第7章 進食障礙

本章概要

∷神經性厭食

神經性厭食的流行病學與病程

人格與神經性厭食

共病與神經性厭食

∷神經性貪食

神經性貪食的流行病學與病程

人格與神經性貪食

共病與神經性貪食

∷非特定進食障礙

暴食症

∷性別、種族、民族和發展因素

性別與進食障礙

種族、民族與進食障礙

進食障礙的發展因素

∷進食障礙的病原學

生物學觀點

心理學觀點

∷進食障礙的治療

神經性厭食的住院治療

進食障礙的生物學治療

營養咨詢

認知-行為治療

人際心理治療

家庭干預

本章目標

閱讀本章後，你應該可以做到以下幾點：

1.理解神經性厭食、神經性貪食、暴食症及其他進食障礙的特徵。

2.討論進食障礙患病風險的性別差異以及為何存在這些差異。

3.討論不同生命發展階段進食障礙患病風險的變化。

4.探討解釋進食障礙的心理動力學、行為、認知和生物學理論。

5.討論通常與進食障礙有關的人格特徵和共病。

6.對比對進食障礙進行的各種治療。

在初中就很出色的勞倫被一所在數學和科學方面非常有名的寄宿高中錄取。開學前，她進行了體檢。在那次初夏的會面中，她的醫生（自兒時起就是她的醫生）為她稱了體重然後說，「親愛的，你發育得很好。」帶著對這個評價的尷尬，勞倫回到家在鏡子前仔細看了自己的身體。她看著自己初見豐滿的胸部和正在變大的臀部，卻一點也不喜歡。她側過身去，看著自己原來平坦的小腹現在卻變得凸出，她下定決心要除掉那部分。她用她的堅持和決心制定了一個嚴格的跑步計劃（早上跑2公里，晚上跑5公里）和一個在營養方面符合食物金字塔但每天只含400卡路里的「健康均衡膳食」。她合理化地認為只要各種主食都吃一點就可以了。但即使這樣，她仍然對脂肪和油脂感到緊張。她對父母說，整個夏天她得為去這所難上的高中做準備，需要努力學習以期優秀。她開始穿很多層的衣服，每天定點4次稱自己的體重，摸自己的胯骨看它是否恰當的凸出，並開始不去參加例行的家庭聚餐。

一開始，她的父母還為她如此珍視自己的教育機會感到驕傲，但後來就為她開始發脾氣感到擔心了。如果他們沒做她常吃的某種食物，她就會朝母親大發脾氣說為什麼上次購物沒有多買點，而且還不接受任何替代。她對自己的要求越來越嚴格，在鍛煉計劃中又增加了300個睡前仰臥起坐以保持小腹健美。有一天，媽媽無意間在勞倫洗澡時走進了浴室，她被眼前那瘦弱的身體驚呆了。肋骨、椎骨和凸出的鎖骨。她的女兒看起來就像集中營裡的犯人。

這一發現發生於開學前兩周。勞倫的父母把她帶到醫生那，發現她已經瘦了30磅（約29.4斤——譯者注，下同），五尺五（約1.65米）的個頭兒卻減到了85磅（約83.3斤）。他們的女兒已經嚴重體重不足了。勞倫沒有在秋天入學，而是在一個進食障礙病房住院治療了兩個月。在那裡，她在營養專家和內科醫生的仔細監控下增加體重，在大家的支持下重新獲得健康體重。而說到那所長於數學和科學的學校，她為自己是否有能力在那種高壓環境下取得成功而感到焦慮。在醫院裡，她也獲得了處理自己這種潛在焦慮的支持。

進食是人類的本性之一，所以像勞倫那樣的正常進食行為出現錯亂會讓人難以理解。對大多數人來說，食物和進食是豐富人生的一部分。每個民族都有傳統菜餚，每個家庭都有世代相傳的特色菜，和家人及朋友的節日慶祝離不開食物，幾乎沒有社交場合是沒有食物的。但對於那些易受進食障礙困擾的人來說，這些看起來無害的事情卻是極其可怕的。是什麼導致像勞倫那樣的年輕健康的女性如此嚴重的節食以致體重遠遠低於連時尚界都認為的瘦呢？在本章，我們將檢查基本進食功能受到困擾時的精神障礙。

