10.3 精神分裂症及其他精神病性障礙的治療

第1章討論過許多傳統的心理疾病治療方法，實際上描述的都是對精神分裂症這類精神病性障礙的治療。由Pinel、Tuke、Rush和Dix（見第1章）倡導的制度化及人性化治療，直至最近50年才成為精神治療為數不多的有用手段之一，或至少將精神障礙者與其他人區別開來。源於額葉切除術的外科治療依然在做，該手術的最初目的是希望減少患者的躁狂、攻擊或暴力行為。額葉切除術（lobotomies）的操作是：首先對患者施行麻醉；然後通過在患者顱骨上鑽孔或在眼球上方將一個像碎冰錐一樣的裝置插入患者腦內。其理論依據是情緒植根於大腦，因此移除腦內的一些物質就可以減輕痛苦（類似於第1章提到的環鋸手術）。額葉切除術的效果通常不好，會產生認知和情感缺陷甚至還會導致死亡。這種狀況現在已大大改觀了，有不少方法對治療精神分裂症很有效。這些療法雖然還遠未取得通用或一致的療效，但比100年前還是有了巨大的進步。

在20世紀40年代和50年代，許多被認為無法控制其行為的人會被施予一種叫做額葉切除術的外科手術。儘管步驟各不相同，但目的都是切斷腦內的一些神經元聯繫。

10.3.1　藥物治療

藥物治療是精神分裂症的首選方案。最常見的藥物是抗精神病藥（antipsychotics），可在D1、D2、D3、D4四個多巴胺受體位置進行阻斷（Horacek et al.，2006）。受體阻斷並不是簡單的全或無的過程，阻斷效果可能是臨時的也可能是永久的，可能是部分的也可能是全部的，依賴於用什麼藥及其藥效。抗精神病藥分典型抗精神病藥和非典型抗精神病藥兩種。其療效很有限，能有效減少精神分裂症患者的陽性症狀，但不能改善其陰性症狀或認知缺陷。

1.典型抗精神病藥

20世紀90年代前的抗精神病藥，現在稱為傳統的或典型的（conventional or typical antipsychotics）抗精神病藥，能有效減少精神分裂症患者的陽性症狀，但會帶來肌肉僵硬、震顫和遲發性運動障礙等嚴重副作用。遲發性運動障礙（tarpe dyskinesia）是一種神經病，特點是面部、口部、四肢或軀體異常和不自主的運動（Gray et al.，2005）。遲發性運動障礙最常見的症狀就是舌頭（舔嘴唇、吸、咂嘴、抓蒼蠅動作）、下巴（嚼、磨）、臉（扮鬼臉、面部抽搐）、眼睛（眨眼睛、揚眉毛）的活動。令人遺憾的是，這種副作用非常普遍。使用典型抗精神病藥物治療15年後，有約52%的患者出現這種情況（Kane et al.，個人溝通，引自Tarsy＆Baldessarini，2006）。遲發性運動障礙可能在藥物治療幾個月或幾年後出現（Margolese＆Ferreri，2007）。這種副作用的原因還不清楚，一種可能是典型抗精神病藥導致了多巴胺受體的過度敏感，使之過度活躍，從而產生這些異常行為（e.g.，Dean，2006）。不幸的是停止用藥並不會減輕遲發性運動障礙的症狀，原因可能是，一旦受體的敏感性被破壞就很難逆轉。

2.非典型抗精神病藥物

20世紀90年代以來，非典型抗精神病藥物（atypical antipsychotics）開始用於成人和青少年的精神分裂症治療（Kranzler et al.，2005；Mueser＆McGurk，2004）。這種治療和典型抗精神病藥物一樣能有效改善陽性症狀，但產生遲發性運動障礙的可能性要小得多。這類藥物對陰性症狀和認知功能損害的改善也有一些效果（Mallinger et al.，2006）。這些藥物並非對每個人都有效。一項研究發現，在18個月裡，超過60%的使用過某種非典型抗精神病藥物的患者會因藥物副作用或無效而停止用藥（Lieberman et al.，2005）。然而，因其能幫助減少陰性症狀且副作用更小，這種非典型的抗精神病藥物治療仍代表著在前人基礎上的一個進步（Fleichhacker＆Widschwendter，2006）。儘管產生遲發性運動障礙的可能性更少，但卻會產生一些其他的嚴重副作用，包括糖尿病、高甘油三酯（血液中的一種脂肪）。最危險的副作用是粒性白細胞缺乏症，這是一種白細胞減少症，如果不及時治療的話可能會有生命危險。另一副作用是同時存在於兒童和成人中的體重增加（有時非常嚴重）（Kranzler et al.，2006）。因此，儘管非典型抗精神病藥物是目前精神分裂症治療上最常用的處方藥，但它們是否代表著抗精神病藥物研製的明顯進步仍存爭議（Lieberman et al.，2005）。經顱磁刺激這類最新的生物學治療方法試圖通過一些程序而非藥物來改變大腦功能（見「研究熱點：經顱磁刺激」）。

