7.5 進食障礙的病原學

雖然研究者已經對進食障礙研究了數十年，但對它的患病原因仍不清楚。現在從純粹社會文化因素方面到純粹生物學因素方面都已提出了很多理論。但要對進食障礙的原因有一個全面理解，毫無疑問就要對生物因素和環境因素的作用有一個合理的綜合。

7.5.1　生物學觀點

生物學研究已經改變了我們對很多心理疾病的認識。典型的例子就是孤獨症（一度被認為是由於母親的冷漠和疏遠造成的）和精神分裂症（曾被認為是因母親有精神分裂症而造成的）。而現在我們知道孤獨症和精神分裂症是神經發育障礙。現在神經生物學方法也用於對進食障礙的生物學基礎的研究。通過動物模型，我們對進食障礙的理解有了很大程度的提高。通過對實驗室動物的觀察可以瞭解進食障礙核心症狀的潛在生物學基礎。這種研究主要關注在動物身上也存在類似情況的那些疾病方面。雖然我們不能對一些諸如體像扭曲和對身體不滿這樣的進食障礙的心理成分開發動物模型，但我們可以開發一些如節食和暴食這樣的行為成分的模型（見「研究熱點：動物暴食嗎」）。

研究熱點　動物暴食嗎

什麼情況會導致齧齒類動物做出看起來確實像是暴飲暴食的行為？回答這個問題能幫助我們理解一些暴食者背後的生物學基礎。

三個主要因素會導致齧齒類動物出現暴飲暴食：應激暴露、一段時期的食物剝奪以及「反覆的時斷時續地暴露在美味的食物和液體前」（Boggiano et al.，2005，2006，2007）。這三個因素聽起來非常像是人類的應激、節食以及穿過購物中心的食品街。

動物文學中杜撰了一個十分有趣的詞叫「暴食引爆」，是指將動物放在一個先是食物剝奪又緊接著暴露於對它們而言很美味的食物面前的循環中。這種實驗範式導致它們暴食——不僅是在食物剝奪剛結束後而且甚至是在它們的體重恢復之後。所以這種「暴食引爆」對它們的飲食行為有著長遠的影響。這種動物模型模擬了我們所看到的那種先是嚴格節食，然後用美食（用像芹菜這樣低卡路里的食物來打破節食計劃是少見的）打破節食計劃的人類行為。事實上，這種食物剝奪緊接天上掉餡餅的反覆模式可能引爆了大腦的暴食機制。

有趣的是那些經歷過食物剝奪和美食暴露循環的動物也更可能會濫用酒精和可卡因。顯然，這種暴食引爆範式導致了大腦中的獎勵回路的改變並且影響到大腦中很多與快樂和獎勵有關的神經遞質，例如，多巴胺、乙酰膽鹼、內生性鴉片以及大麻素。

專家尤其擔心那些經歷反覆節食和暴食循環的青少年，因為他們的大腦正在發育並且對獎勵更為敏感（除其實際用處外，這也是為什麼青春期是開始嘗試煙、酒、藥物和性的黃金時段的原因）。專家擔心這個時期的暴食引爆不但可能會造成一生暴飲暴食的脆弱性，而且還可能會引起物質濫用的後果。

應激和反覆的食物剝奪致使奧利奧餅乾消耗增加。

1.下丘腦的角色

從動物研究中我們得知，下丘腦（大腦中一個調節某些代謝過程和自主活動的區域）影響食慾和體重控制。當研究人員對小鼠的下丘腦腹內側進行了手術損害後，小鼠就會變得貪食和肥胖。相反，如果損害的是小鼠的外側下丘腦時，小鼠就會減少進食量且體重下降。因此，研究顯示小鼠下丘腦是其食慾和體重調節的中樞，但它的功能只是進食障礙病因的一個方面。而且，在人類進食障礙患者中並未發現下丘腦異常的證據。

