強迫症（obsessive-compulsive disorder,OCD）包括強迫觀念（反覆持久的闖入性想法），往往伴隨內容廣泛的、耗費時間的和痛苦的強迫行為（重複行為）（見「DSM-IV-TR：強迫症」）。強迫觀念通常是特定想法（例如，「如果我碰了艾滋患者坐過的椅子，我將會感染艾滋病」），但也可能是衝動（例如，想從很高的地方跳下去）或表象（例如，傷了親人的心）。強迫觀念具有反覆持久的、闖入的、不恰當的、令人厭惡的、會引起明顯焦慮或痛苦的特點（見本章結束時的「完整故事：斯蒂夫——強迫症的心理病理學與治療」）。強迫症患者認識到，他們的強迫是自己給自己的，而不像精神分裂症患者那樣是別人強加給自己的（見第10章）。常見的強迫觀念包括污垢和細菌（例如，害怕得癌症或其他疾病）、攻擊（母親用毯子使新生兒窒息）、忘記鎖門或上螺絲和其他安全裝置（從而使個人遭受傷害風險）、性（不正當的性關係如猥褻兒童）及宗教（褻瀆的想法）。
DSM-IV-TR 強迫症
·特點是有強迫觀念、強迫行為或二者均有。
·強迫觀念是反覆持久的想法、衝動或表象，具有闖入的、不恰當的、會引起明顯焦慮或痛苦的特點。
·他們並不過分擔心現實生活問題。
·嘗試用其他的想法和行動去忽視、壓制、抵消它們往往無效。
·強迫行為是重複的行為（例如，洗手、檢查）或心理活動（例如，計數、默默重複字詞），患者認為自己這樣做是被其強迫觀念或苛刻規則所驅使。這些儀式的目的是減少痛苦或阻止所害怕的事件或情境出現，然而，他們卻不為自己的強迫觀念尋找現實解決的途徑。
資料來源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.
強迫行為是強迫症的第二個成分，是OCD患者認為自己被強迫觀念或苛刻規則驅使所做的重複行為（APA，2000）。強迫行為可以是可觀察到的行為，如反覆洗手，也可以是沒有表現出來的心理活動，如強迫計數。通過完成這些儀式，OCD患者認為這可以阻止他們所擔心的事情成為現實：「如果我洗手一小時，我就不會得癌症。」強迫行為被負強化所維持。如果你害怕被「癌症病菌」感染，消毒雙手可暫時減少對感染的恐懼。當然，這個信念（去除不適）可暫時使你感覺良好，但也增加了下一次你擔心被感染時消毒雙手的可能性。常見的強迫行為除了強迫洗手，還包括過度洗澡、清潔、檢查、計數和訂購物品。有時，強迫症患者不願意與別人討論他們的強迫觀念和強迫行為，即便是和他們的家人。他們的儀式很秘密，經常在深夜進行。當障礙嚴重時，他們的強迫行為可以支配其所有活動。
超過一半的強迫症患者還有其他共病，如抑鬱症、社交恐懼症、特定恐懼症、廣泛性焦慮症和驚恐障礙（Antony et al.，1998；Steketee＆Barlow，2002）。藥物濫用也可能與強迫症並存。即便有某共病障礙存在時，強迫症的症狀通常也是最突出和最難處理的。強迫症常伴隨某人格障礙（見第11章），在這種情況下，獲得積極的治療效果比較困難（Steketee＆Barlow，2002）。
強迫症是一種慢性和嚴重的疾病，不經治療很難自行康復。它通常起病於青春期後期和成年早期（Nestadt et al.，1998；Rasmussen＆Tsuang et al.，1986）。強迫症的起病有時會伴隨重要生活事件，包括有關健康和喪親的不受歡迎和無法控制的事件（Khanna et al.，1988）、事故和嚴重錯誤（Rheaume et al.，1998）、懷孕和分娩（Wisner et al.，1999）。即使強迫症起病於成年早期，人們常常也可以在較早的年齡找到發病的原因。如果症狀在童年就已出現，強迫症會表現得更為嚴重，並造成更大的日常功能的損害（Rosario-Campos et al.，2001；Sobin et al.，2000）。
在美國的成年人中，強迫症的終生患病率是1.6%（Kessler et al.，2005），這個估計和其他國家非常一致（Weissman et al.，1994）。在兒童中，患病率為1.9%～4%（Geller et al.，1998；Valleni-Basile et al.，1994），也和世界其他國家一致。需要強調的是，重複行為還會在除強迫症之外的其他精神障礙患者身上出現。例如，孤獨症兒童（見第12章）往往出現重複性行為，如在一個圓圈上繞線或者拍打他們的手。患有軀體變形障礙（見第5章）的人有圍繞對他們的身體不滿的闖入性想法，比如相信他們的鼻子非常大而且丑。因為重複行為和闖入性想法存在於一定數量的障礙中，一些研究人員（e.g.，Hollander et al.，2005；Stein，2002）為此提出了一個診斷分組，稱為強迫症譜系障礙。在這個組別中，所有有重複行為和闖入性想法的障礙彙集到一起，不管他們是否有焦慮體驗。除強迫症、軀體變形障礙和孤獨症，強迫症譜系障礙包括其他強迫行為，如賭博、咬指甲和拔毛（見「證據檢驗：拔毛症是強迫症的變體嗎」）。然而，即便如此，強迫症依然和其他精神障礙有區別並屬於焦慮障礙。
