13.3 老年期物質濫用和精神病

大多數人在想到老年人的心理問題時，可能不會想到酗酒晚歸一頭栽到床上的老頭或有偏執性妄想的老太太。然而，老年人與年輕人一樣有物質濫用問題和精神病。相比抑鬱和焦慮障礙，物質濫用和精神病在老年人中的比例比年輕人少。然而，這些疾病的症狀會影響老年人的生活質量和自理能力。一些研究已經開始著力於瞭解這些問題的獨特性質、原因以及治療方法。

13.3.1　物質濫用

哈諾德是個熱衷於社交事務的72歲離婚男人。他吸煙喝酒的量都很少，與朋友相處得很愉快，早晨醒來的感覺也很好。甚至在他老了以後，依然能在聚會中理性控制自己的言行舉止。一天晚上，在他結束聚會駕車回家的路上，當轉彎躲避車時，由於距離邊線太近，車子翻到了路邊，車有一些損害，他也傷到了自己的背和脖子。醫生給他開了一些止痛藥，同時他還在服用另一個醫生給他開的有利神經的小劑量鎮靜藥。他認為每天增加一個藥片沒有什麼大問題，當他因疼痛而使睡眠變差時，哈諾德決定再增加一片，有時還會再喝杯啤酒，這使他更容易放鬆下來。不久後，沒有鎮靜藥和雙倍劑量的止痛藥與啤酒他就開始睡不著覺了。

酒精和其他物質濫用障礙對老年人來說是一個被低估的問題，過度飲酒、濫用處方藥（如苯二氮類藥物、鎮靜劑、麻醉止痛藥）、抽煙是最常見的問題（Atkinson，2004）。雖然與年輕人的診斷標準一樣（見第9章），但症狀並不總是一致的。老年人酒精濫用比年輕人更少地與反社會行為、法律問題、失業、社會經濟地位差相聯繫。相反，老年人的物質濫用問題只有在他們越來越依賴別人（被依賴的人有更多的機會來觀察其使用模式）時和/或當物質濫用影響到他們的疾病及其治療（Blazer，2004）或患者安全（車禍、摔傷等）時才被確認。

美國國家酒精濫用和酗酒研究所（NIAAA）建議65歲及以上的成年人每天飲酒不超過1次，或每週不超過7次其中任何1天不超過4次（Oslin，2004）。然而，同年輕人一樣，老年人的酒精濫用定義不只是指飲酒的數量，還包括其造成的不良後果（醫療、社會或心理）以及對其各項功能的負面影響。確定不良後果可能是具有挑戰性的，因為老年人可能有更少的家庭以外的責任並且和社會接觸較少。

比爾報告說每晚都要喝5杯紅酒，但他只在家喝也不開車，他也不用早起上班。比爾否認自己有與使用酒精有關的問題。

比爾是酒精濫用嗎？

同樣，濫用處方藥可能會逐漸發展並且難以識別。患者可能會被多個醫生開出處方藥，這些開藥的醫生不知道患者可能在服用的其他藥物。許多老年人傾向於吃少於處方劑量的藥。然而，有更多悲觀和抱怨的患者可能不會咨詢藥物的潛在相互作用問題而同時服用多種藥物（Blazer，2004）。非處方藥可能使藥物的相互作用變得更加複雜。在許多情況下，老年人處方藥濫用只有在發生中毒或戒斷症狀時才會被注意到。

1.患病率和影響

老年人最常濫用的物質是煙草，即便其依賴煙草的患病率低於年輕人。然而，據報道超過1710萬50歲以上的成年人在上個月有吸煙經歷（National Survey on Drug Use and Health：Substance use among older adults：update，2006）。吸煙對健康的嚴重負面後果眾所周知（癌症、心臟病、慢性阻塞性肺病、骨質疏鬆等），老年人煙草使用障礙造成更多的能力受限和死亡率，這比其他物質使用障礙造成的總和還要多（Atkinson，2004）。

在美國，據估計老年男性酒精濫用和依賴患病率在1.9%～4.6%之間，老年女性在0.1%～0.7%之間（Atkinson，2004；Myers et al.，1984；Grant et al.，2004）。這些數字是低於年輕人的，雖然許多情況下老年人的患病是無法識別的。隨著嬰兒潮一代的衰老，老年人的患病率也可能上升（Patterson＆Jeste，1999）。當代老年人是在高度重視節制的時代裡長大的（Blazer，2004）。事實上，據報道50%～60%的老年人是有節制的（Oslin，2004）。然而，現在的年輕人和中年人是在很容易接觸和更廣泛地使用酒精和其他藥物的環境中長大的。這些年輕人成為老年人後其物質濫用的患病率是否增高尚不清楚。

問題性或危險性飲酒（過量酒精使用但達不到物質濫用的診斷標準）比酒精濫用更頻繁發生，可能影響多達15%的男性和12%的婦女（Blazer，2004）。大約1/3的有酒精使用問題的老年人在晚年發展為酒精濫用，這些人中多數在早年有危險飲酒歷史。當障礙是晚年起病時，症狀通常是溫和的、更有節制並較少有家族遺傳史的。晚發情況多見於老年婦女（Atkinson，2004）。

