裁決一天後，科羅拉多成為裁定重生療法非法的第一個州。這個法庭判例並未強調在科羅拉多進行心理治療實踐不需要執照的問題。

資料來源：Based on a report by Benjamin Radford,Managing Editor of the SKEPTICAL INQUIR-ER.COPYRIGHT 2001 Committee for the Scientific Investigation of Claims of the Paranormal

坎黛絲·紐馬克的悲劇為我們展示了未經訓練（或訓練不足）的治療師應用不科學的治療方式所產生的後果。為什麼這些治療師會用這麼危險的程序？他們應用這些危險的和未經測試的治療方式有很多原因。這些原因包括：缺乏臨床經驗、不能恰當評估支持性研究以及基於相關性而不是因果性結論的療效認識錯誤（Doust＆Del Mar，2004）。一些治療專家不同意單憑實證數據就確定一種療法是否有效。他們宣稱臨床經驗同樣重要（American Psychological Association Task Force on Evidence-Based Practice，2005）然而，從我們這本書使用的科學家-實踐者的觀點來說，臨床經驗是不能代替從對照良好、內外部效度均良好的實證研究獲得的數據的。

在本章我們將考察和理解異常行為及其治療有關的法律、倫理和職業問題。為什麼我們要把這些問題放在這本變態心理學書裡呢？非常簡單，在提供臨床服務或進行研究時，心理學家對患者、被試以及社會是負有義務的。對於尋求治療的人，心理學家有責任在他們的專業領域執業；使用不會對人有害的治療方法（最好要有強有力的科學依據）；不會做任何損害患者健康和安全的事情。雖然她們不是心理學家，但坎黛絲·紐馬克的治療師違背了所有這些指導方針。

附帶的倫理準則包括患者有權選擇是否參與治療，選擇治療的類型（藥物的、心理的）以及他們參與的治療將被保密。在一項研究中，參與者有權知道所有的研究要求，並有權拒絕參加。他們參與的項目必須是明確涉及他們更多的利益而不是風險，他們的權利和尊嚴必須得到尊重。

在某些情況下，在治療或研究中要保護社會公眾免於潛在的風險，這一保護比尊重個人的權利更重要。對社會的保護包括如果一個患者威脅他人人身安全和強迫犯罪的心理患者服用藥物，心理學家有告知適當第三方的責任。在這些情況下，個人的基本權利如保密權和拒絕治療的權利為了保護社會就不得不做出妥協。在下一節中，我們將考察社會法律和心理學家提供臨床服務時的倫理義務。

15.1　法律、倫理和治療問題

許多法律規範了日常活動，如駕駛汽車、結婚、購物和酒精消費。其他法律則嚴格禁止某些行為，如醉酒駕駛、闖入民宅、襲擊。還有一些法律規範各行各業的實踐，如心理學，會保護易受傷害的人免受不合格從業人員的傷害（見本章「許可」部分）。

和法律相比，倫理（ethics）是被大眾接受的價值觀，它為人們做出合理道德判斷作指導（Bersoff，2003）。與法律不同，倫理是由一個職業或者群體發展出來的，而不是政府的一個分支。在心理學上，美國心理學協會的倫理規範引導大多數心理學家的行為。倫理準則包括5個核心價值：善行和無傷害、忠誠和責任、正直、正義、尊重人的權利與尊嚴（American Psychological Association，2002；見表15-1）。

當心理學家加入一個專業組織，如美國心理學協會或者心理科學協會，他們就同意在與該協會的倫理準則相一致的情況下來行事。如果不這樣做就會被協會開除。閱讀下文，並找出史密斯違背了哪些倫理準則。

史密斯博士在進行一項心理療法的研究。他招募自己的學生參加該研究項目，並承諾給這些學生加學分。他向學生保證他們在研究中的任何信息都是保密的。看了錄像帶之後他意識到學生們的反應是「典型」反應，於是他決定將錄像帶用在下個月他做的一個專業工作坊上。

