8.2 性別認同障礙

威廉23歲，有一次在看了一位心理學家在電視上談論抑鬱之後來心理診所求助。他覺得心理學家是善解人意的，這使他前來尋求治療。威廉感覺悲傷，但他來診所的真正原因卻是，他「不想再做男人了」。在他還很小的時候，威廉就感覺自己像個女孩。他最開心的時候是偷偷溜進姐姐的房間，換上她粉色的舞裙。實際上，他對姐姐的任何一件衣服都很著迷。威廉的父親嚇壞了，強迫他去玩槍和踢足球以及去做任何能幫威廉「成為男人」的事。威廉嘗試了，可他卻一直都覺得自己是在裝。他覺得自己是一個被困在男性軀殼裡的女性。

一個孩子是如何知道自己是男孩還是女孩的？該問題的答案看似顯而易見，實則不然。傳統上認為性是由基因、激素和生殖器官決定的，而性別又可以根據文化角色期望歸為男性或女性。一些研究人員認為，這些定義過於簡單化（Lyons＆Lyons，2006），對這一複雜話題的定義已經超出了變態心理學的範疇。但是，如果你有男性生殖器卻又覺得自己像一個女孩呢？為了瞭解威廉的行為和感受，引入性別認同（gender identity）的概念是很有必要的，指的是對自己作為男性或女性身份的個人理解。性別認同通常在三四歲時發展出來（Bradley＆Zucker，1997）。通常情況下，生物性別和性別認同是匹配的：遺傳為男性的男孩形容自己是男孩，遺傳為女性的女孩則將自己描述為女孩。然而，在某些情況下，如威廉的情況，生物性別和性別認同不匹配，這將導致痛苦和功能損害。在這種情況下，該個體被認為患有性別認同障礙（gender identity disorder,GID）。

GID（見「DSM-IV-TR：性別認同障礙」）不只是因文化或社會優勢而產生的短暫成為異性的希望（例如，「男人擁有一切權力」），它是一種強烈而持久的對異性的性別認同——即個體的生物性別與其性別認同不一致。在兒童中，GID的表現是反覆說自己想成為異性或認為自己就是異性；穿著異性服裝（像威廉那樣）；持久幻想成為異性或持續偏好在扮演遊戲中扮演異性角色；強烈偏好異性玩伴。

DSM-IV-TR　性別認同障礙

強烈而持久的對異性性別的認同（不單純是對異性文化優勢的渴望）和對自己擁有性別的持久不適或對自己性別角色的不恰當感。

資料來源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.

除了對異性的性別認同外，患有GID的人都對自己的性別有持續不適感。男孩表達對自己的陰莖或睪丸的厭惡感，希望自己的陰莖會消失或最好不要有陰莖。他們逃避「打鬧混戰」遊戲或典型的男性活動。女孩通過拒絕坐在馬桶上小便來表達其持續不適感，聲稱她們有陰莖或會長出一個陰莖，聲稱她們不希望長乳房和來月經，並且表現出對女性服裝的厭惡（拒絕穿裙子）。在青少年和成人中，這些行為稱作易性行為（transgender behavior）。個體可能試圖通過穿著異性服裝、厭惡自己的生殖器或改變其他性徵來把自己當作異性。

關鍵需要區別易性症（transsexualism）和異裝症（transvestic fetishism）的不同。後者是指在男異性戀人群中，渴望或甚至是需要穿著女性服裝（Bradley＆Zucker，1997），但並不憎惡自己的性別或希望成為異性（Sharma，2007）。我們將在本章性偏好障礙的部分討論異裝症。

因為罕見，GID不作為包含在流行病學調查中的一種障礙，因此難以確定其發病率。常見的患病率估計為30000～37000名男性中會遇到1例，100000～107000名女性中會出現1例（Brotto＆Klein，2007）。例如威廉，被困在一個人的身體裡的感覺會感到抑鬱。事實上，患有GID的人往往並發其他心理疾病，最常見的是焦慮、抑鬱和人格障礙（Cohen-Kettenis et al.，2003；Hepp et al.，2005；Meyer，2004；Taher，2007；Zucker，2004）。然而，這些疾病在GID患者身上並不比患有其他精神障礙的人更多（Cohen-Kettenis et al.，2003）。這些疾病也不會導致GID的產生（Meyer，2004）。相反，這些焦慮和抑鬱症狀是外界對該人群行為表現的反應如嘲笑帶來的。異性性別認同有時會變得如此強烈以至於該個體會有做性別重置手術（sex reassignment surgery）的需求，這種手術通過一系列程序將他們的身體解剖與性別認同相匹配（見「真實病例：蕾妮·裡查茲的二次發球」）。

真實病例　蕾妮·裡查茲的二次發球

理查德·瑞斯坎德畢業於耶魯大學，供職於海軍部隊，是受人尊敬的眼科醫生，同時也是一個業餘男子網球冠軍。他患有GID。1975年，在他40歲時接受了性別重置手術，成為蕾妮·理查茲醫生，她在南加利福尼亞州重新開始了自己的生活並投身於眼科實踐。她也開始參加女子網球比賽，當一名記者透露了這位6分2秒選手以前的身份時，她因此而面臨禁賽。當她在法庭上成功抗訴了美國網球協會的制裁之後，理查茲醫生也由此引起了國際關注。一旦她被允許參賽，其他25位女選手則通過退出錦標賽來進行抗議。她們認為儘管她已做變性手術，她的參賽也是有失公平的，因為她仍然具備男性的肌肉優勢而且在基因上是男性。理查茲則不認同該觀點。她有新名字、新性別，她的所有官方文件（護照、醫療許可證）都給了她新身份。理查茲醫生並沒有為了成為網壇巨星而改變她的性別。對她來說，參與女子組的比賽是一個人權問題。一個法庭頒令允許她參加1977年美國公開賽。在第一輪比賽中，她被溫網冠軍弗吉尼亞·韋德擊敗。

即使堅信她是一個女性，理查茲醫生最初對接受性別重置手術也是很衝突的。在20世紀60年代末，理查茲醫生首次接受了雌激素治療，然後前往卡薩布蘭卡做性別重置手術，但卻停在醫院門口並沒有進去做手術。隨後，理查茲醫生做了縮胸手術，結婚，成為一個孩子的父親，然後又離婚。但這種不適從未離開過她，她最終還是選擇了做性別重置手術。1975年，理查茲醫生成為一名合法女性。

雖然從未後悔做手術，但理查茲醫生多次表示做該手術是沒必要的。「我想說的是，如果有一種藥物、一些巫術或任何改變心態的神奇補救措施能使人保持完整是最好的，可惜沒有。」她說，「變成女性的壓力是如此強烈，如果我不能做到這一點，我可能會選擇自殺。」72歲的理查茲醫生現在住在紐約，她不再打網球了，現在高爾夫球是她的最愛。

8.2.1　功能損害

小孩子身上的跨性別行為很普遍，這些行為本身似乎並沒有給個體造成明顯痛苦。然而，這些行為可能會招致同伴排斥或社會孤立，這反過來又會導致負性情緒狀態（Bartlett et al.，2000）。有時與GID相關的痛苦並沒有體現在孩子身上，而是在其父母身上表現得更明顯。就像一位母親報告的那樣，他很渴望（穿上我的罩衫）在房間裡跳舞。我不喜歡他這樣做，我命令他脫掉這件衣服並將衣服收拾起來。他則堅持索要，並想重新穿在身上（Green，1987，p.2）。

在患有GID的兒童中，痛苦並非來自跨性別行為，而是來自對他們從事渴望行為的阻止。