4.4 焦慮障礙的治療

治療焦慮障礙有各種方法，包括生物學治療、行為治療、認知-行為治療、心理動力學治療。心理動力學理論廣泛應用於臨床治療，但已不再為大多數實證研究所支持。相比之下，生物學治療、行為治療和認知-行為治療則有大量實證支持。這些方法都是有效的，得到治療的患者的緩解率約為70%。在某些情況下，研究的參與者的症狀模式都不太複雜，不像常見的門診患者同時還有其他共病。因為研究人員現在才開始研究如何將這些受實證支持的治療應用於傳統門診患者，所以我們還不知道這些方法能否成功地治療伴有共病如藥物濫用的焦慮障礙。

4.4.1　生物學治療

生物學治療通常是指藥物治療，但是，正如我們所看到的，還有其他治療焦慮障礙的方法，如神經外科治療。在第1章中講過，歷史上的治療方法包括臥床休息、運動、從事簡單勞動。今天的生物學治療是根據神經解剖學和神經化學的現代知識，使干預直接以大腦為目標。

1.藥物治療

正像我們在焦慮障礙的病原學一節中討論的，一些焦慮障礙（驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、創傷後應激障礙、強迫症）是因為神經突觸內的血清素（即5-羥色胺）減少，從而使神經元不能正常運作。突觸前神經元末梢釋放血清素到突觸中，其他末梢再將多餘的血清素攝取回突觸前神經元，這個過程被稱為再攝取（見圖4-8）。如果突觸後神經元接收到足夠多的血清素，那麼神經衝動的傳遞將繼續。如果突觸中沒有足夠多的血清素，信號就到不了下一個神經元。增加大腦中血清素含量的一種方法是使神經元釋放更多的這種神經遞質。另一種方法是阻止再攝取過程，延長血清素在突觸內的時間。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）可以治療血清素的不平衡，通過這種方式可以延長血清素存留在突觸內的時間。

圖　4-8　SSRIs如何工作 SSRIs神經元的正常再攝取機制，允許血清素停留在突觸內以增加其被下一個神經元接受的機會。 1—血清素被釋放進突觸 2—正在正常發生將多餘的血清素再攝取回突觸前神經元 3—SSRIs阻斷血清素再攝取點 4—血清素可以更長時間在突觸內保持活躍

SSRIs（如氟西汀、蘭釋和左洛復）是現在生物學治療焦慮障礙的方法，至少有40項與安慰劑對照的比較支持了其療效。SSRIs對以下焦慮障礙有積極效果，如伴有或不伴場所恐懼的驚恐障礙（e.g.，Pollack＆Margol，2000）、社交恐懼症（e.g.，Stein et al.，2003）、強迫症（e.g.，Ma-razzati et al.，2001）、廣泛性焦慮障礙（Rickels et al.。，2000）和創傷後應激障礙（Stein，2000）。唯一的例外是對特定恐懼症，目前還沒有對照研究（Antony＆Barlow，2002）。雖然藥物治療優於安慰劑，但也不是對每個人都有效。許多人都需要在相當長的一段時期內服用藥物，或者一直服用，因為停止服藥後，復發是常見的。兒童和青少年服用這些藥物必須格外謹慎。美國食品和藥物管理局最近發出警告，指出患有抑鬱症的兒童、青少年和年輕人，服用SSRIs可能會增加他們的自殺念頭。雖然沒有報告指出焦慮障礙患者中這種風險的增加，但應密切監視服藥兒童和青少年的任何自殺想法或計劃。

γ-氨基丁酸（GABA）是另一種與焦慮障礙有關的神經遞質（Stein＆Hugo，2004），儘管相關度沒有血清素那麼大。藥物如苯二氮類藥物（鎮靜劑如安定和阿普唑侖）使得GABA能更有效地傳導神經信號，從而減輕焦慮。苯二氮類藥物對於治療伴有或不伴場所恐懼的驚恐障礙（e.g.，Cross-National Collaborative Panic Study Second Phase Inves-tigation，1992）、廣泛性焦慮症（Rickels et al.，1993）和社交恐懼症（Davidson et al.，1993）療效很好。20世紀七八十年代，苯二氮類藥物是治療焦慮障礙的藥物，開處方很隨便。然而，如果長期服用這些藥物，可能會導致生理和心理依賴。停藥必須在醫生的監督下，因為如果停藥不當，可能導致癲癇發作。因此，雖然有效，藥物治療並非焦慮障礙治療的首選。

2.精神外科

在SSRIs和行為治療之前，強迫症被認為是不能治療的。作為最後的手段，人們用外科手術作為一種治療方法。在過去，外科手術是不精確的，副作用包括反應能力下降、注意力減弱、受限制的或者不適當的情緒或失控（無法控制的情緒或行為）（Mashour et al.，2005）。今天，隨著MRIs的使用和損毀組織的放射性治療（而不需要依靠手術），副作用減少了許多（雖然所有外科手術都是有風險的）。

扣帶回切開術和囊切開術是目前用於治療強迫症的神經外科手術的兩種類型。扣帶回切開術較常用到，通過從顱骨頂部插入細探針到被稱作扣帶束的大腦區域，並用探針燒燬相應的腦組織（Clinical Research News，2004）。在囊切開術中，伽瑪刀手術（一種放射治療）無需打開顱骨就能精確損害病變腦組織。這些手術利用神經影像學技術輔助，如MRIs使得手術精確度提高。在扣帶回切開術治療的強迫症患者中，45%對藥物和行為干預沒有反應的患者在神經外科治療之後至少有部分治療效果（Dougherty et al.，2002）。然而，只有在對強迫症患者進行藥物和行為干預沒有效的時候，才會考慮神經外科手術。對於要用這種技術進行治療的人必須進行仔細篩查，因為這種手術有風險，可能導致如記憶問題和人格改變。這些消極的結果較之過去發生的較少，因為我們現在有更先進的神經影像學和神經外科手段（Dougherty et al.，2002）。

3.其他身體療法

除了精神外科手術，新的和潛在的令人興奮的干預已用於治療那些用傳統藥物和心理治療無效的焦慮障礙患者。這些實驗性手段包括經顱磁刺激（見第10章）和腦深部電刺激（見第6章）。雖然這些治療手段大有希望（Mashour et al.，2005），但在確定它們的療效之前還需要更多的實驗研究驗證。