6.3.2 心理學觀點

在認識到生物學的作用之前，醫生和研究者就在尋求對心境障礙的心理學解釋。舊的心理學理論正在隨時間而發展，一些新的因素，如喪失，正在被確認是不是影響因素。最新研究在否定或支持著某些早期理論。儘管如此，這些理論反映了我們對抑鬱的觀點變化，並為提出研究的新問題和設計新的干預手段提供了基礎。

1.心理動力學理論

弗洛伊德將抑鬱定義為「轉向內部的憤怒」（Freud，1917）。他認為當真實或想像的某個對象喪失後，憤怒就會產生。在弗洛伊德的術語中，「對像」可以是引起一個人情緒體驗的任何東西（例如，某個人、自我的某方面、動物）。這種喪失可能是真實的，例如朋友去世，或完全是無意識（在患者意識水平之下）的。無意識的喪失可能是幼年時某方面的喪失而個體卻意識不到。在《悲傷和憂鬱》（Mourning and Melancholia；Freud，1917）中，弗洛伊德區分了這兩個術語。弗洛伊德認為憂鬱（該情況與嚴重抑鬱相似）是一種「深刻痛苦的沮喪、對外部世界的興趣中斷、失去了愛的能力、對所有活動的壓制、自我關注感降低到表達自責甚至自我辱罵的程度，對懲罰的極度妄想性期待」。為了說明「憤怒轉向內部」，弗洛伊德認為憂鬱通常表現為高度的自我指責——通常這些都不是真實的或正當的。這些指責會錯誤地指向自我；弗洛伊德認為這些指責實際上是指向某位患者愛著的人的。弗洛伊德關注我們在外界世界的關係的內部表徵。他強調個體在現實世界中的喪失導致內部的喪失，並將此體驗為精神創傷或對自尊的傷害。

心理動力學理論者認為抑鬱和躁狂有著複雜的內部聯繫。他們將輕度躁狂和躁狂視為對無法忍受的抑鬱的防禦，誇張的自尊和自大保護個體避免面對潛在的與低自尊或自我厭惡有關的痛苦想法。

儘管弗洛伊德學派的觀點是豐富多彩和有趣的，使用無意識過程去解釋精神障礙意味著該理論不能被科學檢驗。然而，臨床經驗和研究支持了喪失（和其他應激性生活事件）會導致抑鬱這一假設。改良後的心理動力學理論更加關注現實世界人際關係和喪失對抑鬱的作用，而更少關注無法證實的無意識過程（Horner，1974）。

2.依戀理論

根據動物研究的結果，約翰·鮑爾比（John Bowlby）檢驗了母嬰依戀關係的破壞是如何導致抑鬱和焦慮的。根據鮑爾比的觀點，依戀對於生存是有進化意義的，可使母親對幼仔進行保護以避開捕食者。鮑爾比推測幼兒與母親的分離表現有三個階段：１抗議；２失望、痛苦和喪失；３分離或拒絕對母親的情感。有人擴展了鮑爾比的觀點，突出強調了早期依戀如何對後來生活功能產生影響，以及依戀的破壞如何導致人們在抑鬱、焦慮和成年期依戀問題上的脆弱（Ainsworth，1982）。

3.行為理論

查理斯是個鰥夫。他的妻子去世後，他決定去離他家兩個街區的一個醫院做志願者以打發時間。他的志願者工作十分忙碌，他的工作和對患者的服務得到醫院多次獎勵。由於資金壓力迫使這家醫院關門了。查理斯不再感受到開車的樂趣，在他家附近也沒有公共交通。現在查理斯沒有任何途徑去打發時間，沒有機會去體驗被需要的感覺，也沒有人讚美他的工作。很快，查理斯也不再穿衣打扮了，他告訴在其他城市住的孩子們，再也沒有任何理由可以讓他離開自己的房子了。

行為理論（e.g.，Skinner，1953）認為抑鬱起因於對健康行為的強化撤銷（社會環境方面）。強化的變化可能是由於不同數量和類型的強化物減少和/或因社交技巧的缺乏而沒有能力獲得強化（Lewinsohn，1974）。例如，詹妮一直很害羞但她有一群好朋友，但是為了她心目中的一項好工作她不得不離開她們橫跨全國到一個新城市。突然這裡沒有誰可以讓她感覺足夠親近到可以一起去吃晚餐或分享她的想法（可利用的社會強化物減少），她嚴重的害羞阻止她結識新朋友（由於缺乏社交技能而不能獲得強化）。雖然她可以跟老朋友們打電話，但是她們不能陪她一起喝酒或逛商場購物。在新環境中生活得越久，她越發變得悲傷。她的新同事看她是不愛笑的安靜的人，他們不願意接近她。

