13.2.2 焦慮

同抑鬱一樣，焦慮障礙的診斷標準在不同年齡階段也是一致的（見第4章），但老年人的焦慮和憂慮在本質上與其他年齡層有著重大區別。這些差異包括發展性/生命週期的問題、對心理健康問題的態度、群組差異（因為出生於不同代之間的人群差異），以及老年疾病也會使診斷變得複雜。

從畢生發展的角度，老年人報告的憂慮反映了在晚年生活階段中出現的問題。例如，老年人相對年輕人和中年人來說，往往更多擔心健康問題而更少擔心工作問題。老年人經常擔心應激性生活轉變（如退休、喪偶）、日益增加的照顧家人的責任（配偶或父母需要大量的照顧）以及與收入減少、衛生保健成本增加、臨終計劃相關的經濟和法律問題（American Psychological Association，2003）。其他潛在的應激性事件包括身體健康、視力、聽力、睡眠、禁慾、精力水平、記憶方面的變化，以及逐漸增多的各種能力受限（Brenes et al.，2005；Lenze et al.，2001），這些身體變化可引起焦慮，而焦慮又可能使身體症狀惡化進而引起身體健康變差、睡眠問題和記憶問題。

老年人較少使用心理術語來描述焦慮（例如，羞恥、內疚）（Kogan et al.，2000；Lawton et al.，1993），更喜歡用諸如「煩」（fret）或「關切」（concern）這樣的詞來形容自己的憂慮或焦慮（Stanley＆Novy，2000），這可能是因為他們對有心理學導向的名詞不舒服。老年人也強調身體症狀（Lenze et al.，2005），這使在有身體疾病的情況下識別焦慮障礙變得特別困難。許多疾病有和焦慮相同的症狀（如，氣短、胸痛、肌肉疼痛或僵硬、腸胃不適）。許多藥物也會產生與焦慮相關的副作用，例如，一些降壓藥會造成心率異常，治療呼吸問題的支氣管擴張劑等藥物會引起神經質、顫抖、心率增加。

與抑鬱一樣，焦慮和抑鬱是那些可能有健康問題、能力受限、有照料義務、收入減少或有其他擔心問題的老年人常見的心理症狀。

焦慮與抑鬱在所有年齡的人中都有明顯同時出現的現象，但同時出現在老年人中更常見（Beekman et al.，2000；Lenze et al.，2000；van Balkom et al.，2000）。在大多數同時出現的情況下，焦慮症狀出現在抑鬱症狀之前（Lenze et al.，2000；Schoevers et al.，2005；Wetherell et al.，2001），表明至少在某些情況下對焦慮的早期治療可以預防抑鬱。

1.患病率和影響

焦慮障礙雖不如抑鬱那樣受關注，但也是影響老年人最常見和最嚴重的心理健康問題之一。約3.5%（Bland et al.，1988）～10.2%（Beekman et al.，1998）的老年人患有焦慮障礙。在許多情況下，焦慮障礙的患病率是抑鬱的兩倍（Regier et al.，1988；Weissman et al.，1985）。與抑鬱一樣，焦慮在居家老人（（Bruce＆McNamara，1992）和那些生活在養老院（Junginger et al.，1993）的老人中較常見，醫療機構中報告的患病率也很高（Kunik et al.，2005；Tolin et al.，2005）。

雖然創傷後應激障礙在有戰爭創傷史、自然災害經歷或遭受襲擊經歷的老年人中較多存在（Averill＆Beck，2000），在焦慮障礙中，特定恐懼症和廣泛性焦慮症（GAD）在老年人中最常見（Beekman et al.，1998）。大多數研究都集中在廣泛性焦慮症，患這種障礙的人約占總人口的7%（Beekman et al.，1998）和醫療診所患者的11%（Tolin et al.，2005）。臨床顯著焦慮但達不到焦慮障礙診斷標準的患者更多（20%～40%）（Brenes et al.，2005；Kunik et al.，2003；Mehta et al.，2003；Wittchen et al.，2002）。可用數字可能低估了它真正的發病率，因為焦慮很難識別，特別是在醫療場合（Stanley et al.，2001）。廣泛性焦慮症可能是最難被診斷的焦慮障礙，因為其身體症狀（睡眠困擾、疲勞、運動性不安、注意力難以集中）與老年人常見的正常衰老、疾病症狀和藥物反應很相似。

