1.3.3 社會文化模型

到目前為止所討論的異常行為的所有模型都假設這些異常是個體的。而社會文化模型（sociocultural models）提出必須在社會和文化力量背景下來理解異常行為，如性別角色、社會階級和人際資源。從這個角度來看，異常行為並不僅僅源於生物或心理因素，同時也反映了一個人所處的社會和文化環境。有許多社會和文化力量都可能會影響行為，我們在這裡將只討論其中的一小部分。

性別角色的期望影響行為。在西方文化中，女性比男性公開表達情感更能讓人接受。

一個已被充分研究的社會因素是性別角色，指的是男性和女性或男孩和女孩所表現出的被文化預期所接受的行為。這些不同的角色期望常常會對異常行為的表現有重大的影響作用。考慮一下這個事實：女孩（或女人）更可能比男孩（或男性）承認自己有恐懼症。相對於生物學解釋，可以用性別角色期望來解釋這種差異嗎？在西方文化中，女孩們被允許公開表達情感，而社會並不鼓勵男孩這樣做——如人們常說「男孩不哭」或「像個爺們」。潛台詞就是表達情感對於男性而言是一種不恰當的行為，並因此不被西方社會所接受。所以男孩學會了隱藏或否認他們的情感，如恐懼。其他可能受性別角色影響的障礙還有進食障礙，該障礙在女孩中更常見一些，這可能是由於普遍存在的女性以瘦為美的社會文化壓力所觸發（見第7章）。

除了性別角色以外，其他社會因素如飢餓、工作和家庭暴力可能會讓女性更容易受到心理痛苦的折磨（Lopez＆Guarnaccia，2000）。發展中國家超過60%的女性得不到足夠的食物。在發達國家和發展中國家，即便從事危險、重體力的工作，女性也得不到和男性平等的薪酬；相比男性她們更容易是家庭暴力的受害者。這些因素與其他因素一起在精神障礙的發展中起著重要作用。或許不是生物學因素將婦女置於精神障礙的高風險境地，而是她們所處的社會環境造成的。

社會經濟地位是另一個可能影響精神障礙發展的社會因素。安德魯颶風後，創傷後應激障礙（PTSD）在非裔和拉丁裔美國人的孩子中的發病率普遍高於白人孩子的患病率（LaGreca et al.，1996）。乍一看，這種差異可能是由於種族或民族導致的，但另一個重要的影響因素可能是社會經濟地位（socioeconomic status,SES）。為什麼SES是一個重要的影響因素呢？低收入階層的住房更容易被強風損壞，因此更有可能在暴風雨後變得無家可歸。回想2005年的卡特裡娜颶風，儘管所有新奧爾良地區都受到了風暴的影響，但距離洪泛區最近的地方住的是這座城市裡最貧窮的家庭。加上風暴來之前就很有限的經濟基礎，這些居民面臨著持續的經濟困境和緩慢的經濟復甦（Meyers，2008）。少的社會或經濟資源，使罹患情緒痛苦和精神障礙的可能性增大。

人際支持是另一個能夠幫助人們度過情緒痛苦的社會因素。儘管許多受卡特裡娜颶風強烈影響的人們在災難發生前幾乎沒有經濟資源，但他們當時有深厚的鄰里基礎。但現在，甚至數年之後，許多人仍然流離失所並和他們從前的社會支持系統失去聯繫，這導致了精神障礙的出現，如抑鬱、焦慮、創傷後應激障礙。從這個簡要回顧能顯而易見地看出，許多不同社會因素都會影響心理痛苦的產生，在本書裡當我們試圖理解異常行為時我們還會回到這些話題上來。

儘管卡特裡娜颶風影響了許多新奧爾良的居民，然而人們齊心協力互相幫助，創建了一個可以防止或減少颶風所帶來影響的社交網絡。

除了以上這些社會因素，社會文化模型還包括文化影響如種族和民族。從歷史上看，這些因素被用來不公平地描述某群體的刻板印象。例如，19世紀早期，非洲人、土著美國人和亞洲人的頭腦被認為是簡單粗魯的，這使他們有較低的精神錯亂髮病率（Raimundo Oda et al.，2005）。精神錯亂在當時被認為是由於不得不應對西方文明生活的壓力而造成的，以及需要一個更高水平的認知成熟度才會發病。今天，這種解釋已經被拋棄，但環境和文化仍然被認為是影響所有類型行為包括異常行為的重要因素。

