1.1.5 異常行為的定義

總而言之，界定異常行為時通常要考慮很多因素，而不僅是與眾不同或行為另類，儘管後者可能是一個事情哪裡不對勁兒的信號。一些異常行為是危險的，但危險並不是定義異常行為的必要條件。在本書裡，對異常行為（abnormal behavior）的定義是：不符合個體發展、文化和社會的常模，引起情緒痛苦或干擾了日常功能的行為。

接下來的章節將考查許多不同類型的異常行為。這些異常行為的判定將使用《精神障礙的診斷與統計手冊》第4版文本修訂版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,Text Revision）（American Psychiatric Association，2000）作依據，該手冊簡稱DSM。該診斷系統所用的方法是注重精神障礙的症狀和科學基礎，包括臨床表現（特定症狀集合）、病因學（障礙如何發生）、發展階段（兒童的障礙與成人有何不同）和功能損害（障礙的直接和長期結果如何）。DSM系統使用絕對方法來界定異常行為。雖然這個方法尚有爭議（參見「研究熱點：異常行為分類的絕對方法與維度方法」），但它在美國仍然是被廣泛接受的診斷系統。

研究熱點　異常行為分類的絕對方法與維度方法

目前的診斷系統《精神障礙的診斷與統計手冊》（DSM）提出了精神障礙分類的絕對方法。DSM假設一個人要麼有障礙要麼沒有，就像一個人要麼是男性要麼是女性一樣。當前的DSM優於以往的診斷系統，以往的診斷系統與理論相聯繫卻未必有數據做支持。然而，絕對方法依然存在兩個問題：１現實中的症狀集合很少完美地僅歸於某一類；２下診斷的時候個體是否有「足夠」的症狀。

事實上，心理痛苦的人很少只患有一種精神障礙（Nathan＆Langenbucher，1999）。一位患進食障礙的女性也常伴有抑鬱。她是否患有兩種不同的疾病，或者她的抑鬱只是不正常飲食模式的一部分？做出這些區別已經不僅是學術範圍要討論的事情了，它關係到對某個狀況是否進行治療的問題。例如，它決定一位心理學家是對患者進行抗抑鬱的藥物治療還是只監控她的悲傷情緒，看看這些情緒是否在進食障礙得到成功治療後隨之消失。

第二個問題——下診斷的時候個體是否有「足夠」的症狀，可通過下面的例子闡明。害羞和悲傷作為兩種行為，更可能是兩種不同的人格維度而非不同的類別。當個體被診斷患有某種精神障礙時怎麼算有「足夠的悲傷」或「足夠的害羞」？害羞是一種人格特徵還是一種精神障礙？目前，個體被認為患有精神障礙的前提是這種痛苦要足夠嚴重或已經產生了功能損害的結果。然而，在很多情況下這只是人為區分，這就可能排除了中度痛苦的人尋求幫助的機會。在科學上，維度方法可用來瞭解異常行為的嚴重程度隨時間推移如何變化，或增加或減少，也可用來瞭解行為如何從一種障礙變為另外一種。

研究人員還在繼續研究描述異常行為的最準確方式。確定用最合適的方式來描述精神障礙將是未來很多年裡的一個研究主題。

1.一般人群中的異常行為

精神障礙在一般人群中是很常見的。大約48%的美國成年人都會在人生的某個階段罹患某種精神障礙。每年，大約有30%的人會患某種精神障礙（Kessler et al.，1994）。在美國最常被報告的疾病是焦慮障礙和酒精依賴（見表1-1）。超過17%的成年人患有嚴重抑鬱，超過15%的人在其人生的某個階段罹患酒精依賴症。社交和特定恐懼症也是常見的疾病，約有13%和11%。顯然，許多人患有嚴重精神障礙，這就需要我們更多瞭解這些疾病並且找出有效的治療方法。

2.影響異常行為表現的因素

當考慮到異常行為是否發生以及何時發生時，背景因素發揮了重要作用。比如會考慮到一些包括個人特徵的因素，如性別、種族或民族。例如，女性更有可能患上焦慮障礙（見第4章）和心境障礙（見第6章），男性更有可能患上酒精和藥物濫用（見第9章，Kessler et al.，2005）。當涉及種族、民族時，白人及非裔美國人在很多精神障礙上患病率相同。拉丁裔人比非拉丁裔白人更可能患有像抑鬱這樣的心境障礙。此外，正如我們將在本書中所看到的，文化可能會影響症狀的表達。

社會經濟地位（socialeconomic status,SES）指的是家庭收入和教育成就，是影響精神障礙在一般人群中所佔比例的另一個重要因素。除了藥物和酒精濫用這些更易發生在中等教育水平（高中畢業沒有大學學位）的個體以外，其他精神障礙最常發生在那些低收入和低教育水平的個體身上。精神障礙是不是較低社會經濟地位的結果一直被人們所爭論。更好的教育和更高的收入能否為患有精神障礙的人提供更多的支持性資源？第二種假設是，精神障礙所引起的損害（無法入睡、酒精成癮）會導致失業或有限的教育成就，這一現象被稱為向下漂移（downward drift）。第三種假設是，第三因素如遺傳素質，既造成了精神病性障礙的產生又造成了學業或職業成就的無法取得。

