變態心理學：11.2.3 C群人格障礙：焦慮或恐懼人格障礙_德博拉 C.貝德爾等

C群人格障礙的一般特徵是相當大的焦慮或退縮（APA，2000）。C群人格障礙中三個亞型的共同特徵表現為某種形式的社會焦慮、強迫性、害怕獨立。正如我們將看到的，人格障礙必須要與有部分相同臨床特徵的軸I障礙作區分。回顧一下「存在方式」與疾病之間的區別，可以指導我們做出診斷決定。

1.迴避型人格障礙

迴避型人格障礙（avoidant personality disorder）（見「DSM-IV-TR：C群人格障礙」）是一種普遍存在社會抑制、無能感以及對負性評價過分敏感的人格障礙類型（APA，2000年）。他們因為害怕被拒絕、被批評和被反對而避免參加社會或職業交往。常見特點包括過分害羞和社交場合的不適感，他們擔心他們說的話會被別人認為很傻。他們還害怕臉紅或在別人面前哭，真實或感知到的他人的反對意見會讓他們很受傷害。

DSM-IV-TR　C群人格障礙

迴避型人格障礙　是一種普遍存在社交害羞、無能感以及對批評採取個人的和過分敏感的方式的人格障礙類型。包含以下至少4項：

·因害怕被拒絕而避免參與有其他人參加的職業活動。

·除非確信被接納和喜歡，否則不與他人交往。

·在社交場合總沉浸在對負性評價和被拒絕的恐懼中。

·因為害怕批評而在新的社交中感到不適。

·感到社交自卑和無能。

·因害怕難堪而不願參與新的社交活動。

依賴型人格障礙　一種普遍和過分需要他人照顧以致造成依賴和害怕被留下一個人的人格障礙類型。包含以下至少5項：

·難以做決定及對他人過分保證的需要。

·其生活的許多方面需要他人承擔責任。

·因為害怕被遺棄和拒絕而難以表達反對意見。

·由於缺乏自信而難以開始自主活動。

·為獲得他人的照顧和認可而走極端（如做無趣的工作）。

·獨處時感到不適和無助。

·當一個親密關係結束時迫切尋求新關係的建立。

·沉浸於對獨立的恐懼。

強迫型人格障礙　一種普遍存在專注於秩序、完美主義以及對精神和人際關係的控制達到痛苦程度的人格障礙類型。包含以下至少4項：

·因追求規則、秩序、結構等而忽視活動的主要方面。

·影響任務完成的完美主義。

·刻板和頑固。

·在道德和價值觀方面十分嚴謹苛刻（並非由於文化或宗教原因）。

·不會丟棄舊的無用物品甚至是那些毫無紀念價值的東西。

·工作不願他人代勞或不願與人共事，除非他們服從自己的嚴格控制。

·吝嗇，將錢存起來以防未來災禍。

除非徹底確證不會被拒絕，否則迴避型人格障礙的人可能會完全避免結交新朋友。一個常見擔心就是他人總是批評的和反對的，除非證明並非如此。他們可能會完全迴避親密的關係，因為他們憂慮是否被接受。迴避型人格障礙的個體對拒絕或批判的信號是高度警惕的，可能會過度解讀或誤解別人對他們的看法。

盧是一位35歲的機修工，他很少從汽車底下出來。他依然能記得他與別人交談時候的恐懼。儘管他的成績在中學時是可以接受的，他還是擔心別人說他「太天真」，因為他從來都不知道該說些什麼。他迴避所有的學校社交事務和團體活動，沒有參加畢業典禮。他整天待在汽車修理店裡修理汽車。他辭去了一個汽車修理店的工作，因為他不得不在前台接待員去休息或者去吃午飯的時候替會兒差。他處理不了那些電話和顧客，在汽車底下的時候，盧會擔心電話會響，以及他會聽到前台電話的鈴聲。他工作做得很出色，領導要提升他，但這就需要他管理幾個人，他拒絕了，因為他不知道該如何應付這個團隊。直到今天，盧還從來沒有約會過。每天晚上，他獨自在房間裡坐在電視機前吃飯，迴避所有的社會接觸。當盧的媽媽發現他拒絕晉陞的時候，她認為她受夠了盧的「荒誕的害羞」並帶他去做心理治療。盧已經在一位心理治療師那裡進行了一年的治療，主要為了通過發展他的技能使他克服在社交活動中存在的普遍焦慮。

