4.3.2 心理學觀點

對焦慮的病原學進行解釋的心理學理論最為人熟知，也最容易理解。大多數人通過以前被相應的事物嚇到過來對焦慮進行解釋。創傷性事件僅僅是對焦慮障礙的眾多病原學解釋中的一種。其他觀點包括個人經歷以及家庭環境和社會環境的廣泛影響。在以下的部分，我們將根據已有心理學理論（精神分析理論、行為主義理論、認知心理學）解釋恐懼發展的原因。

1.恐懼獲得的心理動力學理論

精神分析學派的創始人弗洛伊德認為漂浮（廣泛性）焦慮是由於伊底和自我的衝突造成的（見第1章），這些衝突是由於性和攻擊的本能壓制了個體可用的防禦機製造成的。弗洛伊德認為，防禦機制中的壓抑和移置導致了恐懼症的發展。用精神分析方法解釋焦慮障礙發展的一個經典例子是小漢斯的案例。

小漢斯是一個出生在19世紀歐洲維多利亞時代的5歲小男孩。在看到一輛馬車翻倒和一個騎馬的朋友摔下來之後，小漢斯出現了對馬的恐懼，認為騎馬會被摔下來，或者馬會咬他。這種恐懼逐漸發展為害怕所有的馬車。當外邊有馬車的時候，小漢斯不敢出門。小漢斯還特別關注自己的生殖器，怕它不夠大。他的媽媽告訴他不能摸他的「小搖鈴」（「widdler」），否則就讓醫生把它割掉。小漢斯的爸爸向弗洛伊德求助。通過小漢斯和他爸爸談話的詳細資料（主要由小漢斯爸爸提供），弗洛伊德指出小漢斯的恐懼和對自己生殖器的固著表示他的性快感指向他媽媽，弗洛伊德把這種感覺稱為俄狄浦斯情結。弗洛伊德還注意到小漢斯尤其害怕嘴邊有黑圈的馬，並解釋說這是他爸爸鬍子的象徵。這匹馬像他爸爸一樣，是他所敬佩和畏懼的，並且明顯是他對媽媽感情的競爭對手。因為他不能直接地處理這種感覺，他把這些感覺轉移到馬身上，導致出現恐懼和迴避。

儘管有很多其他理論解釋小漢斯的恐懼（例如，經典條件反射、社會學習理論——見第1章），這個案例對20世紀早期精神分析理論的發展影響很大。今天，它的影響力已明顯下降。

2.恐懼獲得的行為理論

儘管沒有單一的行為理論足以解釋所有焦慮障礙的病因，條件反射理論依然是解釋恐懼獲得的主導理論。現在的行為理論比小艾伯特的故事複雜得多，小艾伯特對恐懼的獲得來自與小白鼠結對出現的厭惡刺激（見第1章）。通過經典條件反射獲得恐懼仍然是一個焦慮障礙發病的主要解釋。然而，經典條件反射理論不能解釋所有的焦慮障礙，因此，就有了其他行為理論的解釋。

除了直接的條件反射理論，人們有時還可以通過其他方式的學習如替代學習理論（見第1章）和信息傳輸（Rachman，1977）來獲得恐懼。如下面的例子。

賈斯汀害怕雷電。每當天逐漸變黑的時候，他就開始哭並躲進衣櫥裡。在對他媽媽的單獨訪談裡得知，她也害怕雷電，但是從來沒有特別告訴過她兒子。然而，賈斯汀講的卻不是這樣。他知道雷電是可怕的，是因為每次有雷電的時候，他媽媽都躲在走廊裡。顯然，賈斯汀沒有經歷任何創傷事件，但他學會了對雷電的恐懼。

賈斯汀通過觀察他媽媽的恐懼行為獲得了他對雷電的恐懼，這個過程叫做觀察學習或替代性條件反射。令人慶幸的是，並不是每一個經歷創傷性事件的人都會通過直接的條件反射發展為焦慮障礙。記得卡洛琳嗎？她害怕飛行，但她的朋友沒有，儘管她們有相同的乘飛機的經驗。怎樣用條件反射理論來解釋這種差異呢？一種解釋是，在面對相同的情境時先前的積極的經驗可以保護個體免受後來創傷性事件的影響。先前的積極經驗提供了兒童對焦慮障礙的免疫，就像疫苗的注射使兒童對麻疹免疫一樣。例如，恆河猴先通過觀察其他猴子不害怕玩具蛇，獲得了對玩具蛇恐懼的「免疫」（Mineka＆Cook，1986），然後，當它們看到有的猴子有害怕玩具蛇的表現時，這些有「免疫」的猴子也不會獲得恐懼。

第三種發展為焦慮障礙的原因是由於信息傳遞，即一個人對某人指導說應該害怕某情境或對象。父母肯定會教導孩子穿過熙熙攘攘的街道的危險或者避免將尖銳物品（如小刀）插進電源插座。當被問及恐懼是怎樣形成的，39%的兒童據信是由於信息傳遞，37%由於直接的條件反射，56%來自榜樣（Ollendick＆King，1991）。