一隻下丘腦腹內側損害的小鼠。下丘腦是控制體重和調節食慾的中樞，小鼠的下丘腦腹內側損害時，體重會急劇增加。而如果損害的是下丘腦外側，那麼該小鼠就會變得極其瘦弱。

2.基於活動的神經性厭食

另一項針對神經性厭食的動物模型主要研究的是厭食症患者的過度活動，她們在體重過輕的情況下仍堅持過度運動。在這個齧齒動物實驗中，轉動的輪子可以隨意使用，再加上定時餵食，結果導致在輪子上的活動增加和進食減少。在這種條件下，齧齒動物會減少20%多的體重甚至瘦弱致死（Hillebrand et al.，2005；Routtenberg et al.，1967）。這個模型十分有趣，因為它抓住了神經性厭食複雜症狀中的一個（好動），可以據此進一步瞭解神經性厭食的生物學基礎和藥理作用（Kas et al.，2003）。把複雜的精神障礙分解為幾個組成部分並為這些部分的行為開發動物模型，這對於病原學來說是十分有價值的科研方法。

3.神經內分泌和神經激素因素

理解進食障礙生物原因的其他方法包括神經內分泌和神經激素系統（見第2章）是如何影響攝食行為和衝動控制的。我們已經發現第2章裡描述的一些神經遞質系統與調節飲食行為有關係。儘管其他神經遞質也可能影響進食啟動（開始吃東西）、飽腹感（吃飽）、進食衝動和食慾（Badman et al.，2005；Gerald et al.，1996；O』Connor et al.，2005；Scammell et al.，2005），在這裡我們將主要關注5-羥色胺和多巴胺的作用。5-羥色胺和多巴胺與進食障礙的心理和行為特徵的變化有聯繫，如衝動性和強迫性（Roth et al.，2001；Simansky，2005；Swerdlow，2001）。事實上，5-羥色胺直接關係到進食障礙的發病（Brewerton et al.，1996；Jimerson et al.，1997；Kaye，1997）。在神經性厭食或神經性貪食患者康復一年之後，他們的5-羥色胺水平仍然很高（Kaye et al.，1991，1998）。然而，我們尚不清楚，腦內5-羥色胺活動的增加究竟是進食障礙的結果還是原因。此外，5-羥色胺的異常也可能導致一些進食障礙的人格特徵，比如完美主義、刻板，還有神經性厭食中的強迫性（Hinney et al.，1997；Kaye，1997；Kaye et al.，2000）。而且，神經性厭食患者一直保持否認的狀態，並且除了對體重降低之外覺得生活毫無樂趣。這使一些研究人員假設多巴胺參與了這個過程，因為它是產生喜悅情緒的主要遞質。PET研究數據表明，神經性厭食患者可能受一個與多巴胺有關的獎勵機制的干擾從而導致了其自我否認的行為風格（Frank et al.，2005）。

4.大腦結構和功能的研究

神經性厭食患者存在大腦結構異常。一些測量表明，在患病期間，患者的大腦質量減少，包括灰質減少（Muhlau et al.，2007）和腦室增大（Dolan et al.，1988）（見第2章）。在神經性貪食患者身上也出現了大腦結構變化，但這些變化不如在神經性厭食患者身上那麼顯著（Hoffman et al.，1989；Krieg et al.，1989）。一項長期跟蹤研究表明，神經性厭食和神經性貪食患者的許多大腦結構性差異會隨著時間而恢復正常（Wagner et al.，2006）。

在患上神經性厭食或神經性貪食之前，沒有研究檢查過患者的大腦結構，所以我們並不清楚這些變化到底是患上障礙之前就存在還是患這些障礙之後的結果。從科學家-實踐者的角度看，雖然得到了體重恢復後大腦結構變化依然存在的證據，但這也不能提供這些變化與所患障礙之間存在因果關係的證據。實際上，飢餓（或交替性的挨餓和暴食）會帶來持久性的生物學「疤痕」，這表明大腦結構變化是障礙的結果，而非患上障礙的原因。

在腦功能差異方面（見第2章），可以發現神經性厭食和神經性貪食患者在休息時出現了大腦葡萄糖代謝的全面減少（Delvenne et al.，1999），而在腦內的某些區域5-羥色胺的活動卻增加了（Kaye et al.，2005；Wagner et al.，2005）。這些異常正與我們在神經性厭食和神經性貪食的部分形式中所見到的嚴格、固執和過度控制的行為相符合。

