9.5.2 動機加強治療

儘管物質濫用會嚴重損害社交和職業功能，但藥物的強化作用如此強烈以致人們無視其不良後果繼續渴望使用它。兩個關鍵問題是：怎樣動員物質濫用者接受治療，以及如何使治療符合個體的動機水平。跨理論模型（transtheoretical model,TTM）推出五步法來改變行為（Prochaska＆Diclemente，1983）。在前考慮改變階段（precontemplation stage），個體對問題的嚴重性認識有限，對自己的物質濫用行為沒多少反感，拒絕改變。在考慮階段（contemplation stage），個體意識到問題的嚴重性，開始權衡其物質濫用的積極和消極後果。準備階段（preparation stage）的標誌是決心做出正確行為（在下個月之內）。在行動階段（action stage），個體採取實際嘗試以改變環境、行為或體驗。一旦進入保持階段（maintenance stage），個體需要並實施一系列設計好的行為預防復發。實踐證明，這種方法對治療物質使用障礙非常有效（Migneanlt et al.2005）。

1.改變階段與動機強化治療（MET）

動機訪談開始於識別個體在TTM中處於哪個階段以作為動員其改變的突破口。這與傳統方法很不相同，傳統方法對抗性強，要求患者做好戒毒準備後才繼續下一步。動機訪談（Miller，1983；Miller＆Rollnick，1991）應用動機心理學理論，致力於使患者迅速地、發自內心地想做出改變，並激勵患者開發自己的資源去改變。這包括關注患者的力量而不是弱點、與患者合作共同設定目標以及設定實現目標的方法。MET的目標就是幫助個體迅速有效地完成改變的各階段，達到永久戒毒的目的。MET可單獨作為一種療法，也可作為其他療法的鋪墊。MET可用於治療成人的各種毒癮（Tait＆Hulse，2003），但可能更適合治療未成年人，因為青少年吸毒者更多存在對戒毒的矛盾心理（Grenard et al.2006；Tevyaw＆Monti，2004）。

（1）技能訓練。技能訓練是認知-行為治療的重要組成部分。技能訓練基於的理念是：物質使用者可能缺乏某些應對日常生活所必需的基本技能。所以，這種方法有時也叫應對技能干預。旨在培養應對和社交技能的訓練最被廣泛採用（O』Leary＆Monti 2002）。從技能訓練療法的角度看，患者的人際關係、環境以及個人技能的缺陷對他們的戒斷都是一種挑戰，所以技能訓練療法的目標在於培養基本技能，使其可以應對日常生活中的諸多問題。社區強化療法（Hunt＆Azrin，1973；Meyers et al.，2003）也是基於相同的原則，包括一系列包括職業咨詢在內的技能訓練，但其目的主要在於識別和建立物質使用者的社交網絡及其他支持系統。實踐表明，這種療法可以單獨使用，也可作為藥物治療和其他療法的輔助手段使用（Read et al.，2001）。

儘管徹底戒毒是大多數療法的目標，但對於酒精依賴者的治療，如行為自我控制訓練則旨在幫助個體控制飲酒的策略，這包括設定目標、自我監控、限制飲用的努力、達到目標後的獎勵、飲酒情境的功能分析、學習其他應對手段和復發預防。許多證據證明了這種方法的有效性（Walters，2000）。

（2）基於經典條件反射和操作條件反射的行為療法。儘管很多療法都有行為和認知成分，但有些療法尤其植根於行為理論。一些行為干預基於經典條件反射，專注於物質使用的生理方面。一個典型例子就是厭惡療法（aversion therapy；也叫厭惡條件反射）。我們前面提到，大多數情況下物質濫用都與積極感覺相聯繫。在厭惡療法中，藥物或酒精的使用反覆伴隨著令人厭惡的刺激（如，電擊）或意象（如，每次患者想吸毒時都讓其想像使其不安的意象），這種療法的有效性儘管仍遭質疑，尤其是單獨使用時，但其可能是綜合治療方案的重要組成部分（Howard et al.，1991；Rimmele et al.，1995；Upadhyaya＆Deas，2008）。類似地，放鬆訓練和生物反饋技術這些行為療法可以幫助個體最小化甚至克服使用物質的生理衝動，緩解原來靠吸毒來排解的緊張和壓力。

一些行為療法則更多基於操作性條件反射。例如住院治療方案（還有一些門診方案）採用行為列聯管理方法（contingency management approaches）（Prendergast et al.2006），當患者服從治療時（如，藥物尿檢呈陰性）則予以獎勵（包括，有形強化物如錢，或無形強化物如程序特權）。相對於12周的常規治療，對甲基苯丙胺使用者使用行為列聯管理可使其減少藥物的使用且戒毒效果更持久（Roll et al.2006）。這些發現表明，行為列聯管理可作為治療甲基苯丙胺使用的有效一部分。

2.十二步療法

如果你看過一個謹慎的廣告是關於「Bill W的朋友」聚會的，那實際上你看到的就是酗酒者匿名（AA）聚會公告。這個聚會始於1935年，由「Bill W」即Wilson和Robert Hilbrook Smith發起。AA的十二步療法（見圖9-5）是基於戒酒的需要。這種療法始於人們意識到個體對於戒酒無能為力，它提供了保持清醒的結構方法。參加者定期聚會，當有人無法保持清醒或需要支持時，可以打電話給發起人。每年保持清醒者要做致謝，社會支持很重要。鑒於AA的廣受好評，NA（麻醉劑使用者匿名）和OA（飲食超量者匿名）這兩種十二步療法也發展起來了。

圖　9-5　嗜酒者匿名的十二步 資料來源：Copyright A.A.World Services,Inc.Reprinted by permission.

你能看到認知-行為治療和行為療法間的衝突，前者強調發展技能以控制成癮，後者也即十二步療法則強調生活不可控制，成癮不可控制，參與者認為只有神的力量才能治療他們的成癮。儘管證據還不充分，但有些研究表明AA療法是有效果的。有人證實其有效性（Ouimette et al.，1997），在前面介紹過的更多實證為基礎的治療的其他常見方面如結構、社會支持和非物質獎勵的認同也被證實有效（Moos，2008）。

人們對於十二步療法仍有分歧。一些人認為這種療法信奉上帝，與自己的信仰不符，於是提出了一些更加非宗教的步驟設置（如，理性恢復）。雖然沒有充分的證據支持十二步療法，但哪怕只對一些成癮者有效，十二步療法也應在有效治療中佔一席之地。

團體聚會幫助物質使用者找到支持和責任。