變態心理學：12.4.2 品行障礙和對立違抗障礙_德博拉 C.貝德爾等

除了ADHD，另外兩種破壞性行為障礙是品行障礙和對立違抗障礙。儘管被認為是不同的障礙，這兩種疾病都具有不正常的甚至有的時候是違法的行為特點。它們是最難治療的障礙之一，也是兒童被帶到心理健康診所（Loeber et al.，2000）以及經常導致他們被監禁在少年司法部門中的最常見原因。

品行障礙（conduct disorder）（見「DSM-IV-TR：品行障礙」）是很嚴重的障礙，是持續反覆的侵犯他人基本權利或違反社會規則的行為模式。行為表現分為4類：攻擊人或動物、破壞財物、欺詐或盜竊和嚴重的違背規則。

第一類，攻擊人或動物，包括廣為人知的欺凌行為——直接恐嚇或威脅別人，諸如打架、偷盜或者強迫進行性行為。這樣的孩子對別人和動物都很殘忍。第二類是破壞財物，諸如破壞公物或縱火。需要強調的是這是一種行為模式——並非像兄弟姐妹打架那樣只出現一次的孤立財物破壞事件。第三類是欺詐或偷竊，包括如闖入別人家裡或車裡、撒謊、非面對的偷竊——裝作顧客行竊或偽裝行竊。第四類是嚴重的違背規則，例如違背父母制定的外出時刻表，整晚不回家和逃學。

患有品行障礙的孩子通常做諸如破壞公物、偷竊和毀壞他人財物等行為。

DSM-IV-TR　品行障礙

一貫的、無處不在的忽視他人權利或違反適合其年齡的主要行為常模的行為模式。這種行為模式包括攻擊他人或動物、毀壞財物、欺騙或盜竊和嚴重違反規則。

DSM-IV-TR　對立違抗障礙

一種消極的、敵對的或對抗的行為模式，如情緒失控、與成年人爭吵、抵制或拒絕成年人要求、惹惱他人、因為自己的錯誤而責怪他人、容易惱怒、生氣和憤怒、懷恨和報復。

塞西莉今年8歲。她媽媽說她有「行為問題」。具體而言，塞西莉經常失控發脾氣，特別當不讓她按自己的意願做事的時候。當父母要求她做一些事情時，她不會有身體攻擊但會與父母爭吵，並且基本不會服從他們的命令。除非父母給她10美元，否則她拒絕打掃自己的房間。她故意戲弄弟弟，當弟弟哭時，她在一旁笑。媽媽說她心懷惡意。她姐姐在工藝模型比賽中獲獎，把獎盃拿回家的第二天，發現它被摔成兩半並且工藝模型也被損壞了。當媽媽質問塞西莉時，她推卸責任到她只有1歲的弟弟身上。

塞西莉的行為具有對立違抗障礙（oppositional defiant disorder,ODD）的特點，是另一種破壞性行為障礙。然而這些行為部分是在任何一個年紀出現時都是不恰當的品行障礙（縱火、持械搶劫、殘忍對待他人或動物），部分是必須在一個發展視角中考慮的對立違抗障礙。例如，兩歲的小孩發脾氣是很正常的。但塞西莉不是一個兩歲的孩子，並且她發脾氣不像小孩子遇到挫折那樣簡單。另外，一次發脾氣並不足以下對立違抗障礙的診斷。這個診斷必須包括一個反覆的或者持續的消極、敵視、反抗的行為模式。

ODD平均發病年齡是8歲（APA，2000），它總是在青春早期以前就出現。不像ADHD和品行障礙中的破壞行為那樣發生在很多場合，ODD只在家裡行為消極。因為這些障礙的核心行為都具有對抗人類和社會的消極行為模式，所以在本章剩餘部分裡，我們將把它們放在一起加以審視。