迴避型人格障礙的核心是羞怯和無能感，這會導致在社會和職業生活中的明顯功能損害。他們可能完全避免談論自己，由於其潛在的對批評或反對的恐懼，他們非常退縮和克制。別人會用安靜、害羞或「壁上花」來形容他們。迴避型人格障礙的人認為自己社會性不足、自卑、社會交往很笨拙。他們的社會自尊和自我效能感往往是很低的（見「證據檢驗：廣泛社交恐懼症與迴避型人格障礙」）。

2.依賴型人格障礙

依賴型人格障礙（dependent personality disorder）是一種普遍和過分需要他人照顧以致造成順從、依附行為和對分離的恐懼的人格障礙類型（APA，2000）。依賴型人格障礙的人在做最簡單的日常決定上都有很大的困難，更不用說大的人生選擇了。這會導致依靠別人做決定的模式，假如別人的建議或幫助沒用的話，依賴型人格障礙者會變得無力（例如，因為沒有穿哪件外套合適的建議，他們就不能出門）。他們是這個世界的被動參與者，常常讓別人接手規劃他們生活各方面的責任。這種依賴在程度上與相應年齡標準是不相稱的，也不包括為了生存對他人必須依賴的情境（例如，與醫療有關的依賴）。

依賴型人格障礙的人在開始需要自己做主的項目的時候也可能有麻煩。他們對自己的能力信心很低，長期需要別人的指導和保證，他們寧願跟隨也不願意領導。由於他們對自己的不勝任、不能幹或獨立生存的害怕，他們在獨處時會出現無助感。

依賴型人格障礙的人在一個重要關係破裂後，會迫切建立並進入另一個關係。他們發現自己難以容忍獨處，因此拚命尋找可以依賴的關係，為的是降低獨處時所伴隨的強烈焦慮和恐懼。他們因對被拋棄的害怕而會採取極端手段以維持確保被照顧的環境。

唐娜是兩姐妹中的妹妹，是媽媽的寵兒，因為她長得更漂亮。小時候唐娜的確非常可愛，但是她非常害羞而且總是抓著媽媽的圍裙帶子。她到13歲時還在尿床，她只去最親密的朋友家過夜，因為朋友知道她的問題，所以知道她為什麼要帶一個塑料床單。唐娜的媽媽非常固執、剛愎自用。她喝酒後嗓門特別大。總是唐娜安靜地走過去，然後溫柔地求媽媽小聲些。在高中時，唐娜的朋友們開始約會，唐娜的媽媽看不上那幾個赴約的男孩，她認為沒有哪個男孩配得上她的唐娜。唐娜約會過幾個男孩，但是沒有一個得到媽媽的贊同。當開始考慮上大學的時候，儘管唐娜的成績很好，她的媽媽告訴她上大學是浪費時間，建議她去考房產經紀人資格——那樣她就能留在家裡，存錢並過上好日子。唐娜同意了，按照媽媽的建議那樣做了。實際上她因此也鬆了一口氣了，因為她害怕自己生活或者住大學的宿舍。她仍然幫媽媽去買東西，經常為父母做一些差事。37歲的時候，她依然在家生活。她的姐姐已經結婚有了孩子，常勸她振作起來做點有益的事。唐娜喜歡與她的外甥女在一起玩，因為莉莉無條件地喜歡她。唐娜與幾個男人的短暫關係都要接近虐待了。她從不認為自己有為自己做主的權利，而且她對任何事也都沒有自己的想法。當她需要的時候，至少那幾個男人會過來照顧她。不管什麼時候她帶男人回家見父母，她媽媽總是不斷地找茬並干預他們的關係。唐娜做不了媽媽的主，不能離家獨立。她整晚上地在她房間裡掉淚，擔心她的未來，擔心假如她的媽媽死後怎麼辦，那時就沒人照顧她了。

儘管她的生活有不舒服的方面，但唐娜仍然與媽媽住在一起。這樣她覺得有人照顧她，幫她做關鍵的決定。她天天擔心自己的未來，害怕哪天媽媽不中用了自己照顧不了自己。唐娜的依賴程度與身體狀況或對他人依賴的實際需要沒有關係，並顯然與她的年齡不相符。

證據檢驗　廣泛社交恐懼症與迴避型人格障礙

自1987年以來，軸I社交恐懼症與軸II迴避型人格障礙的診斷定義均為，害怕批評和避免有很多社交對像參與的活動，不僅是對公共演講的恐懼（見第4章）。迴避型人格障礙與廣泛社交恐懼症都克制和迴避社交場合。既然在診斷標準上有這樣的重疊，廣泛社交恐懼症與迴避型人格障礙真的是兩種不同的狀況嗎？