神經性厭食，就是勞倫所患的那種障礙，在19世紀晚期的法國（Lasegue，1873）和英國（Gull，1874）的醫學文獻中就已有記載。Gull意識到了這種障礙中心理或「神經性」的成分，強調其「意志的墮落」並關注那些挨餓致死的人。同樣，Laseque也強調了與這種障礙有關的社會和心理因素。

儘管進食障礙在近年來才被廣泛認識，但神經性厭食和其他相關障礙在歷史記錄中早就出現了。Bell（1985）曾生動地描述過那些聖徒為了追求純潔或獻身上帝而餓著自己的例子。有趣的是，這是一個社會環境可能會改變障礙的臨床表現的典型例子。自我禁食與我們今天所見的神經性厭食的症狀一樣，而文化環境將這種障礙歸因於宗教。今天，正如勞倫的案例所示，我們看到的這些症狀都出現在與當初很不一樣的社會文化環境下——包括年輕女性對極度瘦身的理想的內化。

聖女凱瑟琳生於1347年，是家中25個孩子中的第24個。她的禁食、克己、痛苦的忍受與現代的神經性厭食十分相似。

同樣，神經性貪食也早就出現了，我們在下面即將講到這種進食障礙，它包括極端暴飲暴食以及隨後的嘔吐和其他清除行為。例如，一些羅馬皇帝，出現過頻繁的暴飲暴食和自我導吐事件（Keel et al.，2005）。歷史記載告訴我們進食障礙並不僅限於女性。儘管神經性貪食直到1979年才被認可是精神障礙，但以前也有過很多個案報告，記載了相關的令人費解的行為（如暴飲暴食或自我導吐）。

如今，幾乎每個人都知道一些患有進食障礙的人——有演員、政客、熟人和家人。神經性厭食（見「DSM-IV-TR：神經性厭食」）是所有精神障礙中死亡率最高的，然而經過數十年的研究，我們仍對引起這種複雜疾病的原因知之甚少。

DSM-IV-TR　神經性厭食

神經性厭食的標誌是體重減少（或在生長發育階段未能獲得應達到體重）導致的體重小於應有體重的85%。除了體重減輕外，有神經性厭食的人還對體重增加或變胖感到強烈的恐懼。他們還可能：

·對體重或體形的看法有問題。

·體重或體形在他們的自我評價中佔有重要地位。

·否認他們過低體重問題的嚴重性。

·體重過低導致閉經。

在限食型中，患者不會出現暴食或清除行為（例如，自我導吐或濫用瀉藥、利尿劑、灌腸劑）。在暴食/清除型中，患者有規律地出現暴食或清除行為。

資料來源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.

7.1　神經性厭食

神經性厭食（anorexia nervosa）是一種嚴重情況，特徵是不能保持正常的健康體重。一個有神經性厭食的人可能體重不足理想健康體重的85%。在正常發育中，年輕患者的體重（通常還有身高）很難按照預期增長。心理學家以計算身體質量指數（body mass index,BMI）來測量那些患者的胖瘦程度。BMI是以千克為單位的體重除以以米為單位的身高的平方（kg/m2）。表7-1顯示了體重過輕、正常體重、超重和肥胖的界限。表7-2就男性典型身高（5′11〞，約1.80米）和女性典型身高（5′6〞，約1.68米）給出了一些BMI的例子，與之相比可得知那些測量結果的意義。為保證BMI測量結果有意義，在測兒童的BMI時，性別和年齡都應考慮進去。

