變態心理學：12.4 注意缺陷和破壞性行為障礙_德博拉 C.貝德爾等

無論是休息時玩遊戲，還是參與一項有組織的體育運動，抑或僅是與兄弟姐妹摔跤，活躍都是童年時代的一部分。這是一個重要的發育過程，用以發展控制身體活動的能力，並且把它引導到實現自己認定目標的方向上來。大多數孩子實現了這個發育目標。然而對於一小部分孩子而言，他們的身體活動不是目標導向的，或者至少不朝向社會許可的目標。一些兒童和青少年表現出一些如易發脾氣和不服從的失控行為，這些行為是對立違抗障礙的特徵行為。在其他例子中，行為更具社會危害性和違法性，諸如縱火、暴力襲擊或偷盜，這些孩子可能是品行障礙。還有一些孩子，他們的行為不是目標導向，而是過度活躍，結果導致一些如破壞傢俱、學習成績不良、社會關係很差這樣的消極後果，這些孩子可能是注意缺陷/多動障礙，一種現在我們要介紹的常見破壞性行為障礙。

正常行為個案研究　孩子氣的活躍

羅尼今年6歲，他有哥哥並且喜歡玩「混戰」遊戲。他已經打破了幾件家庭物什，但並不比他的哥哥們打破的更多。他不喜歡長時間安靜地坐著，閱讀一向不是他最喜愛的活動。然而，他會完成他已經開始的90%的活動。他渴望上一年級。他成績很好，只有一次由於上課說話，他曾被送到校長那裡。作為一名一年級學生，對他而言長時間坐著仍然是困難的——他說學校很無聊。心理測試顯示他智商很高，當他開始在學校運用和發展自己的天賦和才華時，在座位上坐不住的行為消失了，他發現學校不再無聊。

異常行為個案研究　注意缺陷/多動障礙（ADHD）

傑森今年7歲了，他在學習上經常遇到麻煩並抱怨說他討厭學校。他沒有朋友並且經常遭受同學們的捉弄。他想和他們交往，但最終總以打架告終。他真的很困惑，為什麼別的小朋友都不喜歡他。傑森是衝動的——他打斷別人的談話、插隊並破壞遊戲規則。他不能安靜地坐著，在課堂上不能集中注意力，在家也不能遵守家裡的規則。他媽媽說他從3歲開始就成了「野孩子」。在診所會談期間，傑森並沒有坐在椅子上。他一會躺在地板上，一會兒站到窗台上。

12.4.1　注意缺陷/多動障礙

羅尼有一個情境性問題，這個問題被合適的學校環境和富有挑戰性的課程給解決了。傑森有注意缺陷/多動障礙（attention-deficit/hyperactivity disorder,ADHD）（見「DSM-IV-TR：注意缺陷/多動障礙」），這是一種常見的發病早的兒童障礙，這種障礙影響很多方面的功能。ADHD的症狀可以分成三類。首先是不專心，比如白日夢、注意力分散、無法集中注意力或完成某項任務。其次是多動，表現為精力過剩、不知疲倦、話多及不能靜坐（Biederman，2005）。最後是衝動，包括了脫口說出答案、打斷別人的談話並且無法靜等輪換。一些兒童是不專心亞型（只表現出了不專心症狀），而另一些孩子則是多動亞型（只表現出多動/衝動症狀）。還有些兒童是各亞型的聯合型，他們有以上所有三類症狀。

DSM-IV-TR　注意缺陷/多動障礙（ADHD）

注意缺陷/多動障礙（ADHD）是一種普遍不專心和/或多動/衝動的類型，它比同發育年齡兒童的行為預期更頻繁更嚴重。

·不專心包括：１不關注細節、功課、工作或活動；２很難集中注意及去聽、完成或組織活動；３避免或不願意/不喜歡做需要付出持續心力的工作或任務；４很容易分心或健忘。

·多動包括：１坐著時手腳亂動、扭動身體，不合適宜的跑或爬；２不能保持坐著或安靜地從事一項任務；３通常會「忙個不停」或者「高談闊論」，或者講話過多。

·衝動包括在問題還沒問完時就脫口說出答案、不能按順序輪換、插嘴或侵擾別人。

ADHD兒童是衝動的（不能抑制其反應，不能等到制訂出一個計劃之後再行動）、不專心的（不能集中精力來獲取信息）和不能專注的（不能為了制訂一個活動計劃或做事方式而專注於特定的想法或活動）。他們被描述為在執行功能方面有缺陷。執行功能被定義為制訂目標、計劃一系列活動以實現目標以及在記憶中保持計劃以使其執行的認知能力（Lesaca，2001；Sergeant et al.，2002；Willcutt et al.，2005）。然而，並不是每個研究都報告有同樣的缺陷模式。