證據檢驗 拔毛症是強迫症的變體嗎
·事實 拔毛症（trichotilloma-nia,TTM）是指反覆地拔毛髮，導致毛髮明顯減少。患者不停地從他們的頭髮上、眼睫毛上、眉毛上拔毛，甚至是在公共場合也這樣做，使得他們受到嚴重影響。拔毛症患者有時會戴著假髮、圍巾、假睫毛，以掩蓋他們的傷痕。他們想讓自己不再這樣做，但就是控制不住。拔毛症有時被認為是強迫症譜系障礙的一種（Stanley＆Cohen，1999），但拔毛症和強迫症相同嗎？
·檢驗證據 拔毛症和強迫症有一些共同特徵：
1.都伴隨不能控制的重複行為。
2.拔毛行為和強迫症的強迫行為都能減少焦慮。
3.一些拔毛症患者有拔毛的強迫觀念，想讓他們的頭髮變得對稱或者不亂（因為它們太枯燥了、太短了、太亂了）。
4.都高比率地同時存在焦慮和抑鬱障礙。
5.拔毛症患者親屬中患強迫症的比率很高。
6.腦成像技術已經發現拔毛症和強迫症患者的腦基底核和額葉（見第2章）功能都有異常。
7.一種抗抑鬱劑（氯丙咪秦）和行為治療對拔毛症和強迫症都有效。
拔毛症和強迫症的不同有：
1.拔毛症患者通常對他們的行為無意識（例如，患者常常這樣做的時候並不知道自己在做什麼）；強迫症患者常集中注意於試圖減少他們的強迫觀念帶來的恐懼。
2.強迫行為主要是由焦慮引起的；拔毛則由廣泛的負性心境引起（如生氣、厭惡、悲傷）。
3.拔毛通常會產生愉快的感覺；強迫行為則不會。
4.感官刺激（如觸摸、感覺毛髮）對拔毛行為影響很大；對強迫行為則不然。
5.強迫症患者親屬更易患強迫症，這比拔毛症患者親屬患拔毛症的比率要高。
6.拔毛症患者出現較少的強迫症症狀，焦慮和抑鬱的程度也比強迫症患者低。
7.對強迫症有效的血清素藥物治療對拔毛症療效不好。
8.針對拔毛症和強迫症的行為療法非常不同。
·結論 拔毛症和強迫症有一些重要的共同特徵，可能受共同的遺傳學影響。可能有一個拔毛症的亞型與強迫症很相似，拔毛行為是對有關毛髮的強迫觀念的反應。然而，大量研究表明，這兩種病在臨床症狀、神經生理學、治療步驟、患者治療反應上都有著很多重要差異。你認為判斷拔毛症是不是強迫症的一種最重要的根據是什麼？
一小部分強迫症患者只有強迫觀念或強迫行為，但大多數成年患者兩者都有。在兒童中，單純的儀式性行為比較常見。成年人可以很清楚地知道自己的儀式性行為是對他們強迫觀念的反應，兒童則並不知道他們為什麼會表現出儀式性行為（Swedo et al.，1989）。此外，對於兒童來說，從發展角度看待他們的行為是很重要的。儀式性行為本身並不能說明兒童患有強迫症。患有胃腸道疾病如潰瘍性結腸炎和節段性迴腸炎的兒童有時也會重複某種行為，但這些是他們因其疾病而出現的自我照料的行為（Burke et al.，1989）。與恐懼一樣，重複行為的發展也遵循一種發展軌跡。幼兒有許多儀式性行為（例如，按某種常規做睡前準備，按照特定的方式進食，排列動物標本，收集或存儲對像；Zohar＆Felz，2001）。隨著時間的推移，大多數孩子停止了這些行為，因為他們對這些活動失去了興趣。只在某些情況下儀式性和重複行為會保留。如第1章所講，痛苦和功能損害可以很好地解釋強迫行為並將之與正常的儀式性行為區分。和兒童典型的儀式性行為相比較，強迫行為出現的年齡要晚，常常會持續到成年，伴隨著能力喪失、痛苦並干擾正常發育（King et al.，1995）。
強迫症的兩性發病率沒有差異，然而兒童中男孩比女孩患強迫症的比率更大（男女比例3:2；Geller et al.，1989）。此外，男孩強迫症起病要早，往往他們家庭裡還有其他成員患有這種疾病（March et al.，2004；Tukel et al.，2005）。儘管事實上某些強迫觀念有文化特異性（例如，對麻風病的恐懼只出現在那些生活在非洲的人群中；Steketee＆Barlow，2002），在不同文化中的強迫症症狀是很相似的。在美國，一些數據顯示非裔美國人強迫症的發病率比白人要低（Karno，1988）。然而，這也許是因為非裔美國人更可能尋求傳統醫學的治療而不是心理健康診所。反覆清洗可能導致皮膚粗糙和紅腫，被稱為接觸性皮炎。出現這種情況的人往往去皮膚科看病，而不是心理健康診所（Friedman et al.，1995）。然而，由於他們不說為什麼他們的皮膚是紅腫和乾裂的，皮膚病的治療常常無效。這種尋求恰當治療的拖延也許能夠解釋為什麼非裔美國人尋求心理健康治療的時候他們的症狀更嚴重（Chambless＆Wil-liams，1995）。