神經性厭食是一種可見的進食障礙——患者明顯消瘦，儘管他們會穿層層衣服或隱藏自己身體來掩飾他們的消瘦（嚴重體重過低）。神經性厭食有兩個亞型，即限制型和暴食/清除型。在傳統的限制型中，患者靠減少卡路里攝入量和增加運動量來維持較低體重。而在暴食/清除型中，患者不是在暴食（binge eating；短時間內吃進異於平常的大量食物並感到無法控制）就是在清除[purging；使用自我導吐、瀉藥或利尿劑（水丸）]，有時是兩者都有。Russell（1979）在患有神經性厭食的女性中發現了暴食症，在早期報道中，有過半的患有神經性厭食的患者在他們發病的某些時刻出現過這些行為（Casper et al.，1980）。

神經性厭食的第二個臨床特點令其朋友和家人都感到極其不解。哪怕已是一個嚴重體重不足的人，個體對其體重增加仍感到強烈的恐懼。即使是在極端消瘦的階段，神經性厭食的患者仍害怕體重增加。他們不僅是怕變胖，甚至最小量的體重增加也讓他們感到恐懼。這通常以「感覺胖」來表示，儘管對不同個體來說這句話的意義不同，但「胖」絕不是真實的感覺。

第三種特徵包括三個可能存在的問題。患者可能有其中一個或兩個，也或者三個都有。第一個問題是知覺扭曲，即患者在自己很消瘦時仍感覺自己很胖。雖然還不知道這種知覺扭曲的機制，但它可能與那些已減肥的超重者仍感覺自己超重的原理一致。貝特西回憶道：

我記得在營養師安妮對我的治療期間，她要求我早餐加一塊鬆餅。我把鬆餅放在盤子裡卻只是看著它。它就像一隻狼蛛或巨蟒。我咬了一口後似乎看到了自己的大腿在長胖。鬆餅的營養直接長到了我的大腿上。只吃了4口，我就感到很恐懼，然後把鬆餅扔了。為了擺脫吃進去的東西我不得不去跑步。

第二個問題是把體重和體形作為自我評價的指標並將其看得過分重要。患有神經性厭食的個體完全專注於體重。事實上，他們的自我價值與自尊幾乎完全取決於體重。體重的輕微增加都會與自尊形成惡性循環。

本組第三個問題是否認患病。儘管已經出現了嚴重的醫學併發症，神經性厭食患者仍堅持認為一切正常。這在他們接觸和接受治療中產生了相當大的問題，有時也導致患者的入院治療極不情願（見第15章），這對他們來說是很危險的。

即使只有70磅（BMI=12kg/m2），貝特西仍然堅持她嚴格的鍛煉計劃，每天跑5公里，做400個仰臥起坐，以及一小時的自行車運動。

最後，對女性神經性厭食的正式診斷還要有一項標準，那就是連續三個月閉經或月經消失。閉經（amenorrhea）是對飢餓和體重下降的普遍反應，因為身體在應對飢餓時關閉了生殖功能。有趣的是，這種診斷標準是有爭議的，因為在神經性厭食患者裡有月經和沒有月經的患者並沒有顯現出有意義的個體差異（Gendall et al.，2006；Watson et al.，2003）。那些符合神經性厭食所有診斷標準的女孩或婦女，雖然有月經，但其病情也是嚴重並需要治療的。

即使已經嚴重體重不足，患有神經性厭食的患者仍說自己超重，產生這種扭曲認知的機制尚不明確。

除了診斷特性，神經性厭食還有一系列與之相關的心理和醫療特徵。從心理上講，抑鬱和焦慮是常見的。從醫學角度來說，患者常常出現心率低、血壓低和體溫低（這也許能解釋為什麼他們在溫暖的條件下仍要穿很多層衣服）的症狀。表7-3列出了與神經性厭食相關的其他臨床特徵。

7.1.1　神經性厭食的流行病學與病程

神經性厭食有多普遍？在青春期和成年早期的女孩和婦女總人口中，有0.3%～1%的人患有神經性厭食（Hoek et al.，2003）。那就意味著，在你班裡的每100個女孩或婦女中，就可能有1個在她一生中的某段時間會患上這種病（Hudson et al.，2006）。有更多的女孩或婦女（1%～3%）患有較輕形式的神經性厭食（McKnight Investigators，2003；Wittchen et al.，1998）。有這些閾下特性的人可能會經歷明顯的社會和職業功能損害。

