14.2.3 應激對健康的影響

然而通過這些測量，我們可以知道應激會直接或間接地影響健康。當人們感到應激時，他們常常不關心自己，還養成了一些不良的健康習慣。就像克裡斯一樣，處於應激下的人們睡眠減少、運動減少、飲食習慣變得不健康（例如，快餐吃得多、飲食變得不規律），飲酒量也更多。這些與應激間接相關的不良習慣會對健康產生負面影響（DiMatteo et al.，2002）。應激和健康間的其他間接關係還包括傷害，諸如工作中的、體育運動中的或者開車時的傷害在應激人群中更為常見；甚至當人們感覺自己無力應對時，會採用「生病」策略來迴避責任和局面。應激還可以對生理功能和健康有更為直接的影響，它會引起神經和內分泌系統的變化，並影響免疫系統。

1.生理應激

20世紀30年代，沃爾特·坎農（Walter Can-non）描述了人體在應激條件下產生的眾所周知的打或逃反應（Cannon，1932）（見第4章）。這一反應是指當一個潛在的危險刺激或事件發生時，機體的所有器官都為是逃跑還是進入戰鬥做準備。生理反應包括交感神經系統活動加強：血壓增高、心跳和呼吸加快、血糖水平升高、手心出汗和肌肉緊縮。坎農提出持續或者慢性的生理應激反應會破壞人的抗病能力。20世紀50年代，漢斯·塞裡（Hans Selye）提出了一般適應性綜合征（Gen-eral Adaptation Syndrome,GAS）理論（Selye，1956），認為應激包括三個階段：１警覺階段，動員機體應對威脅（交感神經活動增加）；２抵抗階段，機體試圖應對或抵抗威脅；３衰竭階段，持續的防禦力量消耗了自身生理資源。在第三階段中，人體變得越來越容易生病。在本章剩餘部分中你將看到，我們現在已經知道了一些嚴重醫學疾病患病率的增加與慢性應激有關，比如高血壓、冠心病、糖尿病和關節炎（DiMatteo et al.，2002；Taylor，2006）。

儘管打或逃理論以及GAS理論都提出了應激如何影響生理和健康的相類似過程，但它們都沒有強調影響評價過程（見前文）的心理和社會因素。例如，離婚對於大多數人來說是應激，但對於那些處於衝突和虐待婚姻關係中的人們來說，比起維持婚姻，離婚可能實際上更能減少應激。請記住：同一事件並不是對每一個人都意味著相同的應激。

當應激產生時，應激反應影響兩個主要系統：交感-腎上腺髓質系統（Sympathetic-adrenomedul-lary system,SAM）和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸[Hypothalamic-pituitary-adrenocortical（HPA）axis]。這兩個系統功能不同。「興奮」的感覺是SAM的反應——增強對腎上腺的刺激，引起腎上腺素和去甲腎上腺素分泌。持續的和長期的SAM活動會抑制免疫功能（見下文「應激和免疫系統」），並引起靜脈血壓、心率和心臟節律的變化。其次是有下丘腦參與的HPA反應。應激時，下丘腦會增加促腎上腺皮質激素釋放素（CRF）的分泌，從而引起促腎上腺素皮質激素（ACTH）和皮質醇分泌量的增加。皮質醇量的增加有助於機體儲存碳水化合物、減輕炎症和使機體在應激反應後恢復穩定狀態（Taylor，2006）。HPA重複刺激能改變日常皮質醇模式，會危及免疫功能、損害記憶力和注意力。

2.應激和免疫系統

克拉拉在高中時就是「明星音樂家」了。她夢想著自己能進入茱莉亞音樂學院，並把音樂會小提琴手作為職業。所以當第一次申請被拒時，她非常失望。然而，在其他地方上了兩年學後，她再次提交了申請，並獲得了一次試鏡機會。克拉拉感到極度興奮，但對面試她很忐忑。她緊張地準備著，甚至在出發前的幾天裡都無法思考其他事情了。更糟糕的是，試鏡前正好有一個重要的課題要截止，而試鏡後又正好趕上期末考試。一時間有太多事情要處理，但這次試鏡又是她生命中最重要的一次。出發那天的早晨，克拉拉醒來時感冒了，伴隨著嚴重的咽痛和發燒。都感冒了，她還怎麼可能在面試中發揮好呢？她真是不該在這個人生的關鍵時刻生病。

為瞭解試鏡那天早上克拉拉的應激如何令她產生生理症狀，我們需要知道免疫系統如何工作以及應激如何改變它的功能。免疫系統通過特異性和非特異性免疫兩種方式保護機體，以對抗細菌、病毒和致癌物（DiMatteo et al.，2002；Martin et al.，2004；Taylor，2006）。特異性免疫系統（specific immune system）保護我們對抗特定的感染和疾病，比如水痘和肺結核。這些反應可通過自然或人工兩種方式獲得。自然免疫可通過母乳或因患過特定疾病而獲得（一旦你患過水痘，就不會再感染了）。人工免疫則是通過接種疫苗或預防注射獲得。