5.家族和遺傳學研究

在第2章中，我們討論了該如何理解遺傳的作用，首先要知道這種障礙是否在家族中存在，如果是，則應該設計雙生子和收養研究來看遺傳和環境因素對家族模式的影響程度。對於進食障礙，雖然還沒有開展收養研究，但已經開展了家族和雙生子研究。

家族研究表明，神經性厭食、神經性貪食和BED很明顯有家族性（見「證據檢驗：基因還是環境導致神經性厭食」）。對神經性厭食患者或神經性貪食患者的親屬來說，他們在生活中患進食障礙的風險近乎是那些沒有患病親屬的人的10倍（Hudson et al.，1987；Lilenfeld et al.，1998；Strober et al.，2000）。然而，家庭成員之間不一定患同一種進食障礙，相反，一家人中可能有人患神經性厭食，有人患神經性貪食，或者患上EDNOS的某種類型（Lilenfeld et al.，1998；Strober et al.，2000）。BED也在家族中流行，但與肥胖症無關（Hudson et al.，2006）。而且BED患者的親屬會得嚴重肥胖的可能與沒有BED患者的親屬相比，前者是後者的2.5倍。

這種家族模式從多大程度上歸因於基因，又從多大程度上歸因於環境或對不健康行為榜樣的學習？雙生子研究一致表明進食障礙和相關特質是中度遺傳的（Bulik et al.，2000；Wade et al.，1999）。據估計，神經性厭食的遺傳力約為60%（Bulik et al.，2006；Wade et al.，2000），神經性貪食的遺傳力為28%～83%（Bulik，2000）。剩餘變異（兩種障礙都算）可歸因於個體的具體環境因素（見第2章）。目前對BED遺傳力的最好估計是約41%（Reichborn-Kjennerud et al.，2004）。不同樣本和不同國家重複研究的一致結果是，進食障礙確實受遺傳因素的影響。

進食障礙的基因研究隨著雙生子研究的結果而向前邁進了一步，它開始審查可能會影響神經性厭食或神經性貪食患病風險的基因組區域。迄今為止，儘管相關研究正在進行，但我們對與BED和EDNOS相關的分子遺傳學仍所知甚少。關於神經性厭食，大家感興趣的一個區域位於1號染色體（Devlin et al.，2002；Grice et al.，2002）。在這一區域中已經有兩個基因被分離出來，一個與5-羥色胺的功能有關，另一個與多巴胺功能有關。它們在神經性厭食的患病過程中所起到的潛在作用正在研究當中（Bergen et al.，2003）。通過關聯研究法（見第2章），許多研究發現了那些影響食慾、體重調節和情緒的基因，也研究了影響5-羥色胺和多巴胺功能的基因和在進食障礙病理學中有主要功能的其他基因。

對神經性貪食來說，10號染色體上一個特殊區域被認為是與神經性貪食有關的「熱點」（Bulik et al.，2003）。有趣的是，這一區域在遺傳研究中也被認為是與肥胖症有關的「熱點」（Froguel，1998）。應用關聯研究法開展的遺傳研究關注了許多和神經性厭食研究相同的基因。更為有趣的是，一種與5-羥色胺系統有關的基因變異（Steiger et al.，2005）與一些患有包括暴食和清除行為的進食障礙的女性患者的症狀有關，包括衝動、情緒不穩定和不安全依戀。

在過去的幾十年裡，對進食障礙的遺傳研究取得了驚人的進展，但基因並不能解釋進食障礙的全部。最合適的因果解釋應該包括基因與環境的相互作用。只存在有患病風險的基因並不意味著這個人就會患上進食障礙。實際上，攜帶很多患病基因的人如果沒有暴露於能觸發基因傾向的環境刺激下，她可能永遠都不會患上這種障礙。儘管基因決定了我們患病的基本風險，但經歷的環境會給我們以保護（緩衝）和/或觸發（增強）。對許多精神障礙來說，基因與環境之間複雜的相互影響將是理解這些障礙發病的關鍵。