·事實　只有一個標準「不願意冒個人風險或從事新的活動」，將迴避型人格障礙的診斷與廣泛社會恐懼症的診斷區別開來。1992年，在一些精心控制的研究基礎上，人們得出的結論是迴避型人格障礙和社交恐懼症在結構上是重疊的（Widiger，1992）。然而，這兩種分類繼續存在，這表明，有些人認為二者有本質的不同。為什麼？

·檢驗證據　早期研究檢驗了大量變量（Herbert et al.，1992；Holt et al.，1992；Turner et al.，1992），包括障礙的核心特徵、相關症狀（如抑鬱）及病因學。對比所有這些研究數據表明，迴避型人格障礙的人有更嚴重的問題，但這種差異是量上的而不是質上的。換句話說，二者的差異似乎只是簡單的嚴重程度不同，而不是人們一直想找的區分二者的質的差別。最近有更多的研究繼續尋找二者質的區別（Chambless et al.，2008；Huppert et al.，2008；Rettew，2000）。這些研究不但檢驗早期研究的變量，還檢驗與療效有關的變量。儘管統計分析可將患者要麼歸於廣泛社交恐懼症要麼歸於迴避型人格障礙，但當社交恐懼症的症狀嚴重程度被統計控制時，二者的差別就消失了。換句話說，分類仍然是僅基於症狀的嚴重程度。在每一個病例中，迴避型人格障礙患者具有更嚴重的症狀和更嚴重的功能損害。在許多研究中，太多的人同時滿足這兩種障礙的診斷，致使對二者的分類顯得毫無意義（Rettew，2000）。

·結論　即便一些對照研究試圖找到軸I社交恐懼症與軸II迴避型人格障礙之間的質的差別，但結果是二者幾乎沒有明顯差別。二者的主要區別仍然是臨床嚴重程度的定量區別，這說明了早發性焦慮障礙何以變得如此普遍，以致影響到日常功能的各個方面。

3.強迫型人格障礙

強迫型人格障礙（obsessive-compulsive personality disorder）是一種普遍存在專注於秩序、完美主義以及以靈活性、開放性和效率為代價對精神和人際關係進行控制的人格障礙類型（APA，2000）。患這種人格障礙的人都是典型的「只見樹木不見森林」。過度專注於規則、瑣碎的細節、表單或程序，從而忽視了活動的主要方面。一個常見行為是對某工作的檢查和再檢查以確保完全準確。一種強烈的自我懷疑感可能會導致錯過重要工作或學校的最後期限。他們渴求完美，卻時常事與願違。例如，個體可能因為過於專注去完善任務的某個細節而從沒有將這些細節「聯成一個整體」，致使最終不能完成整個任務。學生可能會反覆謄寫作業以尋求最完美的報告，但因此無法按時完成，錯過了任務的最後期限。

對完美的追求，往往可導致一個人完全陷身於工作中，很少或根本沒有時間休閒、娛樂或發展友誼和交際。就像本章開始的案例裡傑夫將他的整個生活都投入到工作日程表上那樣。如果沒有一個目標或活動的構想，焦慮會增加。強迫型人格障礙者甚至可能轉向為自己或子女限制閒暇時間。「放鬆」或「休息」不在他們的字典裡，這確實讓人非常不舒服，甚至會引起焦慮。別人認為他們是刻板和頑固的。

強迫型人格障礙另一種常見的特徵是過分認真的、嚴格的道德和倫理價值標準，且已超越了其文化背景或宗教信仰的適當標準和一般常模。這會導致對自己（和他人）有格外高的道德和倫理行為要求，例如，如果一條規則被違背，他們就會進行無情的自我懲罰。

強迫型人格障礙的特徵有強迫觀念和強迫行為（比如過度洗手），強迫型人格障礙具有像專注秩序、追求完美、刻板的特質。

其他相關特徵還包括成為「收集鼠」，不會丟棄那些沒用的或明顯沒情感價值的東西。他們囤積的物品完全無用（例如，舊手機、過時的垃圾郵件）。將工作托給別人做是困難的，就像傑夫說「如果想把事做好就得親自做」。這會讓他們不堪重負以及不能完成工作表裡的所有任務。刻板和控制也會延伸到家裡的財務領域，他們可能會感到不得不錙銖必較或積極存錢以備不時之需，他們會盤剝自己或家人。與完成工作清單上的任務無關的任何為了休閒放鬆的消費都首先被拒絕。像傑夫這樣具有強迫型人格障礙的人就是各種清單和「應該」的囚徒。