老年人的焦慮常與身體活動減少、身體功能差、對健康產生更多負面看法、生活滿意度下降、孤獨感增多有關（Cully et al.，2006；De Beurs et al.，1999；Kim et al.，2000）。焦慮的老年人有更多的能力受限（Brenes et al.，2005；Lenze et al.，2001）和較差的生活質量（Wetherell，2004），他們需要更多的醫療保健服務（De Beurs et al.，1999；Stanley et al.，2001）並更加依賴他人（Naik et al.，2004）。焦慮的老年男性有更大的死亡風險（Kawachi et al.，1994；van Hout et al.，2004）。與其他年齡組一樣，老年焦慮障礙患者也伴有明顯的痛苦和功能損害。

2.性別、種族和民族

與年輕成人一樣，焦慮障礙在老年女性中較常見（Beck＆Averill，2004），儘管女性有較長的壽命，一些研究在確定發病率時並沒有考慮這個因素。此外，並非所有社區數據都表明，性別是引起老年人焦慮的重要危險因素（Beekman et al.，1998）。因此，目前還不清楚患病率的差異是否準確，或者僅僅是反映老年婦女所佔的老年人口數量更大。

老年焦慮障礙的患病率在不同種族和民族中是不一樣的，雖然許多這方面的研究沒有包括足夠數量的少數民族患者以得出充足的結論，然而現有數據表明，廣泛性焦慮症在老年人群中的患病率如下：非裔美國婦女（3.7%）、非非裔婦女（2.7%）、非非裔男性（0.7%）和非裔美國男性（0.3%；Blazer et al.，1991）。廣泛性焦慮症還常見於老年波多黎各醫療患者中（11%；Tolin et al.，2005），在該人群中焦慮障礙通常伴隨著更多的抑鬱、較高的自殺、較差的健康自我知覺（如，認為自己是「病秧子」）和需要更多的醫療服務（Diefenbach et al.，2004）。患有廣泛性焦慮症的人中，非裔美國人比白人報告有更多的身體症狀（Kraus et al.，2005）。

葛羅瑞亞是個58歲的波多黎各婦女，她加入了一個由拉丁裔美國婦女組成的支持團體。在一次聚會中，她分享了女兒帶給她的巨大痛苦，她女兒正沉迷於瘋狂約會且行為已偏離了家庭價值觀。這件事讓葛羅瑞亞很沮喪。當小組轉變討論話題後，她倒在地板上並開始劇烈地顫抖。然而，她的臉色沒發青，也沒有出現腸胃和膀胱功能失控，也沒有咬自己的舌頭。小組領導者做了一些努力但不能使葛羅瑞亞的症狀減輕，於是叫來了救護車將其送到急診室。

文化相關綜合征（見第4章）也發生在老年人中。這種病在老年人中更常見可能是由於這些人教育程度較低、被主流文化同化少、更多是在外國出生（Sakauye，2004）。在一項研究中，初級保健中26%的波多黎各老年患者有葛羅瑞亞所經歷的精神崩潰。在這個研究中崩潰與焦慮障礙和抑鬱相關，尤其是廣泛性焦慮症和嚴重抑鬱，特點是憤怒、焦慮、解離、喊叫或尖叫、失去控制、尋求醫療關注（Tolin，2006）。

3.老年焦慮的病原學

在社區和臨床樣本中，廣泛性焦慮症的發病或在早年或在晚年（Beck＆Averill，2004；Stanley，2003）。許多老年人報告有長期或終身的焦慮症狀，而另一些人則表示最近才發病。在後者的情況下，應激性生活事件（經濟壓力、日趨嚴重的身體功能受限、喪失社會支持等）可能起到了獨特的影響作用（Ganzini et al.，1990）。一些研究表明，臨床症狀與起病年齡無關（Beck et al.，1996），但其他數據顯示早期發病的患者症狀更嚴重，晚期發病的患者則因為身體疾病的原因有更嚴重的功能損害（Le Roux et al.，2005）。

在第4章討論過的生物學和心理學理論當然也適用，特別是對那些從年輕時就有焦慮的老年人。雖然很少有專門針對老年人焦慮病因的研究，最近一項大型的雙生子研究表明造成老年人（55～74歲）廣泛性焦慮症的原因中有25%的責任歸於遺傳因素（Mackintosh et al.，2006）。素質-應激假說認為因為同樣的原因老年抑鬱與焦慮有關，生物遺傳脆弱性因素和應激性生活經歷可能交互作用引起這些疾病。

