第6章 心境障礙

本章概要

∷什麼是心境障礙

嚴重抑鬱障礙

惡劣心境

雙相障礙

抑鬱的流行病學

性別、種族和民族

雙相障礙的流行病學

抑鬱的發展性因素

雙相障礙的發展性因素

共病

∷自殺

自殺觀念、自殺企圖和自殺已遂

誰會自殺

自殺的風險因素

瞭解自殺

預防自殺

自殺企圖後的治療

∷心境障礙的病原學

生物學觀點

心理學觀點

∷心境障礙的治療

嚴重抑鬱

雙相障礙

治療的選擇

本章目標

閱讀本章後，你應該可以做到以下幾點：

1.分辨正常悲傷情緒和抑鬱以及欣快和躁狂。

2.瞭解嚴重抑鬱、惡劣心境、雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型障礙的區別。

3.討論易患抑鬱的性別差異。

4.討論與自殺有關的因素以及抑鬱與自殺觀念和行為之間的關係。

5.瞭解心理動力學、行為、認知以及生物學理論對抑鬱產生的解釋。

6.識別對嚴重抑鬱和雙相障礙的有效治療。

伊萊恩和扎克在學校相遇並相愛。4年的形影不離讓他們迫不及待想結婚，組建新的家庭。扎克學的是財會，伊萊恩主修傳播學。畢業之後，他們結婚了，並居住在伊萊恩的故鄉。扎克在一家財會公司工作，伊萊恩為當地的一個電視欄目寫新聞稿。他們的婚後生活非常幸福，為建立他們的第一個家而努力奮鬥著，並且已經打算要一個小孩了。

一個雷雨交加的夜晚，伊萊恩正在做晚餐，突然接到電話說她的丈夫出了車禍，她必須馬上趕到醫院。但是當她到醫院的時候已經太晚了，她的丈夫已經離她而去了。

伊萊恩痛不欲生。她開始時無法相信所發生的一切。她依然相信還能再見到扎克，或者這只是個噩夢，而不是真的。當她意識到扎克真的死了，她不吃不喝，只是不停地哭泣。她認為沒有了他，她也活不下去了。她的家人和朋友對於她的悲傷毫無辦法。

前6個月，她極其悲傷。她回去工作並花些時間跟家人待在一起，但是她感覺她只是在硬撐。每天回到家裡，她依舊會哭泣，周圍環繞的全是他們以前相愛的記憶。

扎剋死去後的一年，伊萊恩的父母勸她賣掉房子，搬到其他的地方住，這樣就不會觸景生情了。這次明智的搬家使得伊萊恩開始了新的生活，漸漸從悲傷中走了出來。即使她丈夫的去世成為她內心深處的一部分，但是漸漸地她能夠重新開始生活了，並且如果扎克還活著，他也會希望伊萊恩這樣生活。

琳達是一個高中生。她的成績很好（得的都是A和B），經常參加課外活動，還作為大學生代表隊參加體育比賽。即使她是一個脾氣急躁容易心煩的人，但是她有很多朋友，功課也很緊張。

上高三時，她對參加各項活動失去了興趣。她發現學生報的工作很難再吸引她，所以她辭掉了這份工作。她只想待在屋子裡——拒絕見她的朋友，也不接聽任何電話。

起初她準時上床睡覺，但是早晨5點就會醒來，然後漸漸地越來越早。很快變成早晨3點醒來，之後就不能入睡了。她變得沒有胃口。所有的食物嘗起來都像是木頭，她瘦了7磅。她感覺很疲憊。她開始動不動跟弟弟和父母發脾氣，在這之前從來沒有這樣過。她盯著家庭作業發呆長達幾小時，同一頁書讀了又讀。她的成績一落千丈，體育變得不達標。

她的一位老師建議她去找學校心理咨詢師，但她卻不願這樣做。她的想法變得越來越陰暗，經常感到沒有活下去的理由。她想要自殺並開始思考如何實施自殺行為。

琳達在這之前從未有過這種感覺。她告訴咨詢師她的外婆還在精神病院裡，並且她曾發現她母親的藥箱裡有氟西汀。咨詢師見了琳達的母親，並立即幫他約診了一位精神病醫生。之後知道，她的母親也有過抑鬱發作（經常出現在秋季），多年來一直服用藥物。琳達開始服用抗抑鬱的藥物，並且看心理醫生，通過認知-行為治療幫助她培養抵抗負性思維模式的技巧。

伊萊恩和琳達都精力不足、沒有食慾、睡眠不好，還伴有悲傷情緒，但是她們的故事表明她們內心的痛苦有不同的來源。伊萊恩由於丈夫的去世正在經歷著典型的悲傷，而琳達的抑鬱心境則原因不明。

琳達的症狀是心境障礙的清晰例證，心境障礙的特點是普遍的不可動搖的情緒低落。琳達的問題使她痛苦，也使她周圍的人感到困擾。一個曾經在社交和體育上功能良好的活躍女孩，變成了一位社交隱士。琳達所經歷的這些症狀群包括社交退縮、精力和興趣的缺乏、沒有食慾、失眠、易怒以及坐立不安，以上所構成的障礙被稱作嚴重抑鬱。