其他對專業實踐的指導來自各州的法律。每個州都有一個執照委員會設置心理學從業標準。當心理學家申請執照時，他們必須同意遵守該州的倫理規範（和許多專業團體一樣）以及法律和法規。如果他們不這樣做，各州可以撤銷心理學家的執照，導致其無法執業。執照相關法律和倫理規範都倡導積極的行為，這兩套標準心理學家都須遵守。

心理學家和社會都在努力的一個重要問題是如何給精神障礙患者提供最佳治療。縱觀歷史，受人青睞的治療方法有過許多次變化。最引人注目的變化之一是關於患者機構化需要的變化。目前，我們處在一個去機構化的階段。

15.1.1　去機構化

正如在第1章所講，從希波克拉底開始，醫生都主張把患者從社會隔離，讓他們住進一個提供給他們人性化處置的環境。這個想法支撐了19世紀的「人性化運動」，主張把精神病患者從社區搬到類似醫院或居住性設施的地方，在那裡他們可以得到適當和充分的照顧。具有諷刺意味的是，這樣的醫院和住宅最終受到了20世紀一個運動的批評，該運動認為應讓患者離開這些機構回歸社區。在那個時候，這種觀點認為這些機構可提供患者需要的照顧，在這裡患者可受到更少的束縛。

將患者約束在醫院裡是很常見的做法，因為直到20世紀60年代控制攻擊行為的有效治療都還很少，這使得機構化成為保護公眾最簡單的方法。機構化在精神分裂症和心境障礙患者中很常見，因為當時尚未發現對嚴重心理疾病的有效藥物。在美國，州立醫院從19世紀初開始接待越來越多的精神障礙患者，患者數量在1955年達到高峰。當時，醫院的精神科機構有559000個床位，機構化是心理治療的最常見的形式（Talbott，1979/2004）。然而，到20世紀中葉，這些機構設置被認為是不人道的。醫院人手嚴重不足，治療主要依靠藥物——如果有的話也很少，而且患者很少出院。可用的心理社會治療很少，大部分患者通過躺在床上或看電視度日。讓這些機構的患者出院使他們能夠在社區獲得更好的照顧被認為是更人性的選擇。

20世紀60年代末，患精神障礙的人住在有約束的醫院裡，很多人只是被關起來而沒有治療。那時候有效的心理治療和藥物治療很少。

從20世紀60年代開始，有效的治療藥物面世，可選的治療也顯著增多。隨著藥物治療的進步，人們認識到如果有適當的藥物治療和社區支持，精神障礙患者能夠在這些機構設置之外生活。所以去機構化的過程開始了，即將住院患者從醫院轉移到社區治療環境中。去機構化（deinstitutionalization）的支持者認為，社區照顧比機構化照顧更好、更便宜，尤其是當藥物治療成為治療很小一部分後。雖然藥物並非總是能有效「治療」精神病，但它們可以控制嚴重的錯亂行為，使一些人離開上鎖的病房並以積極的態度貢獻社會（見第10章約翰·納什的案例）。從住院患者數量總體減少這方面看，去機構化的運動是非常成功的。2000年，美國州立精神病醫院可用床位只有59403個（Lamb＆Weinberger，2005），在過去的30年裡減少了約90%。在2001年的另一個同樣去機構化的努力是為精神發育遲滯人士提供可供選擇的社區，因為他們的持續機構化被視為是不正義的，是一種歧視（Lakin et al.，2004）。

回首過去50年，去機構化減少了州立精神病醫院裡的非自願住院患者的人數。儘管這種想法是基於善意的，但是，早在1979年就有人擔心社區護理方法會失敗（Talbott，1979/2004）。例如，在此期間，因精神病而住院的人數下降了，但精神病患者在州和聯邦監獄、地方監獄以及其他看守機構的人數顯著增加了（Lamb＆Weinberger，2005）。這些數據顯示去機構化運動並未達到其最初目標，即讓那些精神障礙者重回社區。

