13.2 老年期抑鬱和焦慮

衰老常與各種喪失（例如，愛的人去世、工作或財務狀況的變化、身體能力退化）和對未來的不確定性（例如，保持獨立的能力、未來健康狀況的變化、死亡）相聯繫。因此，抑鬱和焦慮障礙作為老年人面臨的常見心理問題就不奇怪了。然而，抑鬱和焦慮不是衰老的自然結果。直到最近才有研究開始揭示這些老年人問題的性質、病因和治療，這些研究沿用了一些來自對年輕成人的理論和策略，並設計了一些新的專門針對老年人的理論和策略。

13.2.1　單相抑鬱和雙相抑鬱

珍將自己的時間投入在相夫教子上，她養育了5個子女並支持丈夫的事業。當丈夫湯姆3年前退休的時候，她希望生命餘下的時間能和丈夫一起旅遊和看望子女及外孫/外孫女。然而，湯姆在退休後6個月的時候突然死於心臟病。珍的感覺糟透了，她內心的想法不知道該說給誰聽，她很少和那些丈夫仍健在的朋友電話聯繫。她獨自一人去看望子女，可卻感覺不開心，她感到自己對生活缺乏興趣，但她不知道這其中的原因是什麼。自從丈夫死後，她自己也出現了一些生理問題需要靠藥物來緩解，如：心臟負擔重、吃得少卻感覺飽脹、總感覺很累、半夜醒來的次數變多、想各種各樣的事情。她的家人認為她應該多做一些教堂方面的事，但珍自己卻覺得提不起精神。她的女兒認為她有抑鬱傾向，但她自己不覺得有問題。她說自己只是年齡大了並在適應過一個人的日子而已。

對多數老年人和年輕人抑鬱的診斷是使用相同標準的。然而，珍的案例說明，老年人往往不願意承認心理症狀，不希望被認為是「瘋了」。他們經常表現出與年輕人不一樣的症狀，並且因為抑鬱症狀與身體疾病症狀互相重疊，目前的診斷方式未必適合老年人。事實上，老年抑鬱通常包括認知困難，如注意力、信息加工的速度以及執行功能障礙（executive dysfunction）（在作計劃、抽像思考、啟動和抑制行動等方面有困難）。即使在不發生癡呆的情況下，這些症狀也可能會是抑鬱的一部分（Kindermann et al.，2000；Lockwood et al.，2000）。可逆性癡呆（reversible dementia）或假性癡呆（pseudodemantia）（見本章後面有關癡呆一節）發生於出現了完全的癡呆症狀但對抑鬱治療後癡呆症狀消失。

身體疾病或障礙也可使老年人產生特有的抑鬱。例如，血管性抑鬱（vascular depression）是一種在患腦血管疾病（給大腦供血的動脈疾病）時發生的心境障礙。血管性抑鬱的症狀包括比其他抑鬱更嚴重的語言困難（例如，流利講話、說出物品名稱等）、更冷漠、動作更遲緩以及更少的激動和內疚（Alexopoulos，2004）。患阿爾茨海默氏病的患者，在症狀出現至少兩周後才能被確診為抑鬱症（Olin et al.，2002）。

抑鬱帶來的自殺可能對老年人來說是個突出問題。美國65歲以上老人的自殺率是年輕人的兩倍（McIntosh et al.，1994）。雖然女性更頻繁地嘗試自殺，但白人老年男子完成自殺的風險最高（Alexopoulos，2004）。這種模式與年輕人的數據相一致（見圖13-2）。大多數自殺的老年人在自殺前幾個月看過醫生，這表明很多自殺是可以預防的（Frierson，1991）。老年人和年輕人自殺的危險因素重疊，包括抑鬱和焦慮、孤獨、財政問題、糟糕的醫療健康狀況和社會支持減少（Alexopoulos，2004；Bartels et al.，2002）。