嚴重抑鬱只是心境障礙的一種。事實上，心境障礙是由不同程度的抑鬱（情緒低落）或躁狂（情緒高漲）情緒所構成的。患有心境障礙的人們的身體、情緒和認知症狀影響了他們的工作、學習、睡眠、進食、與人交往、兩性關係和享受生活的能力。儘管我們所有人隨時都有情緒上的波動，而嚴重抑鬱與短時間的情緒低落或悲傷是不一樣的，躁狂也與短時的興奮是不一樣的。本章將探討心境障礙如何以及為什麼不僅僅是壞的或好的情緒。

6.1　什麼是心境障礙

就像其命名所暗示的那樣，心境障礙（mood disorder）是以情緒困擾為主導特徵的綜合征。該困擾以情緒異常低落或高漲為其表現形式。情緒異常低落稱為抑鬱（depression），而情緒異常高漲稱為躁狂（mania）。心境障礙被分為三類：嚴重抑鬱障礙、心境惡劣障礙（或叫惡劣心境）、雙相障礙。我們通過所存在的抑鬱、躁狂或兩者兼有以及異常情緒持續的時間來區分這三種心境障礙。

DSM-IV-TR　嚴重抑鬱發作

嚴重抑鬱必須在至少兩個星期內表現出抑鬱情緒/易怒或興趣或樂趣喪失（快感缺乏）。至少在兩周內幾乎每天都表現出以下至少三項：

·顯著的體重減輕（未節食）或體重增加（一月內體重變化超過原體重的5%），或食慾減退或增加

·失眠或嗜睡

·精神運動性激越或遲緩

·疲倦或缺乏精力

·無價值感或過度或不適當的內疚

·思考或集中注意的能力下降，或猶豫不定

·反覆想到死亡；反覆沒有具體計劃的自殺觀念，或有自殺企圖或自殺的具體計劃

其他症狀可能包括：

·持續的焦慮或「空虛」情緒

·無望感、悲觀或無助感

·酒精或藥物使用（處方的或非處方的）改變

·不明原因的哭泣

·性慾降低

·身體變化例如頭疼、消化系統問題、治療無效的慢性疼痛

資料來源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.

6.1.1　嚴重抑鬱障礙

嚴重抑鬱障礙（major depressive disorder）的核心症狀是持續的悲傷或情緒低落，嚴重到足以損害個體參與日常娛樂活動的興趣或能力。成人的嚴重抑鬱障礙的核心症狀是抑鬱情緒，而對於兒童來說，持續的情緒困擾可能通過易怒或敵意的形式表現出來。嚴重抑鬱障礙可以使人變得極度虛弱，部分原因是由於經常會伴隨持續抑鬱情緒而出現的其他心理的、情感的、社會的和身體的問題。患有此障礙的人有完全無價值感或極度內疚，並有傷害自己的危險。嚴重抑鬱障礙能夠通過擾亂睡眠、食慾和性慾而影響人的身體。通常這就意味著很難入睡或維持睡眠，所有時間都會感到疲倦和食慾下降。然而，約40%被診斷為嚴重抑鬱障礙的患者睡眠和食慾超過了平時（這種情況被稱作「非典型抑鬱」）。不管怎樣，睡眠和食慾的變化能夠導致嚴重的注意和專注問題，增加不可阻擋的不勝任感以及對周圍世界的退縮傾向。

無法入睡或無法保持睡眠是抑鬱的症狀之一。

嚴重抑鬱是一種發作性疾病。在一生中，一些人可能只發作一次（單次發作），但其他人則忍受著由正常情緒時期分開的多次發作的痛苦（反覆發作）。嚴重抑鬱是一種普遍的精神障礙：大約7%～18%的美國公民在40歲以前會體驗至少一次嚴重抑鬱發作。《精神障礙的診斷和統計手冊》（DSM）表明，一次單獨發作至少持續兩周，但是通常這種發作會持續幾個月（見「DSM-IV-TR：嚴重抑鬱發作」）。圖6-1顯示了不同形式抑鬱的病程。

圖　6-1　抑鬱的各種形式 抑鬱並非是一個單一障礙，因具體情況其病程和嚴重程度也不同。本圖將各種抑鬱類型與正常情緒波動進行對比。

除了症狀需持續兩周之外，另一個悲傷情緒和嚴重抑鬱障礙的區分因素是，症狀必須影響到了個體正常的社交和工作能力。有時身體疾病也可導致抑鬱症狀，例如庫欣氏綜合征（皮質醇增多症，或過多的皮質醇激素）以及甲減（缺乏足夠的甲狀腺激素）。這時，也即抑鬱症狀是由一般醫學狀況造成時，是不能將其診斷為抑鬱的。如果抑鬱是由於重要生活事件所導致，例如像伊萊恩的例子那樣——愛人的去世，也不能將其診斷為抑鬱（CenterWatch，1995—2007；Ebmeier et al，2006；Moore＆Bona，2001；Moore＆McLaughlin，2003；National Institute of Mental Health，2000）。最後，抑鬱還會發生在無關悲傷的事件之後，例如在生完小孩之後（在本章最後我們將討論產後抑鬱）。