[1]一個被多倍放大的白細胞，正在吞噬病原體。應激會影響免疫系統的功能，這就意味著壓力過大的人更容易得病。

非特異性免疫系統（nonspecific immune system）反應通過四種方式為機體對抗感染和疾病提供基本保護。第一，解剖學屏障（anatomical barriers），比如皮膚以及鼻腔和口腔中的黏膜，防止細菌進入體內。第二，吞噬作用（phagocytosis）過程會促進生成更多白細胞以抵抗侵入物。某些被稱為T-淋巴細胞（T-細胞）的白細胞，能分泌化學物質以攻擊和殺死入侵的病毒，因此對免疫十分重要。一些T-細胞是殺傷細胞[2]（TK），另一些是輔助細胞（TH）。免疫過程中還有其他活躍細胞，稱為自然殺傷細胞（NK）。第三，其他稱為B-淋巴細胞（B-lymphocytes）的白細胞，其分泌的抗體和毒素進入血液，能殺死入侵的細菌和病毒。第四，在感染部位的炎症（inflamma-tion）會產生腫脹和血流量增加，能使機體產生更多的白細胞以攻擊病原體。

心理和社會因素可能會使免疫系統的功能變得更加複雜。心理神經免疫學（psychoneuroimmunology）研究的是社會、心理和生理反應間的關係。我們現在知道處在嚴重或慢性應激反應中的人們（像克拉拉）更容易感冒、患上呼吸道感染疾病和流感（Cohen et al.，1998；Ironson et al.，2002）。應激會抑制免疫系統充分發揮作用，增加人們對病毒和疾病的易感性。當人們處在應激中時，傷口癒合變得更慢（Marucha et al.，1998）、慢性疾病發展得更快、接種的疫苗效果也較差（Ironson et al.，2002；Martin et al.，2004）。

如前文所述，應激促使腎上腺素和皮質醇分泌量增加（即上文提到的SAM和HPA反應），而這會降低輔助T細胞和淋巴細胞的活動性，不利於殺死細菌和其他毒素。醫學院學生考試期間的學習壓力會使T細胞活性降低，NK細胞數量下降和活性降低（Glaser et al.，1985；Kiecolt-Glaser et al.，1984）。應激中的人或者動物在應對流感、肝炎和破傷風的免疫接種中只能產出相對較少的抗體（Ironson et al.，2002），意味著疫苗的效用可能降低了。然而，應激反應和細胞活性間的關係並不簡單。許多因素都對這一關係有影響，包括應激源持續的時間、人們認為自己能在多大程度上控制應激源、個體的年齡和應激每天出現的次數（Delahanty et al.，2000；Miller et al.，2007；Peters et al.，1998）。人際關係也會影響細胞活性和免疫功能。例如，配偶之間的敵對會抑制（降低）免疫功能（Kiecolt-Glaser et al.，1998）。孤獨或者是受社會孤立也會導致產生許多較低的免疫功能指標（Hawkley＆Cacioppo，2003），而積極的社會支持會有益於免疫功能（Uchino et al.，1996）。

3.應激的心理影響

應激和較低的免疫功能與負性情緒增加有關，包括抑鬱、焦慮、敵意和憤怒。患抑鬱症的人NK細胞活性降低、淋巴細胞反應減少、白細胞數量增加（表明機體正在努力抵抗感染）（Herbert＆Cohen，1993）。這些關係在老年人和住院患者中表現更為明顯。其他負性情緒，包括憤怒、敵意和焦慮都會降低NK細胞活性和抑制免疫系統功能（DiMatteo et al.，2002）。另一方面，積極情緒則會降低應激，增加NK細胞活性和抗體水平，而這預示著更好的免疫功能和更強的疾病抵禦能力（Stone et al.，1994；Valdimarsdottir＆Bovb-jerg，1997）。

很多精神障礙會導致生理上的應激反應。抑鬱、酗酒和進食障礙都會增加HPA軸的活動（Ehlert et al.，2001）。童年時受過虐待的女性也表現出較高的HPA軸活動，尤其當出現抑鬱或焦慮症狀時這種活動就會更加強烈（Heim et al.，2000）。其中一種最極端的心理反應是創傷後應激障礙（PTSD；見第4章），症狀表現為鮮明和闖入性的創傷回憶、迴避與創傷有關的人或事、有明顯的生理喚醒和情感麻木。患有PTSD的人會有更多的身體健康問題，心血管、胃腸道和肌肉骨骼疾病特別常見，他們會比未患PTSD的人更頻繁地去醫院看病（Jankowsi，2006）。