圖　13-2　美國老年人的自殺率 自殺在老年男性中比在老年女性中常見，自殺率會隨年齡增加而增加。

很少有人65歲後患躁狂症或雙相障礙。許多有雙相障礙初步跡象的老年人都曾有嚴重抑鬱的歷史。同樣，有躁狂症狀的老年人在以前都曾表現出這種障礙的某些症狀（Keck et al.，2002）。老年患者的雙相障礙，躁狂和抑鬱變化的間隔時間較短，發作的持續時間比年輕患者長（Keck et al.，2002）。65歲後，醫療疾病特別是中風和其他醫療原因如藥物治療，更可能與雙相障礙的發病有關，而對年輕成人來說其雙相障礙的病因更多與遺傳有關（Van Gerpen,Johnson＆Winstead，1999；Weller＆Weller，1991）。

1.患病率和影響

在總人口中嚴重抑鬱和惡劣心境分別影響約1%和4%的老年人（NIH consensus conference，1992；Steffens et al.，2000）。這一比例低於年輕人的患病比例，雖然有另外15%的老年人有並未達到確診標準的抑鬱症狀，但仍為其帶來了很大的痛苦和損害（NIH consensus conference，1992）。在以下情境中抑鬱及其症狀更常見：醫療機構的調查中（Kunik et al.，2005；Lyness et al.，1999）、閒居老人（Bruce et al.，2002）或有認知功能障礙的老年人中（Alexopoulos，2004）。在這些人中，嚴重抑鬱的患病率高達14%，高達一半的患者有臨床顯著的憂鬱症狀。

心境障礙和症狀可以影響老年人的日常生活甚至生存，這與在年輕人中的影響是一樣的。假設兩位老人具有相同的醫療條件及健康狀況，其中一人有抑鬱而另一個沒有，有抑鬱和身體疾病的患者死亡風險更大，這並不僅僅是因為自殺的可能性增加。抑鬱顯著影響身體疾病的治療效果。有抑鬱的身體疾病患者恢復較差，需要更多的醫療保健服務，醫療保健體繫在他們身上需要花更大的成本（Callahan et al.，1994；Luber et al.，2000）。老年抑鬱也影響生活質量（Unutzer et al.，2000），增加身體殘疾的可能，並降低了患者照顧自己的能力（Bruce et al.，1994；Steffens et al.，1999）。

如前所述，老年人很少患雙相障礙，在一個流行病學抽樣研究中的患病率只有0.1%（Robins＆Regier，1990，ECA）。老年雙相障礙的死亡率較高，甚至比患單相抑鬱的老年人的死亡率更高，該比率較高的原因尚不清楚（Shulman et al.，1992）。

2.性別、種族和民族

和年輕人的狀況一樣，較之男性，老年抑鬱更易發生在女性身上（Gonzalez et al.，2001；Steffens et al.，2000）。但與年輕人相反，抑鬱及其症狀在非裔和拉丁裔老年人中較常見，尤其是那些沒有受美國社會同化的人（Blazer et al.，1998；Gonzalez et al.，2001）。在一些研究中，當排除了人口學因素（性別、婚姻狀況、生活狀況、健康狀況）和經濟因素影響時種族和民族差異會消失（Dunlop et al.，2003）。儘管年齡較大的拉丁裔和非裔美國人更容易患上心境障礙，他們相比白人老年人更加不願尋求心理衛生保健（Alvidrez et al.，2005；Blazer et al.，2000）。老年人口自殺率最高的是白人男性，其次分別是非白人男性、白人女性和非白人女性（Mclntosh et al.，1994）。非洲裔和拉丁裔成年人的自殺率比白人低。亞洲成年人自殺率（日本、中國和韓裔美國人）隨著年齡的增長與白人相當（Sakauye，2004）。亞裔美國人和白人老年人的自殺觀念較美國黑人老年人相對要高（Bartels et al.，2002）。

3.老年抑鬱的病原學

晚年出現的心境障礙與年輕時心境障礙的原因很相似。許多情況下，老年抑鬱只是反映了一個早年情形的持續或復發。然而，重要的是要找出心境障礙的原發病年齡（早與晚），因為它可能對如何治療有借鑒意義（McMahon，2004）。患早發性抑鬱（通常定義為35歲或45歲前發病）的老年人往往有抑鬱家族史，在第6章討論了遺傳因素與抑鬱的關係（Alexopoulos，2004）。相比之下，遲發性抑鬱的人更容易有並發的認知損害和腦異常的跡象，這表明存在大腦功能退化的情況（Alexopoulos，2004）。他們還往往有癡呆的家族病史（van Ojen et al.，1995）。遲發性抑鬱似乎更容易在患有血管、神經或其他有關遺傳因素的疾病如帕金森氏症、腦血管疾病、阿爾茨海默氏病的情況下發病。對於那些遲發性抑鬱患者，其心境障礙症狀的診斷有時要比其身體疾病的診斷早幾個月或幾年（McMahon 2004）。