證據檢驗　基因還是環境導致神經性厭食

·事實　雙生子姐妹米凱拉和薩曼莎都在14歲時覺得自己超重了並決定節食減肥。這對姐妹超重的概念並不是她們自己的主意，而是因為受到了同學的奚落和嘲笑（她們的媽媽估計她們在節食前有將近200磅）。節食開始得很天真，結果卻是毀滅性的。這對姐妹不知道如何控制她們的進食障礙。薩曼莎因濫用瀉藥最終無法控制她的腸胃，她甚至每晚都把床單弄髒。她們在22歲都懷孕了，卻因為害怕變胖而墮胎了。這對姐妹在20世紀90年代吸引了全球媒體的關注，她們在《毛裡·波維奇秀》（Maury Povich show）中與大家分享她們與進食障礙作鬥爭的心碎經歷。倆人最終都死於神經性厭食的併發症。米凱拉就躺在她的雙生子姐妹的旁邊，她先去世了。1994年米凱拉去世之後，薩曼莎拚命努力讓自己的身體好起來。不幸的是，對她身體的傷害已經形成了，雖然有過一段很短的康復時期，她還是在1997年10月去世了。

兩個女孩患上神經性厭食是「肥胖恐懼症」的環境恐嚇導致的，還是潛在的遺傳傾向造成的呢？

·檢驗證據

環境的作用　環境是造成進食障礙的重要原因。對體重不滿、受到奚落、肥胖恐懼症和變瘦的社會壓力等問題都會導致年輕女孩患上進食障礙。這對雙生子姐妹受到的奚落也是一種有力的環境影響：她們約定再也不要受到奚落。雙生子經常會有一些特殊約定。本案例中她們節食的約定如此強烈而最終導致了她們的死亡。防止進食障礙的理性方法應包括強調在學校裡減少欺凌和奚落，並對媒體和時尚業施壓讓她們停止張揚那些不切實際的以瘦為美的理想。

遺傳的作用　這對姐妹14歲就有將近200磅的事實表明她們的確有飲食和體重失調的生物學傾向。儘管她們在學校中受到了奚落，但許多其他也在學校裡受到奚落的超重孩子都沒有患上進食障礙。這對姐妹決定一起開始她們的節食，而且再也沒有停過。儘管開始節食只是她們的一個選擇，但是一旦她們處於一種負性能量平衡中（耗費的卡路里比攝入的還要多），神經性厭食還是會出現，因為她們有基因傾向。為什麼她們不同呢？因為她們的身體對飢餓的反應不同。實際上，許多超重並節食的青少年都會經歷一段減肥的痛苦歷程，但最終還是長成了一個肥胖的成年人。在這對姐妹的情況中，她們的體重直線下降，她們保持這種可怕的低體重直到她們去世。在這個案例中，是她們的基因將她們投入到了神經性厭食的牢籠中。理性預防進食障礙，需要我們識別出易患厭食的基因，並研製出一些藥物來抵消這種抑制進食和維持低體重的生物學因素。

·結論　不是天性或養成，而是天性和養成。並不是遺傳或者環境哪一種因素單獨導致了這對雙生子姐妹的神經性厭食。有無數的青少年因為他們的體重被奚落，然而卻只有一小部分患上了神經性厭食。是什麼使他們更易患病呢？是什麼使他們對節食的身體反應與大多數同齡人不同呢？極有可能是他們的基因傾向使他們比其他人對負性能量平衡更敏感。他們能維持如此小的進食量和低體重就證明了他們與其同齡人的生物基礎不同。預防進食障礙的理性方法應該包括通過識別基因型來鑒別高風險個體。然後應提供這些個體適應環境的策略和手段，以幫他們遠離觸發進食障礙的負性能量平衡的情境。

資料來源：https://www.anorexicweb.com/IdRatherBeDead/idratherbede-adtha.html

https://www.somethingfishy.org/memorial/memorial.php Bateman,M.（1997，Novem-ber 16）.These are not just desserts.The London Independent.