很多患有ODD和品行障礙的兒童還患有其他障礙並表現出一些相關聯的消極結果。在ODD男孩中同時有ADHD很常見的（Hinshaw，1994）。在ODD女孩中常同時出現的包括焦慮障礙和心境障礙，患有品行障礙和抑鬱症的女孩有更大的自殺行為危險（Keenan et al.，1999）。物質濫用是患有行為障礙的兒童中很常見的問題（Keenan et al.，1999；Loeber et al.，2000）。對於女孩來講，品行障礙也和早孕相關（Keenan et al.，1999）。一些ODD或者品行障礙的兒童成年後會有反社會人格障礙。

品行障礙和ODD的患病率在較低社會經濟地位的階級要高，在最差市中心附近的兒童當中也更高一些（Loeber et al.，2000）。男孩比女孩更可能被診斷為ODD（13.4%對9.1%，16歲前；Costello et al.，2003）。在社區中，品行障礙在男孩（14.1%）中比在女孩（3.8%；Costello et al.，2003）中更普遍，然而這個比例在臨床上則更接近一些。最初，女孩的品行障礙很少被研究，因為極少有女孩參與到打架行為中去。然而，現在已清楚女孩會參與關係性攻擊，包括疏遠同伴、排斥他人、操縱社交網絡、傳播誹謗性謠言和人格誹謗（Ehrenssaft，2005；Keenan et al.，1999）。當身體攻擊行為發生的時候，男孩以陌生人為目標而女孩以家人或親密夥伴為目標（Ehrensaft，2005）。

很少像男生那樣進行身體攻擊，有品行障礙的女生通常會進行關係性攻擊，諸如戲弄、孤立其他女生。

從發展的角度來看，一些心理健康醫生質疑學齡前兒童是否能被診斷為ODD或品行障礙。學齡前兒童並不能接觸到刀具或槍具，但是他們可以用棍子或者石頭作為武器（Keenan＆Wakschlag，2002）。同樣，大一點的兒童可能會偷車，而學齡前兒童可能會偷糖果。ODD和品行障礙的部分行為在青少年過渡到成年的時候可能會再一次發生變化，這時候的診斷就是反社會人格障礙（見第11章）。顯然，破壞性行為障礙存在於每個年齡段，即使在不同的發展階段中的表現也會各不相同。

1.病原學

關於ODD的產生原因我們知之甚少，因為事實上所有遺傳學、神經解剖學和神經化學研究都集中在品行障礙上。有一些證據表明品行障礙和成人的反社會人格障礙之間存在一定的家族性關係，但是迄今為止遺傳學研究並沒有提供具體的線索（Burke et al，2002）。潛在的環境因素包括產前因素如胎兒期母親吸煙或物質濫用、難孕難產，產後環境毒素如鉛暴露。父母精神障礙、養育行為惡劣、虐待孩子、社會經濟地位等因素也可能是原因之一。所有這些因素都可能與品行障礙和ODD有關係，但是將其中任何一種因素確定為破壞性障礙的重要患病因素都是不可能的（Burke et al.，2002）。

2.治療

大多數心理健康醫生都同意社會心理干預應該是治療的首要選擇。藥物，尤其是當單獨使用時，在治療品行障礙和ODD的核心症狀時都很不成功（Bassarath，2003）（見「研究熱點：兒童中精神科藥物的使用」）。對於患有品行障礙和ODD的兒童幾乎沒有對照治療實驗研究，只患有一種障礙的兒童樣本也很少。然而，儘管有這些限制，非典型抗精神病藥物如利培酮減少了品行障礙和ODD兒童的攻擊症狀（Bassarath，2003；Pandina et al.，2006）。

研究熱點　兒童中精神科藥物的使用

精神科藥物是製藥公司產量最大的藥品之一。大多數藥品都經過了嚴格的開發階段，並且數據都是在有對照組的試驗條件下收集的，本書中描述的那些藥品就是這樣。有些研究檢驗人們能承受的藥量以決定最有效的劑量。之後，藥物還要與安慰劑做藥效對比。在很多情況下，藥物試驗用成年樣本。如果被食品和藥物管理局（FDA）批准的話，即使沒在兒童身上做過試驗，藥物也可以給兒童服用。