研究人員正在研究晚年抑鬱的出現與特定遺傳因素的關係。一些研究表明，載脂蛋白E4等位基因[apolipoprotein（APOE）e4 allele]與晚年抑鬱有關（Zubenko et al.，1996），雖然這一發現並不能總是被重複驗證。我們還需要記住，這種相關性（基因與抑鬱之間）可能只是反映了APOE4與癡呆（見「癡呆」）之間較強的關聯（Plassman＆Steffens，2004）。也就是說，該基因可能與癡呆的發病有關，心境障礙可能是由癡呆引起的，而不是基因的作用。

衰老總與來自個人和環境的挑戰有關，獨特的環境應激源可能會影響老年抑鬱的發病。例如，經常伴隨退休和/或所愛的人過世的一系列應激源。這些繼發影響包括喪失感加劇、社會地位下降、收入減少。體力活動對輕度至中等水平的抑鬱是有利的，但老年人可能面臨體力活動受限的問題。儘管如此，老年人更加成熟和擁有更豐富的生活經驗，這使他們可以更好地處理生活中具有挑戰性的事件。

老年人隨年齡增長而增加的挑戰如朋友過世、孩子搬到外地居住可能會為其營造出一個孤獨和抑鬱的環境。

生物和環境因素可能相互作用從而引起老年抑鬱的發病。畢生發展素質-應激模型（life-span developmental diathesis-stress model）會考慮三方面因素對抑鬱的作用：生物學傾向（可引起抑鬱風險增加的生物學變量，如遺傳基因、疾病等）、應激性生活事件（尤其是老年人特有的那些）以及可減少生物學和環境風險因素造成的潛在負面影響的個人保護性因素（例如，成熟度和以往的生活經驗）（Gatz，2000）。在這種模型裡，生物學因素和個人保護性因素的影響會隨年齡增加而增加，而應激性事件的影響則保持不變（見圖13-3）。

圖　13-3　畢生發展素質-應激模型 該模型認為年齡的增長增加了生物學變量（如遺傳基因、疾病）和個人保護性因素（如成熟度和生活經驗）對應激的影響，而應激性生活事件對個體的影響則終身保持不變。

4.心理學理論

抑鬱病因的心理學理論也適用於老年人。還記得那位老漁夫雖不能再去乘船捕魚但卻找到了其他方式來享受他的愛好嗎？如果沒有這樣的替代品，喪失了愉快的活動及環境強化可能會導致與抑鬱有關的迴避和退縮行為。老年人還會體驗到習得性無助，他們常感到自己失去了對環境的控制，並為那些在抑鬱中常見的錯誤想法而痛苦。請找一下造成沃爾特抑鬱的致病因素：

沃爾特（87歲）和妻子（85歲）剛搬入養老院。整理屋子的家務活兒對他們來說變得很繁重，打掃衛生、修剪草坪、修理家電等不再是容易做的小事。沃爾特患有眼疾，因視力受限出門辦事也不再容易了。儘管他和妻子不願搬離已居住50年之久的地方，可孩子們勸他們說：搬到這個稍小但能提供日常照顧的地方住對他們是好的。搬家之後，沃爾特看上去不像以前那麼有精力了，他總感覺到累，在社交方面的精力和興趣也減小了。他偶爾會和其他老人打牌，當女兒來看望他時也會外出就餐。但他想念以前的老鄰居和教會朋友。現在，沃爾特偶爾參加教堂服務，即使有人邀請他，他也不像以前那樣樂在其中了。他感覺自己年齡大了，不像以前那麼有用了。當他的外孫過來看他時，他的精神才振作起來，但他們通常都待不久，而且他們說話速度太快，沃爾特跟不上。因為體重開始下降而且很多時候似乎不感到飢餓，這使他的妻子很擔心他。除非借助安眠藥，沃爾特的睡眠也不像以前那麼好了。他常覺得自己就是在等死。

