3.3 診斷和分類

用一種通用的語言來描述臨床現象對於臨床實驗和研究都是至關重要的。下面是一位醫生為將他的患者轉介給另一位在遙遠城市的醫生所寫的患者出院總結，這份總結就展示了這種通用語言的使用。

2007～2010年，我與蘇珊的保健醫生一起治療了她的復發性嚴重抑鬱，她的保健醫生負責給藥。在此期間，蘇珊經歷了持續時間在4周到4個月不等的三次嚴重抑鬱期。每次她的症狀表現為情緒低落、快感缺乏、易激惹、早醒以及注意問題。她報告有頻繁的被動自殺觀念，但沒有自殺行為或計劃。在此期間她一直服用每天40毫克的氟西汀。經過最初的認知-行為治療後，我們約定每當她感到情緒低落時就聯繫我做進一步治療。

這些有關症狀和分類的通用術語可使新的醫生形成關於患者的相當準確的印象。正如本章前面所述，使用診斷標籤來描述症狀系列可幫助醫生和研究人員交流患者的情況。確定哪個診斷最適合患者的症狀模式還有助於醫生開發出適當的治療計劃。然而，這種類型的溝通在精神病學領域並非一直存在，歷史上精神障礙的分類已經變化過多次。

3.3.1　異常行為的分類歷史

1952年，美國精神病學協會（APA）採用了一種分類系統——《精神障礙診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder,DSM-I）（美國精神病學協會，1952）。該系統源於1918年開發出的為美國人口普查中精神病院部分提供規範統計的一個早期系統。1952年的DSM手冊中包含了106類精神障礙（Grob，1994）。從那時起，DSM歷經發展。在1968年出版的DSM-II（美國精神病學協會，1968）中，在134頁中列出了182類障礙，並反映了當時占主流的心理動力學觀點。該手冊將症狀描述為是對廣泛的深層次矛盾或對生活問題的不適應的反映而不是以可觀察行為的形式（Wilson，1993）。1974年，項目組的工作致力於更具體的診斷標準的建立。目的是為了促進精神衛生研究和建立反映當時最新科學知識的分類。DSM-III（美國精神病學協會，1980）相比DSM-II有很大不同，分類是基於描述而不是關於障礙起因的假設，心理動力學角度被更多生物醫學的方式所代替（Wilson，1993）。DSM-III於1980年出版，有464頁描述了265個診斷分類。分類的擴展是有爭議的，增加了許多新的診斷分類。例如，第二版中的焦慮性神經症被分為幾個不同類別，包括廣泛性焦慮障礙、恐懼障礙和社交恐懼症。儘管有爭議，所有後續修訂都與DSM-III保持了相同的結構並都試圖改善或完善這個版本而不是徹底推翻它。之後是DSM-III-R（美國精神病學協會，1987），不僅包括修訂還有對一些障礙的重新命名、重組和替換，含292種診斷（Mayes＆Horwitz，2005）。1994年，DSM-IV列出了297種障礙。這次修訂的工作由指導委員會完成，工作組的專家的工作有：１對他們的診斷進行了一次廣泛的文獻回顧；２從科研人員那裡獲得數據以確定哪些標準需要改變；３進行了多中心臨床試驗（Schaffer，1996）。DSM-IV-TR（美國精神病學協會，2000）是一個「文本」修訂版，出版於2000年，保持著大多數診斷標準不變。這個版本主要提供關於每個診斷的信息更新以及為了和世界衛生組織發佈的《國際疾病分類手冊》第10版（見下文）保持一致。隨著我們對心理病理學研究的深入，DSM還會繼續發展。下一個版本的DSM-V正在籌措中。

儘管人們對DSM系統有著許多有力的批評，但DSM還是非常有用的，它為臨床醫師和研究人員提供了一個框架和通用語言。DSM系統可以幫助醫生檢查症狀和相關特徵並確定適當的評估和治療。此外，精神障礙的準確分類對於嚴謹的研究是一個關鍵部分。理想情況下，隨著神經科學和遺傳學的進展，我們將會看到一個更多反映基於生物學的精神障礙分類系統的出現。

本書後面章節所涉及的內容將覆蓋主要的臨床障礙，或被日常語言稱為精神障礙。所用材料都圍繞根據DSM-IV-TR定義的障礙組織。除了列出診斷清單，DSM的作者還想提供一個信息多樣的系統而不僅只是提供一個簡單的臨床診斷（如抑鬱症）。為做到這一點，他們提出了一個多軸系統（multiaxial system），其中包括為患者的行為和功能進行分類的五個維度或叫診斷軸。軸I是主要的軸（維度），提供臨床綜合征的診斷。包括你將在本書學到的許多綜合征（抑鬱症、焦慮症、進食障礙、物質濫用，等等）。軸II強調長期存在的困難如第11章所介紹的人格障礙以及第12章的發育障礙。分配在軸I和軸II的診斷包含了為確定哪些症狀可用來做診斷的明確標準和判斷規則。軸III描述的是醫學問題。這是由於許多醫療問題所產生的症狀會影響心理症狀或與其重疊。醫生可以在軸IV記錄任何可能影響患者的行為或功能的心理社會或環境問題（例如，最近的生活改變諸如離婚、家庭成員死亡或換工作）。軸V需要做功能的整體評估，基於本章前面介紹的GAF（見圖3-9）。

圖　3-9　對波林的DSM多軸診斷

圖3-9展示了一個對波林的完整DSM-IV-TR診斷，波林的案例在本章開始有所描述。她已因為焦慮和抑鬱看心理醫生，這即是軸I的診斷。一個全面的神經心理學評估顯示，她有著嚴重的認知損害，被診斷為阿爾茨海默型癡呆（見第13章）。

DSM之外的一種分類系統是由世界衛生組織（WHO，1992）發佈的《國際疾病分類和相關健康問題》（International Classification of Diseases and Related Health Problems,ICD）。ICD為身體疾病和內容廣泛的心理症狀與綜合征使用了基於編碼的分類系統。第二次世界大戰後不久，ICD的精神障礙診斷系統在歐洲的開發與在美國開發的DSM差不多在同一時間。ICD第一次收錄精神障礙是在1948年。雖然有些差異仍然存在，APA和WHO合作開發了DSM和ICD的相關部分。像DSM系統一樣，ICD也被定期修訂，它目前是第10版[ICD-10（1992）]。

ICD已成為流行病學和許多以健康管理為目的的項目的國際標準診斷分類系統。除了在疾病分類和其他健康問題上的應用之外，ICD也用於為WHO、第三方支付人和保險公司提供發病率和死亡率的統計（WHO，2007）。