第11章 人格障礙

本章概要

∷人格特質與人格障礙

∷人格障礙群

A群人格障礙：古怪或怪癖人格障礙

B群人格障礙：戲劇性、情緒性或不穩定人格障礙

C群人格障礙：焦慮或恐懼人格障礙

其他人格障礙

發展因素與人格障礙

共病和功能損害

流行病學

性別、種族和民族

∷人格障礙的病原學

生物學觀點

心理學和社會文化觀點

∷人格障礙的治療

本章目標

閱讀本章後，你應該可以做到以下幾點：

1.區分人格障礙與本書中談到過的其他障礙有何不同。

2.描述人格障礙的三類集群以及每類集群中各障礙的具體特點。

3.掌握人格障礙形成的複雜因素。

4.懂得生物學因素在人格障礙病理學上所起的作用。

5.可以探討人格障礙的心理動力學和認知-行為理論。

6.可以探討人格障礙治療的方法。

傑夫是一位52歲的已婚男性，他是位統計學家，假如他的生命沒有變故的話，他將會是一個幸福、快樂的人。他有三個孩子，分別是18歲、16歲、12歲。在過去的15年裡，他在早晨5：30起床，首先進行30分鐘的鍛煉，然後閱讀報紙，還要喝兩杯咖啡、一碗麥片，吃一些水果，趕同一班火車去上班。每當列車晚點，他都會焦慮不安地看著手錶，抱怨交通運輸系統，為耽誤了工作時間而焦慮。甚至在孩子還很小的時候，假如有一個孩子在工作日生病了，他依然堅持他的日程安排。他堅決要求他們全家人都要按照他的安排來生活。假如他要求孩子們疊衣服，他們就要必須做好。假如他們沒有做好，他會給他們一次機會去處理，假如他們依然做得不好，他就會自己去做。他的格言是：假如你想做好一件事情，你就得親自去做。他非常挑剔地檢查孩子的家庭作業，假如他們的成績下滑的話，他會盤問孩子成績下滑的原因。晚餐會在6：30進行。他在週二和週四晚上打網球。其他晚上他會做研究工作。他的辦公室佈置得有條不紊、秩序井然，就像一個聖地。他用不同的顏色標記各種便簽，包括他和他的團隊必須要完成的各種工作任務列表。但他就像這些工作列表的囚徒。有時候，他坐在他的辦公桌前，面對著三種不同顏色標記的列表以及大量的電子郵件，他簡直不知道從哪裡開始做起。他該如何將他的工作表效率最大化？為了使他的工作更加有效率，他會陷入尋求運算規則上。當他的工作列表變得更長，他的電子郵件更多的時候，他會焦慮到不能工作。他會長時間不去指導研究生。有一些學生因為不能滿足他過高的期望和不斷的指責而退學。一天晚上，他在網球場打球，他感到胸部非常疼痛，他的同伴開車送他到急診室。檢查結果顯示並不是心臟病，但是他的血壓非常高。他向他的家庭醫生求助做後續治療。他的家庭醫生在電話裡批評了他。她曾經無數次提醒他要注意他的生活方式、血壓以及他的焦慮，但是他從來就沒有聽過。她說這次出現的狀況對他來說就是預警。她給他開了降血壓的藥物，並推薦了一位心理學家幫他面對他的急促和強迫性人格特點。

11.1　人格特質與人格障礙

人格特質和人格障礙有什麼不同呢？所有人都可以被描述成某種特定人格模式，但不是所有人都有人格障礙。我們通常使用形容詞來形容一個人的典型行為：詹是死板的和控制型的；佳拉是外向的、樂觀的；麗莎是輕浮不專一的；泰是傲慢自大的；傑克是自私的、不可信賴的。那麼，行為從特質到障礙的邊界在哪裡呢？一些人認識、解釋世界的特有方式以及特有的行為方式隨著時間發展表現出僵化和不適應的特點。如果某人在必要時其個性方式無法適應所處的世界，並且這種方式導致了他/她或其他人明顯的心理痛苦，那麼這種特質可能已經演變成為人格障礙。對特質和障礙的區分對於診斷和治療非常重要。認識到人格特徵在多大程度上變得僵化和不適應是非常重要的，儘管做到這些並不是很容易。

人格特質在很小的時候就可被觀察。我們對他人的知覺很多是基於他們的人格留給我們的印象。從這幅圖中，你認為哪一位最有可能在商業上獲得成功？哪一位最有可能上大學？哪一位最有可能去領導抗議遊行？

第二個方面就是對臨床狀態與人格特質的區分。狀態指的是與特定情境、臨床狀況或某時間階段相聯繫的人格表現。例如：

胡安，平時是一個性情隨和、好打交道的人。每當他處在壓力狀態時，他會變得情緒不穩。他會責罵別人，有時對人很好，有時又會對他人喊叫。

如果胡安的行為是他目前生活事件的反應，會依狀態而改變，而不是他與世界互動的個性方式，他的行為會被視為自我矛盾，或被視為與其典型個性明顯不同。

相反，特質是指一個人與世界互動中特有的個性方式。它不大可能會隨著情境、時間、和事件而發生改變。例如，假如胡安的行為在大部分時間裡是無法預測的、不穩定的，並且其他人將他描述為「戲劇性的」或「雙重人格」，這種行為將被認為是一種人格特質。他的行為會被認為是自我協調的，或與他的核心人格直接相關的。