去機構化運動為什麼會失敗？原因很多，但一個重要的原因是，許多患者出院後，沒有得到他們所需的門診服務和指導。許多門診服務是各州資助的，人手不足，無法提供嚴重和慢性患者所需的治療。此外，現有的工作人員所受的處理嚴重精神障礙患者的訓練常常是不夠的。例如，精神分裂症患者如果沒有保持和診所的約定並停止服藥，他們的精神病症狀會再度出現。如沒有繼續治療，他們的精神狀態會惡化，許多患者就成了自己和社會的危害，要再次被迫離開社區。

對去機構化患者缺乏適當的後續護理說明了去機構化過程的基本缺陷，它涉及的遠不止打開醫院大門讓患者離開這麼簡單。這是一個社會變化的過程，有許多繼發的積極和消極的後果（Lamb＆Bachrach，2001）。除了增加越來越多精神障礙犯罪者，另一個去機構化的負面影響是患者無家可歸，現在這是許多城市的主要社會問題。

無家可歸

去機構化的負面影響之一是許多有精神障礙的人最後住在城市的街道上。他們不整潔的外觀和活躍的精神病性症狀造成了社區居民的恐慌（Talbott，1979/2004），儘管精神障礙患者相比犯罪者更容易成為暴力的受害者（Brekke et al.，2001）。針對這一特殊群體，32.7%～73%的無家可歸者有精神障礙（Cougnard et al.，2006；Lan-gle et al.，2005；Mojtabai，2005），這一比率高於總人口的比率（15.7%：Cougnard et al.，2006）。

在一個教養院，精神障礙者可以生活在較少約束的環境裡並學習在社區生活必需的技能。

由於精神障礙的嚴重性質和一旦離開機構化環境經常停止服藥的事實（見第10章），患精神分裂症的人有無家可歸的高風險。在一個精神分裂症患者出院後回到社區的研究樣本中，出院後3個月的某個時候，7.6%的人無家可歸（Olfson et al.，1999）。如果有藥物濫用共病或持久性精神病性症狀，則無家可歸的風險更高，並且整體功能受損得更厲害。嚴重精神病患者的無家可歸並不是美國獨有的問題。在中國農村，有7.8%的精神分裂症患者在10年裡的某個時候無家可歸（Ran et al.，2006）。最有可能成為無家可歸的人住破爛的或不結實的房屋、有精神分裂症的家族史、無收入、未婚。在法國精神分裂症患者中，那些最可能無家可歸的大多是男性、單身、濫用藥物，並有更頻繁的住院史（Cougnard et al.，2006）。無論哪種文化，社會支持和可用物資的缺乏都增加了精神疾病患者無家可歸的可能性。

當精神障礙者從機構中釋放出來但又不給予適當的社會支持時，他們可能存在應對日常生活需要的困難。相當數量的人最終無家可歸。

如果我們把去機構化作為一個過程，而不是一個單一事件，似乎有精神障礙的無家可歸者並不是去機構化本身的問題，而是該進程的實現方式。成功的去機構化並不僅僅需要適當的治療計劃，除非考慮到患者的技能和獨立生存所需的資源，否則這個過程不會產生效果（Lamb＆Bachr-rach，2001）。從一組封閉精神科病房出院的患者當中，56%的人沒有在社區生活所必需的基本能力（Lamb＆Weinberger，2005）。在剛進社區的12個月內，他們至少有90天被關著或待在結構化機構（包括監獄），並且不得不來回住院至少5次。儘管有足夠的社區治療計劃，他們的生活也很混亂並有人際衝突。在全部調查對像中，只有33%的人在社區生活穩定而不需要再次入院。這些數據結果給那些為嚴重心理疾病患者群體工作的醫生提出了挑戰。有必要找到一種更好的方式來確定哪些患者需要哪些資源，以便精神障礙患者能成功地從醫院過渡到社區。當他們不能夠在社區照顧自己時或者對自己或社會造成危險時，他們可能不得不違背自己意願地被機構化，這個過程稱為民事委託。