老年人很少承認藥物濫用，其患病率估計接近0（Atkinson，2004）。然而，老年人的藥物消費在美國占總量的25%（2004），尤其會被開苯二氮類藥物處方。高達15%的老年人隨時會被開出這樣的處方（Atkinson，2004）。雖然很少有濫用，但長期使用（4～12個月）可能會導致身體和心理對該藥物的依賴。當這些藥物被用於慢性失眠，耐藥性可稱為特別的問題出現，雖然大部分藥物使用的調查不考慮這種類型的依賴。

酒精、處方藥和煙草是最常被老年人濫用的物質。

儘管濫用率較低，酒精和其他藥物可能造成重大的不利影響。特別值得關注的是與年齡有關的生理變化（去脂體重和與總脂肪有關的身體總水量下降，中樞神經系統的敏感度增加等）會減少身體代謝（分解）藥物的能力。這種與年齡有關的代謝能力下降增加了酒精和其他藥物潛在的副作用和毒性。例如，相同量的酒精對於老年人會產生較年輕人更高的血液酒精含量和更多的能力受損（Atkinson，2004）。因此，隨著一個人的年齡增加，繼續喝相同量的酒精可導致日益嚴重的濫用問題。過量飲酒可導致跌倒和其他意外、降低性興趣和陽痿、醫療問題，並增加譫妄、癡呆、脫水及步態問題的風險（Oslin，2004）。此外，濫用增加了藥物相互作用的風險（Oslin，2004），並影響慢性病的治療，如高血壓、糖尿病。

2.性別、種族和民族

使用酒精的老年男性兩倍於女性，老年男性成為問題飲酒者的可能性高於女性6倍。這些差異在不同民族和種族群體相一致（Atkinson，2004）。非法使用毒品在老年男性中較常見，老年女性則更多會因非醫療原因使用處方藥（National Survey on Drug Use and Health：Substance use among older adults：2002 and 2003 update，2006）。

各民族在濫用藥物上並沒有一致性差異。一些數據表明，酒精使用障礙的患病率在各民族中是相等的（Myers et al.，1984），但其他研究報告顯示白人比非裔美國人（Ruchlin，1997）或拉丁裔（National Survey on Drug Use and Health：2002＆2003 update，2006）有更高的發病率。華裔美國老年人較少飲酒（Kirchner et al.，2007）。非拉丁裔非裔美國人（23%）比非拉丁裔白人和拉丁裔吸煙更多（National Survey on Drug Use and Health：Substance use among older adults：2002 and 2003 update，2006）。

3.病原學

關於年輕人酒精和藥物使用障礙發展的理論對老年患者也適用，尤其適用於在生命早期就發病的患者。整個生命中，有些人有一個穩定的使用模式，而另一些人使用酒精和藥物則是進行性的或變化性的。當濫用藥物在晚年發病時，很少有證據表明遺傳因素在起作用，但往往有個人習慣使用和/或危險飲酒的歷史（Atkinson，2004；Blazer，2004）。醫療薄弱和對多種藥物的需求會使藥物濫用的可能性增加。同樣，當患者有酒精濫用或依賴史時苯二氮類藥物的過度使用會隨之增加。

4.物質濫用的治療

大多數對老年人物質濫用治療的研究重點放在問題性或危險性飲酒上（Oslin，2004）。治療目標是預防和早期干預。短期酒精咨詢（brief alcohol counseling,BAC）可能會減少高風險飲酒和防止出現更廣泛的酒精問題（U.S.Preventive Services Task Force，2004）。BAC通常提供家庭支持和教育，包括對問題飲酒的直接反饋和提供減少使用酒精的具體意見。有時也使用行為自我控制程序（例如，堅持寫飲酒日記、行為契約）。在初級保健機構裡，BAC對於老年人高風險飲酒有積極的治療效果（Fleming et al.，1999；Oslin，2005a）。

對於確診了酒精或物質濫用而不是危險性飲酒的老年人，當老年人和年輕人一起治療時，橫跨各年齡組的治療結果是可比較的（Atkinson＆Msra，2002）。老年患者往往是更加遵循治療建議（Oslin et al.，2002），在針對年齡的專門治療中有更好的療效（Kashner et al.，1992）。年齡專門治療可以促進更好的同伴關係和更長時間的治療從而提高治療效果（Atkinson，2004）。

環丙甲羥二羥嗎啡酮（見第9章）等藥物對晚年酗酒的治療是安全有效的（Oslin et al.，1997）。另一種藥物，戒酒硫通常用於防止年輕人飲酒。如果老年人喝酒的同時服用戒酒硫會很危險（Atkinson，2004）。如果酒精濫用患者伴有抑鬱，抗抑鬱藥可以用來減少飲酒。

苯二氮類藥物依賴通常需要通過逐漸停止用藥的方法來進行治療。然而若藥物已經用了很長時間的話治療效果並不理想。如果治療是成功的，則認知功能就會得到改善，焦慮、抑鬱、失眠等症狀會減少。有一些症狀可能會持續，老年人有更高的重新使用藥物的風險（Atkinson 2004）。最後，對年輕人有效的戒煙治療（如在初級保健機構的短期干預、透皮尼古丁貼片治療）對老年患者也是有效的（Atkinson，2004）。