變態心理學：12.5.3 排便障礙_德博拉 C.貝德爾等

身體發育的一個很重要的方面是控制膀胱和腸的功能，這通常發生在學齡前那幾年。如果過了這個年紀還缺乏控制的話可能就患上了遺尿症或大便失禁（見「DSM-IV-TR：進食、睡眠和排便障礙」）。遺尿症（enuresis）就是在衣服和床上排尿。它可能在白天發生（日間遺尿症），或晚上發生（夜間遺尿症），或者白天晚上都發生（日間和夜間遺尿症）。原發性遺尿症指的是兒童從沒有成功克制（排尿完全受兒童控制）自己排尿的情形，繼發性遺尿症是指孩子曾經能克制住排尿但隨後喪失了這種控制力。原發性夜間遺尿症或者稱為尿床是這種疾病的最常見形式。大便失禁（encopresis）是指超過4歲的兒童反覆地在不合適的地方排便的情況，如地板上或衣服上。大便失禁可能是故意的或偶發的，並且如遺尿症一樣可能會有原發和繼發兩種情況。

DSM-IV-TR　進食、睡眠和排便障礙

異食癖　經常吃不可吃的東西，儘管努力不這樣做。這種行為與發育年齡（個體要大於18個月以上）不相當，並且在文化上是不被接受的。

反芻障礙　沒有胃腸障礙情況下，反覆反芻和重新咀嚼食物。反芻並不只會在神經性厭食症或神經性貪食症期間發作。

夢魘障礙（夢焦慮障礙）反覆被能回憶出細節的極端可怕的夢嚇醒。

睡驚障礙　經常從睡眠狀態突然驚醒，開始驚叫；發生於前三分之一的睡眠過程中。

睡行障礙　經常下床走動，發生於前三分之一的睡眠過程中。

遺尿症　白天和/或夜間總是在衣服或床上排尿。

大便失禁　超過4歲的兒童反覆的在不合適的地方排便（如地板上或衣服上），無論是故意的還是自發的。

每年大約有15%的遺尿症兒童不接受治療就能康復（Forsythe＆Redmond，1974；Jalkult et al.，2001）。儘管遺尿症會讓孩子和家長痛苦，但真正探討這個問題的研究還是很少。相比之下，患有大便失禁的兒童經常會感覺到不好意思並且避免社會交往。他們可能會被同伴排斥，也可能會成為包括家人在內的他人生氣、懲罰和拒絕的對象（APA，2000）。和不患這種疾病的孩子相比，患有大便失禁的孩子會被家長和老師評估有更高的焦慮、抑鬱和行為問題，但是只有20%的人會有嚴重的功能損害或實質性痛苦（Cox et al.，2002）。

遺尿症在世界範圍內都會發生，患病率因年齡不同大概在3.1%～7.3%之間（Costello et al.，1996；Jalkut et al.，2001；Wille，1994；Yeung et al.，2006）。大約1%的兒童正承受著大便失禁痛苦（APA，2000），但他們佔小兒科掛號數量的3%，佔小兒腸胃科掛號數量的25%（Brooks et al.，2000）。在白人兒童中，男孩被診斷為患有遺尿症或大便失禁的比例是女孩的3倍（Costello et al.，1997）。

儘管經過多年研究，但是患有遺尿症的孩子的膀胱是否比其他孩子的虛弱尚不確定（Jalkut et al.，2001；Wille，1994）。遺尿症確實有家族性。30%～40%的遺尿症孩子有患有原發性夜間遺尿症的父母（Jalkut et al.，2001），同卵雙生子都患有遺尿症的可能性是異卵雙生子的兩倍。多代家庭研究表明，有4條不同染色體上的一些區域可能含有導致遺尿症的基因（Mikkelsen，2001）。然而心理和環境因素不容忽視（von Gontard et al.，2001）。

環境和心理因素可能會對繼發性遺尿症有影響，這些因素包括行為障礙、應激性生活事件和獲得最初膀胱控制能力晚（Eidlitz-Markus et al.，2000；Fergusson et al.，1990；Jalkut et al.，2001），這表明了遺傳和環境雙重因素可能是理解遺尿症發展的最恰當模式。大便失禁的病原學很少被研究。大約80%患有大便失禁的兒童患有慢性便秘，而90%患有慢性便秘的孩子中都沒有明顯的醫學或功能性原因（Issenman et al.，1999；van Dijk et al.，2007）。大便失禁經常是克制糞便的結果，可能是因為先前痛苦的排便經歷或糞便特別硬的結果。這就造成了慢性便秘，之後由於糞便的影響導致不自主排便（van Dijk et al.，2007）。

對於遺尿症而言，最受實證支持的治療方式是遺尿警報（Mikkelsen，2001），1902年最初被提出時稱作警鈴-尿墊法（Pander，1902，Cited in Jalkut et al.，2001）。這套系統由電池驅動的警報器或振動器和一根貼附在兒童內衣、睡衣或寢具上的細電線組成。當排尿開始的時候，警報器就會叫醒兒童，然後他就會上廁所。漸漸地，小孩就會對膀胱充盈非常敏感，並在排尿前就能醒來。遺尿警報的平均成功（連續14個晚上床單是乾的）率是65%（Butler＆Glasson，2005），但是平均復發率是42%。當治療時間很短的時候（少於7周），復發率很高。