遲發性焦慮障礙的生物學因素需要認真考慮，因為焦慮症狀與各種疾病的症狀相重疊。焦慮可能是對疾病的一種心理反應（Flint，2004）、醫療過程的一部分或是單獨的一種心理綜合征。例如慢性阻塞性肺病（COPD）是晚年生活中常見的肺部疾病，症狀包括氣短和關於身體症狀的災難性悲觀想法。這些相同的症狀也是驚恐障礙的特徵。對於這些過分擔心醫療症狀和相關困難的慢性病患者，慢性阻塞性肺病相關症狀可能促成了其焦慮綜合征。

柯蒂斯患有嚴重的慢性阻塞性肺病，需要全天24小時的吸氧治療。當他和家人外出時，柯蒂斯就擔心自己目前的這種狀況，外出短時間的輕微呼吸都能引起柯蒂斯的恐慌，認為自己可能會因不能呼吸而死掉。他越緊張，呼吸問題就越嚴重，有時會出現頭暈、出汗和顫抖的症狀。醫生告訴他和他的家人，不是所有的症狀都是源於慢性阻塞性肺病的，但柯蒂斯仍擔心醫生是否忽略了一些情況。當他們一起外出時，柯蒂斯會擔心自己拖累了家庭成員，於是他經常選擇獨自一人待在家中。這樣導致的結果，就是柯蒂斯對外出感到抑鬱和更嚴重的焦慮。

4.老年焦慮的治療

與抑鬱一樣，首先排除可能產生類似焦慮症狀的疾病是必要的。如果存在焦慮障礙，所採用的治療方法與對年輕人所使用的方法類似，大多數研究檢驗了藥物和心理治療（主要是認知-行為治療）。

因為老年人往往在醫療診所中尋求心理健康問題的幫助，所以多數焦慮障礙的治療是使用藥物。在老年人中，苯二氮類藥物是最頻繁開出的藥方，有多達43%的有持久焦慮的患者使用（Schuurmans et al.，2005）。雖然一些數據表明，這些藥物均優於安慰劑（Bresolin et al.，1988；Frattola et al.，1992；Koepke et al.，1982），但苯二氮類藥物對老年人可能產生嚴重的副作用，如記憶問題和運動行為減緩等。這些影響可能導致負面後果，如安全駕駛能力下降、跌倒後髖部骨折風險增加及顯著的記憶問題。因此，應首選替代藥物。

抗抑鬱藥，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），對老年人焦慮障礙是有效的（Katz et al.，2002；Lenze et al.，2009；Schuurmans et al.，2006）。這些藥物比苯二氮類藥物的副作用小，建議作為首選治療藥物。即便抗抑鬱藥有副作用，但老年患者在面臨藥物和心理治療時仍會選擇藥物治療（Gum et al.，2006；van Hout et al.，2004；Wetherell et al.，2004）。

多數心理治療的研究探討了認知-行為治療，該療法被認為是適合老年患者的，因為它見效快、直接並有協同性（Zeiss＆Steffens，1996）。認知-行為治療對廣泛性焦慮症患者是有效的（Nordhus＆Pallesen，2003；Stanley et al.，2009），但相對於年輕患者來說對認知-行為治療有積極響應的老年人要少（Wetherell et al.，2005）。針對老年患者改進治療方法是必要的（放緩步伐、採用不同的學習策略傳授技能等）。認知-行為治療對其他焦慮障礙也是有效的（驚恐障礙、社交恐懼症）（Barrowclough et al.，2001；Schuurmans et al.，2006；Thorp et al.，2009）。

對於老年心境或焦慮障礙患者，認知-行為團體治療是有效的。

小節回顧：

·1%～4%的老年人達到了嚴重抑鬱和惡劣心境的診斷標準；但有另外高達15%的老年人有造成明顯痛苦的抑鬱症狀。

·完成自殺風險最高的是老年白人男子。

·藥物和心理治療對老年人的抑鬱和焦慮都有效。

·老年人的焦慮描述與年輕人不同，他們使用更少的心理術語並更強調身體症狀。

·老年人最常見的焦慮障礙是廣泛性焦慮症和特定恐懼症。

應用題　為什麼老年人的抑鬱和焦慮障礙經常無法確診和/或未經治療？為什麼大多數老年人喜歡使用藥物療法治療焦慮障礙或抑鬱？