9.5 物質濫用及依賴的治療

治療方式的選擇取決於很多因素，如藥物的種類、個人的個性特點及所擁有的資源等。儘管許多因素都會決定治療能否成功，治療方式還是得從多個角度出發，因人而異。採用醫學手段戒毒或減少對藥物的渴望和使用可能有所成效，但最好的方法還是行為療法。對這些障礙的治療強度應盡可能大，治療時間盡可能長。對於嚴重的患者則需要住院治療以幫其遠離潛在的物質使用觸發物。較輕的情況可選擇日間住院或門診治療。儘管各年齡和社會階層的人都可以接受治療，但有證據表明，少數低收入階層的個體有時很難得到足夠的專門治療。我們要擴大物質濫用治療的範圍，強調有證據支持的治療方法。

判斷某干預是否有效很困難。對於海洛因和苯丙胺這些藥物來說，治療目標可能是完全戒掉、不再復吸。但對於酒精這類物質，有些學者表示只要達到適量並且可控這樣的目標就可以了（見「證據檢驗：可控飲酒」）。所以評估有效性很困難，尤其是當有心理共病或牽涉到法律、經濟等問題時，都會影響療效。

決定使用某一具體療法之前，必須先清楚有效治療的十三條原則。圖9-4展示了這些原則，這些原則為可能採用的療法提供了一個框架，我們也可由此窺見對這些棘手患者治療的難度。記住這些原則，我們現在開始討論各種不同的干預措施。

9.5.1　基於認知和行為原理的治療

基於認知和行為原理的治療對於治療物質使用是有效的（Dutra et al.，2008）。雖然我們在本節會介紹很多不同的方法，但認識到以下一點是重要的，即每種治療策略均致力於改變物質使用者的功能，干預手段專注於認識和改變維持物質使用的認知、行為和/或環境因素。

遠離刺激

有些物質濫用治療指導患者遠離與當初吸毒有關的刺激（如一起吸毒的人、吸毒用具）（Read et al.，2001）。這種說法的依據來自針對越南退伍老兵的研究，這些人在越南時吸食海洛因成癮，在回家之前被治癒（Robins＆Slobodyan，2003）。這些老兵的復吸率遠低於另外一組在國內吸食海洛因的戒毒者。一個原因可能是，那些老兵離開了當初吸毒的環境。雖然對藥物相關刺激的遠離可預防對藥物的渴望及復吸，但許多人仍質疑這種方法的有效性。長期遠離所有的藥物線索對大多數人來說顯然是不可能的。同時單靠遠離刺激也不能幫助人們學會與使用藥物不相容的更具適應性的行為（Rohsenow et al.，1990）。

圖　9-4　物質濫用有效治療方法的原則 資料來源：https://www.springerlink.com.libproxy.lib.unc.edu/content/lx2823g88243520t/fulltext.pdf https://www.nida.nih.gov/PODAT/PODATindex.html

復發預防（relapse prevention,RP）是一種被廣泛採用的認知-行為干預（Marlatt＆Goodon，1985）。復發預防採用功能分析方法（見第3章）識別出藥物使用的前因後果，然後開發出替代的認知和行為技能以減少將來藥物使用的可能。通過治療師與患者的共同努力，總結出導致物質使用的高危情境以及１吸毒情境的觸發物、２在吸毒情境下的想法、３對觸發物和想法所反應的情緒體驗、４吸毒行為和５吸毒產生的積極和消極後果。分析完這些行為鏈後，治療師和患者一起制定出具體方案，以改變患者的想法、感受和行為，幫助患者避開或控制威脅其戒毒決心的情境（Wheeler et al.，2006）。

在這個模型中，反彈（lapse）指單次物質使用，復發（relapse）則是完全回到治療前的行為。復發預防的核心特徵是破堤效應（abstinence violation effect），關注個體再次出現被禁止行為時的認知和情緒反應。個體對反彈如何反應而不是反彈本身，決定著反彈是否會變為復發（Collins＆Lapp，1991；Curry et al.，1987；Larimer,et al.，1999；Shiffman et al.，1997）。比如，喝完一杯酒後，有的戒酒者會說：「我真失敗，我戒不掉了，還是放棄算了。」也有人會說：「我喝了一杯，但不意味著我必須再喝一杯，我可以馬上停下，把剩下的酒倒掉。我仍然可以成功戒酒。」前者比後者復發的可能性更大。破堤效應表明個體對於反彈能夠有獨立於認知的積極情緒反應（如挫折會慢慢變好）（Hudson et al.1992；Ward＆Hudson 1996）。關注這些認知對成功的復發預防很重要。換句話說，我們不能忽略這個事實，物質使用確實讓人感覺愉悅。對這些正面效果的認識可用於功能分析或問題解決療法，它們致力於尋找其他使人愉悅的活動及策略來應對負面事件，而不只是尋求快感。