4.應激中介因素

影響應激體驗以及應激對健康和其他方面機能影響方式的因素被稱為應激中介因素（stress moderators）。下面我們來考察作為應激和健康中介的內部因素和外部因素。

我們已經提到過人格對健康問題的可能影響。行為、思維和情緒的特徵性模式能增加或降低應激對健康的作用。其中一種著名的人格類型是A型行為模式（Type A behavior pattern），有這種行為模式的人患冠心病的風險更高。A型行為模式表現為追求成就感、急躁、具有時間緊迫性和對他人的攻擊性（Friedman＆Rosenman，1974）。

羅伯特是一位中年父親，有兩個兒子，分別12歲和14歲，在一家石油公司上班。工作對他很重要，他管理著一大群工程人員。工作很辛苦，他很早就去上班，並總能在截止日期前完成項目，且總是準時參加會議。然而，羅伯特的同事並不像他那樣及時、高效。他們每次錯過截止日期或要求延期都會使羅伯特很生氣。羅伯特還會因為孩子們表現得不夠好而大發脾氣——有時候他們只是看上去有點「游手好閒」，他就覺得他們怎麼這麼不思進取。他也無法忍受走在一個慢吞吞的司機後面。當被堵在高速公路上，而走在前面的那個人卻像在「鄉村公路」上一樣無所謂時，他甚至能感覺到自己的血壓在上升。事實上，近來他似乎總是在生氣，與妻子吵架越來越頻繁，常常對孩子發脾氣，工作也總是陷入分歧。

羅伯特的人格使他面臨出現健康問題的風險。像羅伯特一樣具有A型行為模式的人，趨向於長期處於情緒喚醒狀態，難於放鬆。其他A型行為模式的維度包括時間緊迫性和好競爭。然而，A型人格中的憤怒感和敵意對於預測冠心病和心臟病發作的風險增加更為重要（Gallacher et al.，2003；Moller et al.，1999）。此外，那些懷有敵意和多疑性格的人，即使不完全是A型人格，也會增加患心血管疾病的風險（Taylor，2006）。男人比女人有更高的敵意水平，這可能部分解釋了男人更易患冠心病的原因（Matthews et al.，1992）。

其他人格特點（內部中介因素）比如負性情緒（經歷諸如焦慮、抑鬱和敵意等負性情緒的傾向）、悲觀的解釋風格（傾向於把負性結果歸咎於自身穩定的個人特點，如「我沒有升職是因為自己能力不行」）和樂觀主義（傾向於期待積極結果）都可能對應激對健康的影響起作用。與負性情緒及悲觀主義相關聯的有：較差的免疫功能（van Eck et al.，1996）、較差的手術效果（Duits et al.，1997），且當實際症狀不嚴重時也有更多的生理不適（Cohen et al.，2003），以及長期較差的健康狀況（Maruta et al.，2002）。另一方面，樂觀主義者很少生病（Cohen et al.，2003）、血壓較低且不易患冠心病（Kubzansky et al.，2001；Raikkonen et al.，1999）。他們能更好地面對疼痛（Brenes et al.，2002），從而提高了術後恢復的效果（Scheier et al.，1989）。樂觀主義者有較好的身體健康狀況，是因為他們更善於解決問題、尋求社會支持和強調情境的積極方面（Scheier et al.，1986）。

外部中介因素，如所擁有的資源和社會支持，也會影響應激的作用。人們有更多的外部資源時，比如更多時間和錢、更高的教育水平、更好的工作和更高水平的生活，面對應激時也能更好地應對（Taylor，2006）。其中一個最重要的健康預測指標是社會經濟地位，而這會受很多因素影響，比如教育、收入和職業。社會經濟地位較高的人，醫學和心理疾病較少，壽命也會較長（Adler et al.，1993）。來自家庭、重要他人、朋友和社區中其他人的強大社會支持，也會降低應激的負面影響。可獲得較多社會支持的人會感受到較少痛苦，能減少患病或死亡的風險，也能更好地適應慢性疾病（Martin et al.，2004；Taylor，2006）。即使是來自動物，特別是小狗的社會支持，也能降低心率、血壓（Allen et al.，2002）和降低應激相關的激素水平（Odendaal＆Meintjes，2003）。

至少有三種類型的社會支持：切實的支持，如經濟援助、商品（食物）和服務（孩子照料、交通）能減少應激事件的影響；信息支持，比如與人分享可減少應激的信息，有助於問題解決和控制應激情境；情緒支持如進行關懷，能在高度應激期間提供慰藉。社會支持可直接（如通過提供可用的應對資源）或間接（如使潛在應激情境的威脅降低）地減少應激的影響。社會支持對應激和健康間關係的調節方式還有待進一步研究。

當人們面臨挑戰時（如自然災害），社會支持能減少應激對人的影響。 [1]原文是TC，實際應為TK。——譯者注 [2]原文是TC，實際應為TK。——譯者注