研究熱點　經顱磁刺激

經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation,TMS）是一種新的無侵入性的生物治療方法，用來治療包括抑鬱症、強迫症及精神分裂症在內的很多精神障礙。經顱磁刺激的目標是通過刺激大腦皮層的靶區域來改變大腦活動。將一個小小的線圈放在頭皮上，然後讓短暫但強大的磁流穿過頭皮和顱骨，這會產生引起線圈下及功能相關區域的神經元去極化的電流（Hoffman et al.，2003）。通過對磁場頻率的控制，刺激可對特定區域的神經元產生興奮或抑制效果（Saba et al.，2006）。一次治療包括第一天刺激8分鐘，第二天刺激12分鐘，接下來的7天裡每天刺激16分鐘。實際的治療方案可能會有一些變化（Hoffman et al.，2003）。該方法副作用很小，主要有：可用非處方藥即可治療的短暫頭疼，以及治療後持續不超過10分鐘的注意和記憶困難（Hoffman et al.，2003）。

採用TMS治療精神分裂症是基於腦成像研究，這些研究發現幻聽時腦部特定區域活躍。比如，幻覺產生時與言語知覺有關的重要腦區域變得活躍（Hoffman et al.，2003）。這些發現引發了好些有關幻聽的基於神經解剖學的假設：１幻聽到的聲音實際上是患者自己的內部言語，被誤以為來自外界；２幻覺實際上是言語知覺系統功能不良的結果，導致在無任何外界輸入的情況下系統也會自己產生語言（Lee et al.，2005）。TMS改變了這些神經元的活動，因此減少了幻覺出現的頻率（至少暫時是這樣）。

儘管這項技術還未被廣泛研究，但已有數據表明，TMS比偽TMS（用線圈但是不通電）能更有效地減輕幻聽這種藥物治療無效的症狀。與偽TMS相比，接受真實TMS的患者反饋說幻聽到聲音的次數少了，聽到聲音時分心的狀況也改善了（Hoffman et al.，2003），對包括幻覺在內的陽性症狀的自我報告得分也下降了（Lee et al.，2005）。但TMS似乎不能減輕妄想症狀（Saba et al.，2006）。其治療效果也有時效性。延長療程是否能產生更持久的效果還不太清楚。

如第2章談到過的，以上所用的這些實驗在樣本大小、干預強度（在此指的是磁場強度）、結果變量（在此指的是幻覺與妄想）上各不相同，使得很難確定TMS是否真的對精神分裂症有效，因此有待進一步研究。不管怎樣，精神分裂症殘留症狀的損害特點決定了這種大有前途的治療方法肯定會成為進一步研究的目標。

如同在症狀和病原學部分所談到的一樣，文化因素對精神分裂症的治療也有影響。白人患者更常選擇藥物和咨詢治療方式（McCabe＆Priebe，2004）。孟加拉國裔人則更喜歡通過宗教活動來治療或壓根不治療，這與他們認為該病的原因是社會性及精神性的信念是一致的。儘管文化背景不同，所有患者（白人、孟加拉人、非洲-加勒比裔和西非人）都願意遵守給他們的處方治療。因此，不同的文化背景並不會左右他們接受給定治療的意願。

除了治療方法上的偏好不同外，不同種族選擇非典型抗精神病藥物治療的頻率也不同。白人接受這種藥物治療的可能性是非裔美國人的6倍，後者更可能選擇典型抗精神病藥物治療（Mallinger et al.，2006）。這種差異的原因尚不清楚，這兩組人的精神分裂症的症狀並無不同。一種可能性是兩個人群中副作用的出現率不同——非裔美國患者更可能遭受藥源性糖尿病和粒性白細胞缺乏症的風險，而這種副作用在非典型抗精神病藥物治療中更普遍（Moeller et al.，1995）。這樣的話，精神科醫生就可能更少給他們開這種藥。但單憑這一點似乎不足以解釋兩個人群間如此大的差異。

對精神分裂症患者的有效藥物治療面臨的最大挑戰是服藥依從性問題。約50%的患者從不服藥或不按處方服藥（Fenton et al.，1997）。不配合用藥與高復發率及療效不理想是相關的（Ilott，2005；Yamada et al.，2006）。不配合的情況通常發生在慢性患者或第一次發病後康復了的患者身上（Kamali et al.，2006）。原因各種各樣：包括擔心有副作用；覺得服藥尷尬或恥辱（Perkins et al.，2006；Yamada et al.，2006）；出現了更嚴重的陽性症狀；對症狀缺少認識；酗酒與吸毒（Kamali et al.，2006）；認為不需要治療或不相信藥物的作用（Perkins et al.，2006）等。旨在提高患者對服藥依從性的認識的心理教育項目收效甚微（Ilott，2005）。我們不應該只是提供一般的信息，而要根據每個患者的具體關切來進行教育干預。