ADHD最可能在小學早期即被診斷。過早診斷（即學齡前）是困難的，因為許多ADHD症狀（注意狹窄、靜坐困難、高的活動水平）對學齡前兒童而言是正常的發育現象（Blackman，1999）。當ADHD在學齡前被診斷時，聯合型是最常見的（Lahey et al.，1998；Wilens et al.，2002）。當在這麼小的年齡被診斷後，兒童在整個小學階段依然會有ADHD症狀（Lahey et al.，2004）。

直到20年前，ADHD被認為會在青春期或者青春期過後不久就會消失（Smith et al.，2000）。現在非常明確的是青少年和成年人也會患有ADHD（Biederman，2005）。一些成年人是在童年時期就被診斷的，但是大量的成年人是在成年時期被首次診斷出來的。在成年時期確診ADHD是具有挑戰性並且富有爭議的。一些診斷標準（不能在課堂上長時間坐著，安靜玩耍有困難）很明顯對成年人來說是無效的。同樣，確定一個成年人是否在7歲之前具有這些症狀也是很困難的，因為它常常僅建立在回顧性自我報告的基礎上（McGough＆Barkley，2004）。ADHD的診斷標準從來都沒對成年人成立過。

患有ADHD的兒童和成年人經常也會伴有其他障礙，包括品行問題（Wilens et al.，2002）、心境障礙、焦慮障礙和學習能力欠缺（Biederman，2005）。同樣的，在患有ADHD的成年人當中，焦慮障礙是最常見的，其次是心境障礙、物質濫用和反社會型人格障礙。

1.功能損害

患有ADHD的孩子會更易發生意外和傷害（可能是較差的運動協調能力的結果），較差的同伴關係、較低的學習成績、睡眠問題和家庭壓力（Biederman，2005；Daley，2006；見圖12-5）。在青少年中，在學校裡行為不良、不能高中畢業、吸煙和物質濫用是常見的（Biederman＆Faraone，2005；Smith et al.，2000）。也許因為不專心和衝動，患有ADHD的青少年更容易受傷，也更有可能發生交通事故和被捲入犯罪行為中（Smith et al.，2000）。

ADHD的病程多變。在青春中期，在童年的時候就患有ADHD的男孩中，大約有20%有很差的學習成績、很低的社交和情緒功能（Biederman et al.，1998）。然而，有20%基本功能卻很好。另外的60%有中等的表現（在某些方面做得不好而在其他方面做得不錯）。

在不同的文化背景中，大約有5%的兒童患有ADHD（Biederman，2005；Canino et al.，2004；Costello et al.，2003；Graetz et al.2001；Rohde et al.，2005；Wolraich et al.，1998）。與女孩（1.1%）相比有更多的男孩（4.7%）患有ADHD（Costello et al.，2003）。患有ADHD的男孩可能比女孩有更嚴重的症狀或者更重的功能損害，這使得他們的父母更可能為他們尋求治療。與男孩相比，患有ADHD的女孩的功能損害不同。她們更可能會有不專心亞型，她們不大可能有學習能力不足問題，不大可能在學校或空閒時間發生問題，不大可能有抑鬱或破壞性障礙（對立違抗障礙、品行障礙；Biederman et al.，2002；Spencer et al.，2007）。教師評價患有ADHD的男孩要比ADHD女孩有更多的不專心和多動/衝動行為（Greene et al.，2001；Hartung et al.2002）。

ADHD的症狀會以不同的速度改善。不專心的症狀會隨著兒童的成長慢慢下降，多動/衝動症狀會顯現出快速的減少，特別是從小學到青春中期這段時間內（Spencer et a1.，2007）。大約50%被診斷出患有ADHD的兒童在青春期仍然會有這種障礙（Smith et al.，2000）。對於成年人來說前景會更好一些。大多數在孩提時代患有ADHD的成年人在30～40歲的時候就不會再有這些障礙了，但大約50%的人仍然會有某些功能損害（Biederman＆Faraone，2005）。

圖　12-5　ADHD和兒童傷害和正常兒童相比，ADHD兒童騎自行車和步行受傷風險更高。資料來源：DiScala,C.，et al.「Injuries to Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder，」Pediatrics,December 1998，102（6）：1415-1421.Reprinted with permission from Pediatrics,Vol.102（6），pp.1415-1421，Copyrightc1998 by the AAP.

2.病原學

ADHD被描述為由於遺傳、生物學和環境因素引起的神經行為障礙是最恰當的。像許多其他障礙一樣，ADHD有家族性，患有ADHD的個體的家庭成員有症狀的比率為20%～25%。雙生子研究也支持了它的遺傳性，平均遺傳力大約為77%（Biederman，2005），這暗示了遺傳的影響很大。到目前為止基因研究已經確定了至少7個不同基因可能會與ADHD有關係。這些基因異常的影響現在還未知，但是它們可能會影響對於ADHD的不專心、衝動和多動症狀很重要的神經遞質系統的水平或功能（Biederman，2005）。比如，基因或其他產前因素可能會影響胎兒或新生兒的腦部發育。結構性腦成像（MRI）研究表明，患有ADHD的兒童與沒有這種疾病的兒童相比，他們的額葉、小腦和皮層下部異常（Castellanos et al.，2002）。這些結構異常是穩定的、非發展性的甚至是藥物不可改變的。