如果我們在任何一段時間觀察胡安，發現他的情緒都表現出與他的同齡人相比更多的波動性，這就可能有幾種解釋。第一種可能是：他的情緒波動可能不會給他或周圍人帶來任何明顯心理痛苦，而只是反映了他獨特人格的多彩一面。第二種可能是：我們的觀察可能沒有考慮到重要的背景因素，也就是說，胡安最近非常苦惱是因為他在工作中遇到了麻煩。在經過綜合臨床評估後，他可能被診斷為嚴重抑鬱。第三種可能是：胡安的情緒波動反映了他與世界之間一種根深蒂固的互動方式，這種互動方式令他孤立、失去工作以及與家人的聯繫。在這種情形下，我們說他有人格障礙。

這三種不同的解釋強調了人格障礙診斷的幾個重要方面。第一，區分人格特質和人格障礙很關鍵。第二，人格障礙不能僅通過將單一的簡短行為作為個體與世界互動的持久方式而進行觀察並下診斷。第三，人格障礙的診斷不應該丟掉行為的背景信息。行為背景指什麼呢？在第3章裡我們討論了DSM對行為進行分類的五軸診斷系統。軸I指的是目前見於本書所討論的所有障礙。軸I的障礙即臨床綜合征，如抑鬱、焦慮、進食障礙及物質濫用等。對軸I障礙的理解與對一般醫學疾病的理解相同。相比之下，軸II則強調像精神發育遲滯（見第12章）以及本章重點介紹的人格障礙這樣的長期困難。一個人可能患軸I障礙，也可能患軸II障礙，或兩者兼有。甚至可能在一個人的一生中，一直穩定地存在軸II障礙，並在某些時候患有軸I障礙。當我們說若診斷某人是否有人格障礙時需要考慮特定的背景因素，我們的意思是，當某人可能患軸I障礙時，因某行為而診斷其患有人格障礙的結論一定要慎重。比如，許多處於軸I障礙（如嚴重抑鬱）急性期的患者可能看上去似乎患有人格障礙（非常情緒化、物質濫用）。這時若下人格障礙的診斷，就必須要等到軸I障礙減輕後看這種問題行為是否還依然存在。由此我們看到人格障礙的診斷是多麼困難：假如胡安尋求治療，評估醫生肯定認為他的目前狀態並非是其典型行為的必然反映。所以，由於我們每個人都有鮮明的人格特質，我們如何知道一種人格狀態是否已構成適應不良的人格障礙呢？因為並沒有強有力的證據能夠明確區分人格特質和人格障礙，人格障礙最好理解為其潛在特質的病理學放大。

決定一個行為是否被標誌為「障礙」還必須考慮到有無損害和痛苦。這對於人格障礙分類來說頗具挑戰性，因為它的症狀是難以量化的。而且，人格障礙的生物學或可觀察的徵兆很少。比如，人格障礙不能通過驗血來診斷。它們還必須與本書中的軸I障礙區分開來。你可以認為軸I障礙與急性醫學疾病相同，患者除患該病外，在生活其他方面功能良好。相比之下，人格障礙沒有那麼鮮明，也並非是急性疾病，它的僵化和適應不良的功能模式是長期的、慢性的、無處不在。人格障礙甚至都不是以疾病的方式存在。它們通常在青春後期或成年早期出現，並可能持續一生。

區分人格障礙和軸I中的長期障礙如心境惡劣障礙（見第6章）尤其困難。就傷害而言，其他章節提到的障礙引起的痛苦與人格障礙引起的痛苦，這兩者如何區分？當我們描述人格障礙的不同集群時，我們將闡明這些障礙是如何損害社會和職業功能的。人格障礙的一個有趣特點就是它們對別人造成的痛苦要大於對患者本人造成的痛苦。一些人格障礙患者可能只感受到很小的痛苦，甚至根本沒有痛苦。

將人格障礙與本書其他障礙區分的方法之一是「三個性」（三個P）：組成人格障礙的行為模式在時間上具有持久性（persistent），不分對像和情境也即普遍性（pervasive），並且是明顯異常的也即病態性（pathological）。因此，人格障礙（personality disorder）是「明顯偏離個體所處文化期望的持久內心體驗和行為模式，這種模式普遍存在且不可改變，可追溯到青春期或成年早期，隨時間穩定不變，並會導致痛苦和損害」（APA，2000，p.685）。人格障礙的定義通常強調其穩定性的特徵——它並非是短暫情緒或行為的暫時怪異，而是持久的行為特徵。

DSM將人格障礙分為三類集群：A群（cluster A）人格障礙，「古怪或怪癖人格障礙」；B群（cluster B）人格障礙，「戲劇性、情緒性或不穩定人格障礙」；C群（cluster C）人格障礙，「焦慮或恐懼人格障礙」。這些分類與集群內部單個障礙的名稱沒有直接關係，但卻描述了該集群各障礙的總體特徵。然而，一些研究人員和臨床工作者對這些集群分類的有效性提出了質疑。為什麼？因為，我們已經看到了，人格特質每個人都具備——我們每個人都可能在一定程度上有古怪、情緒化或害怕等特質，這些特質到多大程度上才能被確定為病理性呢？

按照DSM的診斷分類，一個人要麼患有人格障礙，要麼不患有人格障礙。這被稱作人格分類的絕對方法。許多研究者認為維度方法更好，因其關照到特質的全部範圍。這種維度方法將人格特質看成在一個連續體上，例如，極善社交的人在維度的一端，非常害羞的人在另一端（見第3章關於絕對與維度分類的更多討論）。由於DMS診斷方法目前處於主導地位，我們在討論人格障礙時將首先關注這一分類系統，然後考察人格的維度方式。

小節回顧：

·區分人格特質與人格障礙是非常重要的，必須包括對人際和環境背景的認真考慮。

·人格障礙者各有其特徵，隨時間發展不變的是他們認識、解釋世界以及與世界互動方式的適應不良和僵化。

應用題　在心理學家評估患者是否患有人格障礙時，他/她需要知道哪些信息？