當前解釋焦慮的理論認為生物、心理、社會環境都是重要的原因。當代學習理論模型同意生物學因素（遺傳和氣質）、環境脆弱性（條件反射經歷和社會/文化學習史）和應激因素（對應激事件的可控性和可預測性，條件反射經歷）。所有這些因素影響條件反射的性質和強度，因此，焦慮和恐懼的發展是由於過去條件反射的經驗（Mineka＆Zinbarg，2006；見圖4-6）。

圖　4-6　恐懼獲得的當代理論 儘管早期的學習理論不能充分解釋恐懼的獲得，修訂的理論在解釋時會同時考慮到生理和心理脆弱性及環境應激源——在創傷性（條件反射）事件發生之前、過程中或之後的影響。 資料來源：Adapted from Mineka,S.，＆Zinbarg,R.，「A contemporary learning theory perspective on the etiology of anxiety disorders：it』s not what you thought it was.」The American Psychologist，61，pp.10-26.Copyrightc2006，American Psychological Association.

3.恐懼獲得的認知理論

和行為理論一樣，也沒有單一的認知理論解釋所有的焦慮。然而所有的認知方法都假定焦慮障礙是由於對內部事件（「我的心跳加速，我一定得了心臟病」）或外部事件（「我做演講的時候我的老闆打哈欠，我的演講一定很無聊」）的錯誤解釋。認知理論認為，患有焦慮障礙的人加工信息的方式不同，這導致了焦慮的發展（McNally，1995）。著名的認知理論家貝克（Aaron Beck）指出焦慮是由於在模糊的情境下（例如，我快不能呼吸了）自動出現適應不良想法的解釋（例如，我肯定是心臟病發作；Beck＆Emery，1985）。從認知的觀點來解釋，焦慮障礙出現的原因是人們將模糊情境錯誤地解釋為是危險的，導致生理和認知上的痛苦。因為他們不去嘗試確定他們的想法是否正確，這些負性想法維持了焦慮障礙的存在。

第二個認知理論是關於驚恐障礙，叫做「對害怕的害怕」（fear of fear）模型（Goldstein＆Chambless，1978）。這一理論假設第一次出現驚恐發作之後，人對任何身體症狀變得敏感，並把任何生理狀態的改變（例如，突然心顫）都解釋為即將出現驚恐發作的信號（見圖4-7）。這導致了擔心的惡性循環，增加了驚恐發作的可能性進而又使擔心加重。第三個認知模型是焦慮敏感性（anxiety sensitivity），認為焦慮的症狀會導致消極的後果，如生病、尷尬或更多的焦慮（Tylor，1995）。焦慮敏感性是由以下幾個因素導致的，包括以前的驚恐發作、驚恐的生理脆弱性和個人需要（以避免尷尬或疾病，或維持控制）。在這個模型中，我們又一次看到生物學和學習如何交互作用以產生導致對未來事件錯誤解釋的想法。

圖　4-7　對害怕的害怕模型 在經歷一次驚恐發作之後，患者會擔心再發作。這種擔心會造成生理和情緒的喚醒，導致過度地關注正常的身體症狀。當這些症狀發生的時候，他們會將之過度解釋為又一次驚恐發作的信號。

認知理論自被提出後經過20多年的發展，現在大多數研究人員假定負性和扭曲的認知對於維持焦慮障礙很重要。很少有證據表明，認知是焦慮障礙最初發展的主要機制。例如，驚恐障礙的模型（對害怕的害怕和焦慮敏感性）認為當一個人錯誤解釋驚恐發作時的身體症狀時，就會發展為焦慮障礙。然而，這些理論不足以解釋這些認知偏差是如何出現的。如果不對還沒發展出焦慮障礙的人進行長時間的縱向研究，我們很難確定認知因素在焦慮障礙病原學中的作用。研究可能發展出焦慮障礙的高風險人群（例如，父母患有焦慮障礙的兒童）可能能更好地理解在焦慮障礙的發病中認知因素所起的作用。

總之，生理、心理和環境因素都對焦慮障礙的發展有重要作用。生物學因素包括遺傳以及潛在的神經遞質和激素異常。在心理學因素和環境因素方面，過去的條件反射經驗可以解釋一些但不是全部焦慮障礙。家庭因素可能強化焦慮反應或作為其榜樣，環境應激源不僅會影響情緒功能，還會影響神經解剖結構。儘管還有大量研究要做，但是很清楚的事實是焦慮障礙的病因並不簡單。

小節回顧：

·焦慮障礙病原學的生化理論已經研究了許多神經遞質的作用，證據最有力的是5-羥色胺，對情緒調節有重要作用。

·雙生子及家族研究證明遺傳在焦慮障礙病原學中的作用，儘管目前證據顯示是焦慮的氣質而非某個特定焦慮障礙是遺傳的。

·用嚴格精神分析理論解釋焦慮障礙的發病原因已經過時了。

·行為理論認為，焦慮障礙的發展來自直接的條件反射、觀察學習或信息傳遞。

應用題　關於焦慮障礙病因的認知理論與傳統的行為理論有什麼不同？