警報裝置用於遺尿症的治療。水分傳感器貼附在孩子的內衣上以檢測水分，當檢測到水分時會報警，叫醒孩子起床並去上廁所。

現在治療遺尿症最普遍的藥物是醋酸去氨加壓素（desmopressin acetate,DDAVP），它能減少夜間尿的生成和排尿次數。然而，DDAVP對遺尿次數的減少程度變化也很大，並且一旦停止用藥只有很少的人能繼續「保持乾燥」。用藥物治療大便失禁包括用灌腸劑去清理腸道和用清洩藥去治療便秘。但是，這種干預療法被看作治療的第一步，後面還要通過行為治療去「促成適當的如廁行為」（每天都坐在馬桶上並運用正強化；見本章結尾部分「完整故事：傑克」）。藥物-行為干預要優於單獨使用藥物治療（Brooks et al.，2000），改善率高達65%～78%（Borowtiz et al.，2002；Cox et al.，1998）。

小節回顧：

·異食癖是指吃沒有營養的東西，在某些情況下甚至吃危險的東西。在患有發育障礙的人中異食癖是很常見的。異食癖有時候也可能是文化認可的行為。

·反芻障礙是一種很罕見的、輕易就能把食物反芻的疾病，它可能會有嚴重的醫學後果。

·異常睡眠包括睡驚障礙、睡行障礙和夢魘障礙。這些障礙在兒童當中很常見，但是到了青春期通常就消失了。

·遺尿症好像有遺傳基礎，儘管特定基因還沒被確定。大便失禁通常是由如便秘這樣的醫學問題引起的，反過來說也可能是由很差的飲食造成的。

應用題　行為治療對遺尿症和大便失禁有效果，被認為是治療首選。假設這些問題本質上是醫學問題，你將如何對一個9歲遺尿症孩子的父母解釋行為治療的成功？

完整故事　傑克——大便失禁治療

人物：傑克今年7歲。他與父母及3歲的弟弟生活在一起。他每天都會將大便排到內褲裡一兩次，通常是在白天。他拒絕坐馬桶，還表現了其他對立行為。他和同齡小朋友融洽相處，是個好學生。

問題：傑克的大便失禁已經4年多了。他從來沒有接受充分的排便訓練，並說排便非常痛苦。除非有人告訴他換內褲，否則他從不換他弄髒的內褲。他的大便失禁沒有行為性後果（如懲罰）；事實上，他的媽媽放了一堆乾淨的內褲在浴室。他的爸爸嘗試強迫他到廁所排便。

評估：在開始心理治療之前，傑克做了一個醫學評估。X光檢查到他腸裡滿是糞便。這種情況非常嚴重以至於他需要到醫院灌腸。治療很成功；然而，住院治療後，他在家和學校排便的次數增加到了每天12次。心理學家對傑克的問題進行了徹底的評估。在診斷性會談中，很明顯，傑克的父母很難讓他在廁所排便。傑克通常不聽父母的指導，父母對待他的排便採取了不同方法，他們的育兒觀點不同。

治療：最初，治療計劃（一二周）包括要求傑克每天一次坐在馬桶上10分鐘。在馬桶上時，傑克的爸爸講個小故事（讓時間過得愉快點，感覺不像在受懲罰）。心理學家做了貼畫，傑克每天在馬桶上待10分鐘，他就會得到貼畫。需要重點指出的是，傑克僅僅坐在馬桶上就會得到獎勵，而不是因排便而得到獎勵。如果傑克一周得到4張貼畫，他便會得到一個獎品。

前兩周的治療揭示了重要的一點，對於一個7歲的男孩來說，坐在馬桶上10分鐘是很長的一段時間！因此，在第3周和第4周，傑克每天坐在馬桶上兩次，每次5分鐘。每次傑克坐在馬桶上時爸爸會講故事，並且做到後會得到一張貼畫。如果每週傑克能獲得10張貼畫，他便會得到一個獎品。他的父母注意到傑克的一些其他行為也在改變，例如，他會在沒有督促的情況下換掉髒褲子。

心理學家注意到傑克的飲食只包含少量的纖維，她說這樣的飲食特徵導致了便秘、糞便堵塞和痛苦的排便。她鼓勵傑克的父母在第5周的家庭飲食中加入更多的纖維。傑克的治療仍然包括通過每天兩次坐在馬桶上5分鐘獲取1張貼畫。如果他坐在馬桶上排便了，他便會得到兩張貼畫。作為贏得貼畫的獎賞換成了「特別的父母時間」，而不再是一個獎品。傑克的遺糞行為在第6周完全消失了。

療效：第10周，當傑克坐在馬桶上時，他想要關上門，儘管他的爸爸仍然進去講故事。第10周和第11周，傑克可以在最後兩分鐘獨自坐在馬桶上（他的腸蠕動最可能發生的時候）。在第12～14周，傑克可以獨自待4分鐘，便秘消除，父母對傑克的表現很滿意。

這個案例研究說明了生理因素、心理因素和環境因素之間的相互作用。在啟用任何可能包含醫學問題的心理/行為干預前，重要的是先評估患者的醫療情況，如傑克。另外，環境干預包括如飲食改變、孩子的行為改變及父母對這些行為的反應的改變。