如喪失社會支持或社會強化這樣的環境因素，在抑鬱的發病和維持上是重要的因素。

4.習得性無助

習得性無助是一種應用對實驗動物的觀察來理解人類抑鬱的理論。馬丁·塞利格曼（Martin Seligman）是在研究無法避免的電擊對逃避學習的影響時偶然發展出該理論的（Kenyon，1994—2007；Seligman，1975）。他的實驗範式是把狗關在籠子裡，將電擊（無條件刺激——UCS）與一個條件刺激（CS，本例中使用的是燈光）結對。條件反射形成之後，狗被放入一個箱子裡，在這裡它們可以很容易地通過跳過一個很低的隔欄而逃避電擊（見圖6-5）。驚奇的是，大部分狗不能學會逃避電擊的方法。當燈光變暗的時候，它們仍舊坐在那裡接受它們很容易就能避免的電擊。塞利格曼推測之前無法避免的電擊經歷影響了狗在有可能逃避電擊的新環境下學習逃避的能力。然而，也有大約1/3的狗學會了逃避，這表明發展出習得性無助的可能性對每個個體而言可能是不同的。

圖　6-5　習得性無助 將一隻曾經待在一個無法逃離的情境的狗放進一個有逃離痛苦電擊可能的情境中時，由於先前的學習，大多數狗不會嘗試跳過一個非常小的隔欄以逃避電擊。 資料來源：Lilienfeld et al.，（2009）Psychology：From Inquiry to Understanding,Allyn＆Bacon.Copyrightc2009.Reprinted by permis-sion of Pearson Education.

習得性無助指的是外部無法控制的環境（例如，反覆虐待、學業或工作失敗、人際關係不良）和可推測的內部無法控制的環境（例如，普遍的情緒低落、死亡觀念）都是無法逃避的刺激，這種刺激能夠導致煩躁（悲傷或情緒低落）和嚴重抑鬱。人們發展或不發展出習得性無助可能是基於個體是否將情境看作不可逃避的（Abramson et al.，1978，2002）。如果將這種狀況歸咎於個體的、普遍的和永久性的內部原因（例如，我失業了，因為我很愚蠢並且我總是這麼愚蠢），那麼其結果就是無法避免的無助、無望以及抑鬱。相反，當用外部的和暫時的解釋來看待負性事件時（例如，我失業了，因為我的老闆很愚蠢，下一個工作我一定要找一個更聰明的老闆），無助和抑鬱是可以避免的。

將動物中的習得性無助與人類的嚴重抑鬱相比擬為我們提供了一個潛在的模型，該模型可以解釋抑鬱的一些特徵為何會在一些人身上產生。對於嚴重抑鬱不可能只有一個影響因素，但是習得性無助可能是其中一個。另外，因為我們不能知道動物的想法，因此我們的動物模型只能是一個局部模型。儘管如此，這些模型也能幫助我們理解人類患嚴重抑鬱障礙的特定症狀。

5.認知理論

認知治療之父阿倫·貝克（Aaron Beck）認為想法引起情緒和行為，負性想法能引起抑鬱情緒和行為。該理論認為生命早期就可以發展出負性認知圖式（negative cognitive schemas，負性思維模式），並會變成個體自我概念的一部分（Beck，1967；Sher，2005）。負性圖式可以通過所存在的「自動想法」來確認。自動想法（automatic thoughts）是功能失調的想法，它代表有關自我的信念並會成為一種習慣化的思維模式：「我是失敗的」，「我沒有意志力」和「我的愛情沒有好運氣」。自動思維傾向於極端和適得其反，並能產生負性情緒。這些想法未經檢驗，固定不變並導致自我實現預言（self-fulfilling prophecies）（例如，你若認為你會失敗，那麼你就一定會失敗）。貝克假設抑鬱個體會體驗一個負性認知三聯單（negative cognitive triad），即有關自我、世界和未來的負性想法。他描述了一系列的錯誤思維，這些思維維持了三聯單中的負性想法（見圖6-6）。

圖　6-6　常見的錯誤思維

小節回顧：

·心理動力學理論關注「憤怒轉向內部」的概念以及在抑鬱的病因中喪失的作用。

·行為理論關注強化的缺失；抑鬱來自強化（通常是指社會環境中令人愉快的一面）的撤銷，這種強化支持我們對健康行為的參與。

·習得性無助理論關注將不可控的環境視為無法逃避的刺激，它會導致煩躁和嚴重抑鬱。

·認知理論關注負性認知三聯單，即關於自我、世界和未來的負性想法。

應用題　瑪麗在大學一年級結束時開始感到抑鬱。剛入大學的時候她的膝蓋受傷了，之後一直在大學女子足球隊坐冷板凳。在生物學考試中得了C之後，她開始懷疑她是否有能力考入醫學院，那可是她的長期目標。春天時，她爸爸突然心臟病突發去世。你如何看待這一系列事件對瑪麗抑鬱的影響？