7.5.2 心理學觀點

一些心理學理論試圖解釋進食障礙。這些解釋統治了這個領域數十年，而且其中許多在瞭解家庭和文化的作用方面提供了相當有價值的洞察力。這些理論中有很多仍然有助於我們理解進食障礙的某些方面，但我們最好將其與生物風險因素放在一起來考慮。

1.心理動力學的觀點

回顧第1章，心理動力學關注的是早期經驗的影響。早期精神分析理論認為神經性厭食是在試圖防禦與新出現的成人性慾有關的焦慮（Waller et al.，1940）。神經性厭食是一種通過挨餓來倒轉或拒絕成年女性的性慾以回到青春期前狀態的無意識嘗試（Dare et al.，1994）。隨著精神分析理論不再只是狹窄地關注性，它的解釋開始轉向引發這些障礙的人際關係和人際環境（Kaufman et al.，1964）。在該領域的臨床醫生和作家中，Hilde Bruch（Bruch，1973，1978）是一位關鍵人物，她在其《金色牢籠》（The Golden Cage）一書中對神經性厭食患者做了豐富的臨床描述。是什麼使她的患者在進食時對自己保持如此嚴格的控制呢？通過敏銳的洞察她識別出一些特點如體像扭曲和普遍的失靈感是神經性厭食病理學的核心方面。

2.進食障礙的家庭模型

進食障礙尤其是神經性厭食的早期家庭模型，關注的是尋求幫助的患者的家庭功能失調。可能最著名的工作是來自阿根廷精神病學家薩爾瓦多·米紐欽（Salvador Minuchin）（Minuchin et al.，1978），他分辨出了四種功能失調模型。他把捲入、僵化、過度保護和缺乏衝突解決作為他提到的心身症患者家庭的特徵。捲入（enmeshment）描述的是任何一個成員的事務裡都有其他家庭成員的過度參與。僵化指的是家庭成員難以應付他們的孩子發展需要的變化，比如，孩子們要求有更多的自主權。僵化家庭很難與孩子一起成熟。過度保護則意味著父母阻止兒童發展適齡經驗。最後，缺乏衝突解決反映了這些家庭難以解決有問題的和消極的情況。

根據米紐欽的理論，家庭病理學指的是某個孩子的心身疾病（在這裡即神經性厭食）。他用家庭進餐時間來評估家庭功能並作為治療手段。他關於家庭聚餐的生動例子提出了家庭如何在高危時間（也即圍繞食物）運作的見解。儘管他的工作把對神經性厭食的研究放到了科學研究的領域，但他的研究樣本取自那些能在學術中心負擔得起治療的家庭。後來的研究認為他的描述過於簡單，而且神經性厭食患者的家庭也不都是那麼同質的。

3.認知-行為模型

認知-行為模型專注於對體形、體重、進食和個人控制的認知扭曲，是這些扭曲的認知導致並維持了不健康的進食行為和與體重相關的行為。

下面來看一個認知扭曲的經典例子。在吃完一個甜甜圈後，神經性貪食患者可能會想，「反正已經搞砸了，或許我該繼續把整打吃完！」認知行為模型的支持者強調想法對感覺和行為的影響力量。神經性貪食患者對食物、體形和體重的扭曲認知導致他們出現維持暴食和清除循環的特殊感覺和行為。關於神經性貪食已經建立起了一些認知-行為模型（Fairburn，1981；Mitchell，1990）。後面我們在介紹認知-行為理論的治療方法時將著重強調該理論的一些具體方面。

薩爾瓦多·米紐欽，阿根廷精神病學家，就業於賓夕法尼亞大學。他倡導「心身症患者家庭」的概念，並在餐桌旁做家庭治療工作。

4.社會文化模型

社會文化模型強調的是西方文化中以瘦為美的偏見。社會文化模型認為神經性厭食的軌跡是，先是處於以瘦為美的理想中，然後將理想內化，看到了現實與理想不符，對自己身體不滿，控制飲食，最後限制進食（Striegel-Moore et al.，1986）。由於女孩和婦女通常把外表看得很重要（Moradi et al.，2005），所以她們更容易把瘦的理想內化。

單獨的社會文化理論並不能解釋所有的進食障礙。事實上幾乎所有的年輕女孩都有以瘦為美的理想，而且許多人都把它內化了，但是僅有一小部分人患上進食障礙（Striegel-Moore et al.，1986）。有四方面的證據為社會文化模式提供了部分支持（Striegel-Moore et al.，2007）。這些證據包括：神經性厭食和神經性貪食的男女比例失衡；在女性中神經性厭食和神經性貪食的發病率增高與理想體形變小平行；在發病率或患病率的跨文化差異研究中發現，倡導女性極端瘦弱的文化中有更高的患病比例；以及在瘦的理念內化和進食障礙之間有重大關係。

前面已經提到，儘管它高度可信，但單獨的社會文化模型不足以解釋進食障礙的病因。幾乎所有的女孩都處於相同的對女性完美體像的社會認知中，但很少有人會患上進食障礙。其他因素也可能會起作用，最有可能的就是遺傳。遺傳傾向可能會使個體更易發生某些行為，如由於處在以瘦為美的社會文化壓力下而觸發的節食。儘管對遺傳脆弱性較低的人來說，第一次節食除了飢餓產生的不愉快體驗之外並沒什麼，但是對於遺傳脆弱性高的人來說，第一次節食可能會觸發她們陷入全面的神經性厭食之中。另一個需要進一步研究的因素是平均體重增加（在兒童和年輕成人中平均體重正在增加）和更為頻繁的節食（出現得越來越早且影響的人越來越多）所起的作用。

與真實的人相比，芭比娃娃和特種部隊都有著不切實際的身體比例。芭比的身體比例常被扭曲，而且，多年來，特種部隊玩偶已經演變成了沒有真正男人可以達到的比例。

小節回顧：

·早期精神分析模型把神經性厭食看作對成人性慾的逃避；後期模型著重於研究這種障礙的人際關係方面。

·近期研究強調了神經內分泌系統和神經激素系統在進食障礙中的作用。

·進食障礙有家族性且有中度遺傳，已有研究發現了與神經性厭食及神經性貪食有關的染色體特定區域。

·早期家庭模型把捲入、僵化、過度保護和缺乏衝突解決作為神經性厭食患者的家庭特點；後期模式則承認並沒有神經性厭食發病的「典型」家庭。

·認知-行為模型強調功能失調的想法在引起和維持不健康進食和節食行為中的重要作用。

·社會文化模型關注的是在女孩和婦女身上普遍存在的變瘦壓力和以瘦為美的理想的內化。

應用題　生物因素和文化因素通過哪些途徑相互作用從而影響了進食障礙的患病風險？