神經性厭食在男性中較少見。女性患此病的概率約比男性高9倍。這種疾病一般始於青春期（通常是發育期後），但最近，據報道稱，也有小孩和老年人患有典型神經性厭食（Lask et al.，2000；Mangweth-Matzek et al.，2006）。

雖然媒體常常使我們認為大家正處於神經性厭食的流行之中，但我們仍不知道該病的發病率（新案例的數量）在過去的幾十年中是否大量增加。一些研究指出有越來越多的新案例出現（e.g.，Eagles et al.，1995；Milos et al.，2004；Willi et al.，1983），另外一些研究則說患病率保持穩定（Hall et al.，1991；Hoek et al.，1995）。這種差異可能是由研究實施的方法不同造成的，並且也可能反映了許多人（尤其是那些有閾下神經性厭食的人）從未尋求過治療的事實。

我們知道神經性厭食往往集中於某些特定人群。包括娛樂業和體育界，他們都把體形和體重看作完美的一部分而過分強調。演員、舞蹈演員、模特和運動員都是患這種障礙的高危人群。接下來的「真實病例：凱倫·卡朋特」就是歌手凱倫·卡朋特死於神經性厭食的著名故事。

誰會患神經性厭食，患病期間和康復後的生活又是什麼樣子的呢？即使是康復後，曾患過神經性厭食的人仍傾向於保持低的BMIs（Sullivan et al.，1998）。此外，也可能會患上骨質疏鬆症（osteoporosis；骨骼密度減小）（Rigotti et al.，1991；Szmukler et al.，1985）、嚴重抑鬱（Sullivan et al.，1998），還會有生育和分娩方面的困難（Bulik et al.，1999）。神經性厭食的過程是持久的且通常包括週期性的復發和緩解，還有與神經性貪食的交疊。在起初患有神經性厭食的人中，有8%～62%的人在發病過程的某些時間裡出現了貪食症的症狀——通常發生在前5年裡（Bulik et al.，1997；Eckert et al.，1995；Tozzi et al.，2005）。

人們驚奇地發現神經性厭食是所有精神疾病裡死亡率最高的，追蹤研究估計是每10年5%（Sullivan，1995）。神經性厭食患者的死亡率是她同齡同性別人的10.5倍（Birmingham et al.，2005）。引起死亡的主要原因包括飢餓直接導致或是自殺（Birmingham et al.，2005）。出於這種原因，朋友和家人需要以認真的態度對待神經性厭食患者。認為那只是一個階段或者那些人會「重新振作起來」的人將要冒著永遠失去那個人的風險。

真實病例　凱倫·卡朋特——吐根糖漿的危險

凱倫·卡朋特（Karen Carpenter）和她的哥哥理查德是20世紀70年代著名的音樂二人組。這對兄妹在他們的音樂生涯中共獲得過三次格萊美獎（Grammy Awards），而且還在白宮演出。享譽世界的他們也在好萊塢星光大道贏得了一席之地。1983年，凱倫·卡朋特死於清除型神經性厭食的併發症。雖然她的「粉絲」已經意識到了她體形的消瘦，但她的死亡還是使人震驚。大家認為她死於吐根糖漿濫用引起的心臟衰竭，那是一種她常用的催吐劑。（吐根糖漿本是用於為服毒或吞服過量藥物的人催吐的救命藥物，但吐根糖漿也是有毒且能致命的。）凱倫·卡朋特死後，吐根的危險引起了大眾的重視。吐根的主要危險之一就是容易獲取。在家庭急救用品中和藥店裡都能找到。如果使用得當，這是一種極有價值的醫療藥品，但如果重複使用或持續增加劑量，將會對心臟產生劇毒。濫用吐根糖漿會導致心律不齊、癲癇發作、脫水、嗜睡、呼吸系統併發症、出血、休克、電解質異常、高血壓、心臟驟停和死亡。

凱倫·卡朋特的悲劇揭示了吐根濫用的危險，同時也提高了對神經性厭食的嚴重後果的公眾意識。