5.對老年抑鬱的治療

因為抑鬱伴隨著很多的身體疾病，治療過程首先必須進行身體評估，以排除任何身體疾病所導致的症狀，如甲狀腺異常、貧血、糖尿病。一旦確診為抑鬱，治療方法包括藥物和心理干預。

治療青年患者用的藥物（見第6章）對老年患者同樣有效（Alexopoulos，2004；Shanmugham et al.，2005）。藥物治療對約60%患抑鬱症的老年人有效，這遠高出對安慰劑有反應的30%的比例（Schneider，1996）。隨著年齡增長老年人身體對藥物反應的敏感性也增加了，這不僅包括藥物的積極作用還包括藥物的副作用。因此，對老年人加藥通常很緩慢，他們起效所需的劑量也較年輕人低。電休克治療（ECT）很少使用，但該療法對那些症狀嚴重等不及藥物見效或別的療法無效時的患者很有用。

鋰被用作治療雙相障礙，但對老年患者的劑量通常只是年輕患者的1/2～2/3（Alexopoulos，2004）。由於鋰會損害認知功能並造成譫妄，因此必須謹慎使用（Young，2005）。ECT對躁狂也非常有效，據報道有高達80%的顯著療效（Alexopoulos，2004）。

心理治療對老年抑鬱也有效（Mackin＆Arean，2005）。大量實證研究支持了行為和認知-行為治療（CBT）。CBT的效果一直優於對照組（等待組和安慰劑組），並有一些證據表明它比其他心理方法更有效。一種叫做問題-解決療法的CBT變種對老年人常見的惡劣心境或輕度抑鬱的治療有效（Mackin＆Arean，2005）。其他對老年抑鬱有效的心理治療包括人際治療和簡短心理動力療法（見第6章）。懷舊療法（reminiscence therapy）是對老年人使用的獨特方法，重點是讓患者回憶過去的重大事件以及他們如何管理痛苦。懷舊療法可減輕老年抑鬱，但效果不如CBT，我們也不知道這種療法的作用原理是什麼（Gum＆Arean，2004）。

研究熱點　將老年心理學的研究應用於「真實世界」

多數目前已知對老年人抑鬱和其他心理健康問題的治療都是基於學術性臨床機構（醫學院精神科診所、大學心理診所等）的臨床試驗對照研究的。然而，參與這些研究的患者，往往不是「真實世界」中的老年人代表。他們往往更健康、受過更好的教育，大多是白人，這就帶來了怎麼將這些研究結果應用到各種不同老年群體中去的問題。此外，許多老年人從未到精神病學、心理學或其他心理健康的專門機構尋求過心理健康服務。更多時候，他們接受的是自己的初級保健醫生的治療，在那裡抑鬱、焦慮或其他心理問題往往無法被識別。其他一些老年人因太虛弱、健康較差甚至無法去看病，他們要麼得不到醫療服務，要麼得到的也是社區醫療代理機構的家庭護理，這時其心理問題同樣被忽視。即使抑鬱或其他心理健康問題在這些非傳統心理健康機構能被發現，其護理也是不夠的或與標準治療相比是低標準的。因此，當前聯邦科研基金的優先發放是針對那些基於更真實場合（如初級保健、以社區為基礎的家庭衛生保健）的循證實踐以增強在其他醫療背景下心理健康服務的便利性。

最近一些大型臨床試驗就是基於這一思想。有兩項研究特別值得注意，IMPACT（改善心情：促進協同治療的便利性）項目和PEARLS（鼓勵老年人進行積極有意義的生活計劃）項目，表明循證干預在社區實踐機構中是有效的（Ciechanowski et al.，2004；Unutzer et al.，2002）。在IMPACT項目中，針對抑鬱的問題-解決療法和藥物治療由訓練有素的專業人員提供，在初級保健機構中對老年人是有效的，非裔美國人和拉丁裔老年人的治療結果間沒有差異（Arean et al.，2005）。Pearls項目證實了以家庭為基礎的問題-解決療法治療惡劣心境和輕度抑鬱的有效性，所有這些也都是由訓練有素的專業人員提供的。類似的研究已檢驗了在初級保健機構中循證治療對老年焦慮的效用（Stanley et al.，2009）。