其他潛在致病因素包括鉛污染、母親在懷孕期間吸煙和/或飲酒、難孕難產（Biederman，2005；Biederman＆Faraone，2005），還有諸如夫妻關係不和、社會經濟地位低下、大家族、養育環境問題、父親犯罪、母親患有心理問題等心理因素（Rutter et al.，1976）。顯然ADHD的病因很複雜而且很可能受很多因素影響，每個因素都獨立地起著小的作用（Faraone et al.，2005）。

3.治療

治療ADHD必須考慮孩子的年齡（不應該期望3歲的孩子跟10歲的孩子乖乖坐著的時間一樣長），以及在家裡、學校和別的活動中功能損害的水平。治療應該以把孩子的行為恢復到他那年齡段應有的水平為目標（Chronis et al.，2006）。

對ADHD的治療，藥物和行為的干預很有效。興奮劑藥物如利他林，已經有40年有效治療ADHD核心症狀的歷史了（Biederman＆Faraone，2005）。這種藥物通過加強對多巴胺和去甲腎上腺素的神經傳遞而起作用（Spencer et al.，2004），能夠允許這些化學物質在突觸裡存在更長一段時間以增加他們對神經傳遞的效用。興奮劑是一種短時間作用的藥物並且可能需要一天服用好幾次，有的時候會造成用藥依從性困難。這些藥物能減輕ADHD的核心症狀，但它們是否影響諸如學習成就等其他方面的功能，目前還不確定（Hechtman＆Greenfield，2003；Wells et al.，2000）。

用興奮劑治療ADHD是有爭議的。首先，多達30%的兒童可能會對興奮劑治療沒有反應（Chronis et al.，2006）。其次，興奮劑藥物可能影響身高。服用興奮劑藥物的兒童成長得比其他兒童慢。然而，如果他們沒在青春期繼續服用這些藥物，他們最終的平均身高與沒服用興奮劑的兒童並沒有什麼差別（Klein＆Manuzza，1988）。

對ADHD有效的行為治療包括行為的家長訓練、課堂行為管理（每日報告卡）、社交技能訓練以及門診患者/夏季強化治療項目（Chronis et al.，2006；Smith et al.，2000）。行為的家長訓練教會父母怎麼去獎勵積極的行為減少消極的行為。除了可以改善ADHD的核心症狀和課堂表現外（Chronis et al.，2006；Pelham et al.，1998），行為的家長訓練還改善了父母的行為，並且在某些情況下可以減輕父母的壓力（Chronis et al.，2004）。每日報告卡是一個課堂行為管理項目，他們以完成諸如家庭作業或待在座位上這些與課堂有關的事項為目標（Chronis et al.，2006；Smith et al.，2000）。老師把教室裡的表現記錄在一張報告卡片上，然後父母用一種獎勵體系去強化積極的學校表現。第三種行為治療——社交技能訓練是教ADHD兒童適當地和別人交往（輪流行動、允許別人決定玩哪一種遊戲）。當社交技能訓練和行為的家長訓練結合起來的時候顯得特別有效（e.g.，Pfiffner＆McBurnett，1997）。

由於他們行為問題的範圍和嚴重性，患有ADHD的兒童可能需要強化及綜合的治療項目。夏季治療項目（Pelham et al.，2000）是一個長達8周、全天候的項目，包括一個評分系統、每日報告卡片、社交技能訓練、學習技能訓練、問題解決技能訓練和運動訓練，這些訓練在一個日間夏令營氛圍內進行。還有一周的家長管理訓練。夏季治療項目對於ADHD兒童而言是一個有效的干預，可以減輕症狀並且增加相關的行為功能（e.g.，Pelham et al.，2000，2004）。

對ADHD兒童的合作多模式治療研究（MTA）是最大的對照臨床試驗，這個實驗對比了行為治療（用上面描述的方法）、藥物治療（主要指興奮劑藥物）、行為治療和藥物治療的結合、對患有ADHD的青春前期兒童進行的標準社區關愛治療這四種治療方法的效果。在治療項目結束的時候，四種治療都改善了兒童的症狀，但是藥物治療和混合治療組要顯然比只接受行為治療或社區關愛的兒童有更多的改善（MTA Cooperative Group，1999）。這種結果是否意味著對於治療ADHD而言，行為治療無效或至少不會增進藥物治療的效果？當換一種分析數據的方法時，接受行為和藥物雙重治療的兒童比單獨接受藥物治療兒童的治療效果要好，這和先前的結果是矛盾的（Conners et al.，2001）。因此，即使這是國家心理衛生研究所資助的規模最大的兒童治療研究，它的結果也是不明朗的並且受制於各種各樣的解釋。

12.4.1 注意缺陷/多動障礙

12.4.1　注意缺陷/多動障礙