在過去的20年裡，越來越多的具有行為或情緒障礙的兒童被開了藥物處方。在1987～1996年之間，用於年輕人的精神科藥物用藥總量增加了兩三倍。到1996年，這些藥物出現在兒童處方的情況與成人一樣（Magno-Zito et al.，2003）。儘管來自兒童研究的臨床數據很少，這種情況依然在顯著增長。更麻煩的是，在1991～1995年間，給學齡前兒童開藥物處方的情況也在急劇增加（Magno-Zito et al.，2000）。而這些藥物很少或幾乎沒有做學齡前兒童樣本的臨床試驗。一些兒童服用兩種或更多的藥物，藥物治療的實證數據幾乎都是來自個案報告或小的、非盲試驗（Safer et al.，2003）。因此這些藥效很強的藥物在沒有任何實驗數據或即使有也非常少的數據證明它們的有效性時，就給兒童服用了。

1997年，食品和藥物部門提出，假如一個製藥公司能提供關於兒科的藥物數據，就會給這個公司延長6個月的專利期。最近，《兒科研究公平法》（2003）授權FDA開展關於兒童的製藥研究（Magno-Zito et al.，2004）。希望這部法律能夠鼓勵製藥廠和獨立的研究者進行關於兒童的研究，這項研究將能夠為臨床醫生提供重要的和非常必要的有關藥物安全性和有效性的臨床數據。

對於品行障礙和ODD兒童的一種有效行為治療是父母管理訓練（Patterson＆Gullion，1968），這種方法在上述ADHD治療那一部分描述過（行為的家長訓練）。對於品行障礙和ODD，父母管理訓練比常規治療或不治療更有效（Brestan＆Eyberg 1998；Farmer et al.，2002；van den Wiel et al.，2002；Web-ster-Stratton et al.，1988）。特別是對青春前期兒童更加有效，與常規治療或不治療相比它更能減少犯罪行為、減少在收容機構的時間、減少品行不端的自我報告（Woolfenden et al.，2002）。

有一個以社區為基礎的針對品行障礙和ODD的干預，被稱為多系統療法（MST），是一種強化的個案管理治療方法（Henggeler et al.，1998）。MST包括診所、家庭、學校干預——任何需要的地方都能進行這種干預治療。治療的選擇是靈活的——個體治療、家庭治療及增進家庭功能的社會工作干預，並且治療師在需要提供服務的時候是「隨叫隨到」的。MST主要提供給青少年，它是一種有效的干預方法，不僅能減少品行障礙的症狀，也能減少青少年在醫院和少年司法部門的監禁（Henggleler et al.，1999）。

小節回顧：

·ADHD有各種各樣的症狀和錯綜複雜的病因。這種障礙造成生活很多方面的重大功能損害。

·ADHD曾經被認為是一種只發生在兒童身上的症狀，現在已經知道在某些情況下也會延續到青春期和成年。藥物治療和行為治療對於這種障礙的治療都很有效。

·品行障礙和ODD可能會被認為是一種「行為不端」的障礙，包括如不聽話、沒有任何原因的撒謊、逃學和其他品行不端行為。一些患有ODD的兒童在青春期可能會發展成品行障礙。品行障礙也存在於女孩當中，但是，如果臨床醫生不去找關係性的證據而去找身體的、攻擊性的證據的話，女孩的品性障礙有時就會被忽略。

·ODD和品行障礙的原因尚不確定並且很複雜。治療同樣地也必須是多層面的。

應用題　在你的變態心理學課上你的一個朋友認為他患有注意缺陷/多動障礙（ADHD），但是他小的時候從來沒被評估或診斷過。他怎麼找實證證據說明他小時候患有這種障礙呢？診斷的必要條件是什麼？