文化因素可能影響症狀的表達和診斷。關於症狀表達，有幾個因素很重要。首先，在一種文化中被視為異常的行為在另一種文化裡也被認為是異常的嗎？在波多黎各，解離（一種脫離身體的感覺，有時也被稱為「靈魂出竅」體驗）被認為是一種正常的精神和宗教體驗，但它在其他西方文化裡被視為是異常的（Lewis-Fernandez，1998；Tsai et al.，2001）。類似地，對他人表現出極端懷疑和不信任行為的白種患者會自然地被貼上偏執狂的標籤。然而在其他一些文化和群體裡，這些行為可能只是那些被邊緣化的人的一種適應結果，被邊緣化的原因可能是社會人口因素或刻板印象和種族歧視的受害者（Whaley，1998）。

持社會文化視角的研究人員檢驗不同文化的人如何以不同的方式表達其精神障礙。其中一些不同的表達被稱為文化相關綜合征（culture-bound syndromes），指在特定文化中的特定表現（Lopez＆Guarnaccia，2004；Miranda＆Fraser，2002）。如ataque de nervios（見第4章）就是一種這樣的障礙，該障礙存在於拉丁美洲人群中，最初見於加勒比人群。ataque的一些症狀（如心悸、顫抖）也在非拉丁美洲人群中存在，但一些症狀（如失控尖叫、身體攻擊）在其他人群中沒有出現。此外，當障礙發生時，社會力量在其中也起了一定的作用。具體而言，社會破裂（家庭地位或緊密社交網絡的改變；Guarnaccia et al.，1989）通常會導致出現ataque症狀。

其他文化研究檢驗了精神障礙在一種文化或國家中出現是否在其他文化或國家中也出現，以及什麼因素可能用來解釋這些差異。例如，在泰國，被送到心理保健診所治療的孩子們的常見症狀是焦慮和抑鬱，而美國孩子們的常見症狀是攻擊和品行問題（Weisz et al.，1997）。然而，當研究人員研究了社區兒童而不是那些被送到診所的兒童後發現，美國和泰國的社區兒童並沒有表現出在攻擊行為上的差異。研究人員用文化因素來解釋這種差異。具體來說就是泰國的宗教和文化實踐尤其強調自控和克制。因此，泰國孩子的心理痛苦被其文化價值觀和表達方式改變為不涉及對他人的攻擊。然而，痛苦就在那裡。當不被表現為攻擊行為時，它們被以「內部」症狀的方式表現出來，如悲傷心境、恐懼和焦慮。

隨著研究人員對社會和文化因素在心理疾病的發病、表達和治療方面發揮的重要作用的更深理解，他們正在研究對各種精神障礙的文化敏感治療。這些治療方法包含了鼓勵人們尋求治療並從中受益的文化價值觀和表達，這將能夠促進治療進程和增強干預措施。現在考查一下圍繞自殺行為的文化背景。美國出生的拉丁裔青少年企圖自殺的比例是國外出生的拉丁裔年輕人的兩倍（CDC，2006）。雖然嘗試自殺的決定涉及許多因素，「家庭至上」（familism）可能是一個用來解釋美國出生的拉丁裔青年有較高自殺企圖的因素。在拉丁文化中家庭至上是普遍傾向，相對於自己和同伴而言更強調家庭的中心地位和對家庭的義務（Lugo et al.，2003）。這種傾向不同於美國青少年的主流文化，後者強調同伴關係、個人主義以及遠離家庭（Goldston et al.，2008）。可能是當不斷暴露在美國個人主義的主流文化中時，拉丁裔（尤其是那些在美國出生的）青少年體驗到與家庭至上傳統的分離。缺乏對家族責任的重視可能是導致高自殺率的一個因素。同樣重要的是要考慮家庭在拉丁文化中的重要作用。因此，我們可能需要調整治療以加入這一重要的文化元素。目前，一些為患有抑鬱的青少年所做的治療和調整包括更多地使父母參與到治療中來。儘管需要更多的研究，文化敏感的干預措施可能會提高對精神障礙者進行心理干預的接受程度，也因此，心理干預的有效性也增加了。

在拉丁裔家庭，「家庭至上」的觀念在人們面對應激環境和事件時起到緩衝作用。這是一個家庭的傳統文化儀式——成人禮，是在女孩15歲生日時舉行的成年儀式和慶典，該儀式的源頭可追溯到中美洲、南美洲和墨西哥的古代土著文明。