SES與精神障礙關係的專門研究很少，但一項有關兒童精神障礙發展的研究確實可以幫助我們來理解這種關係。在這項研究中，被試兒童以年為間隔單位接受訪談，有些訪談間隔時間為9年。在研究期間，處在不同社會經濟地位的孩子的精神障礙發生率相同（Wadsworth＆Achenbach，2005）。然而，一旦障礙表現出來，來自低收入家庭的孩子不太容易克服該障礙或從障礙中康復。較低的收入通常意味著更少的經濟來源和更少獲得治療的機會。隨著時間的推移，康復的缺乏將導致更多低社會經濟狀況的孩子患上更多的精神障礙。

如上例所示，兒童與成人一樣也會患上精神障礙，並且我們也知道年齡和發展階段是影響異常行為的重要因素。大煙山研究（Great Smoky Mountains Study）對兒童精神障礙進行了研究，這些孩子每年都接受評估，一些案例的研究時間長達7年（Costello et al.，2003）。表1-2列出了精神障礙在兒童和青少年中的患病率。

令人吃驚的是，在16歲的時候，約1/3（36%）的孩子和青少年已患有精神障礙。如圖1-1所示，精神障礙患病率最高的年齡是在9～10歲，到12歲時有所下降，到青春期時其比例再次升高。心理學家知道個體的發育成熟影響症狀何時及如何發生，會產生何種症狀，甚至發展出何種障礙。精神障礙的常見症狀隨個體年齡而變化的觀點被稱作發展軌跡（developmental trajectory）。例如，與被診斷為抑鬱症的兒童相比，患有抑鬱症的青少年更多感到無望和無助，缺乏精力或感覺疲勞，睡眠過多並且有嚴重的自殺行為（Yorbik et al.，2004）。因此，抑鬱症的症狀可能會隨著孩子的發育成長而發生變化。即使是成人患者，年齡在特定的抑鬱症狀發生的頻率上也扮演著一個重要角色。隨著成熟，他們更少報告有關他們自己或他人的悲傷情緒或消極想法（Goldberg et al.，2003）。因此，即使像悲傷這樣的普通情緒也會因不同的年齡而有不同的表現。

圖　1-1　不同年齡和性別兒童的精神障礙患病率 對男孩來說，精神障礙患病率的高峰期集中於9～10歲；對女孩來說，精神障礙患病率的高峰期則出現在16歲左右。資料來源：Costello,E.J.，Mustillo,S.，Erkanli,A.，Keeler,G.，＆Angold,A.，「Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence.」Archives of General Psychiatry，60，837-844.Figure 1.Copyrightc2003 by the American Medical Association.Reprinted by permission of the publisher.

忽視了發展差異可能造成精神障礙檢測的不準確。例如，社交恐懼症的特點是普遍存在的社會退縮的行為模式（見第4章）。患有社交恐懼症的成年人報告說當眾演講時會產生極端的恐懼情緒。年輕的孩子很少做演講，由於他們沒有面對這種情況的經驗，他們會否認害怕演講。然而，一種類似演講的童年活動是讓孩子在全班同學面前大聲朗讀。患有社交恐懼症的孩子經常報告說他們極其害怕被要求當眾進行大聲朗讀。因此，準確地診斷社交恐懼症不僅取決於理解這種精神障礙，尤其要清楚其在不同的年齡段是如何表現的。同樣，年長的成年抑鬱症患者較少報告他們的悲傷情緒和消極想法，但所有成年人（不論年齡）都會報告出抑鬱的生理症狀（如無法睡眠、進食或容易疲勞）。因此，如果臨床醫生評估抑鬱只關注詢問悲傷情緒，則可能會忽略掉患有抑鬱症的年長成年人。在本書中，我們會經常回到這個發展性心理病理學的問題上，同時也會討論同一障礙在不同生命時期如何表現的問題。

發展的觀點也說明了為什麼精神障礙的患病率會隨年齡而變化（見表1-2）。某些常見於兒童的疾病（如分離焦慮障礙、注意缺陷及多動障礙、尿床、污便；見第4章和第12章）隨著孩子身體、認知和情緒的發展成熟而變得不再那麼常見。到了青春期，其他類型的障礙開始出現（如抑鬱、酒精和藥物使用、進食障礙、恐懼症和廣泛性焦慮障礙；見第4章、第6章、第7章和第9章），一些障礙的出現存在實際的和社會的因素（例如，年長的青少年更容易獲得酒精，這是發展成物質濫用的前提條件）。還有一些障礙的出現與認知成熟度相關。廣泛性焦慮症部分地被定義為對未來事件的擔心（APA，2000），這就需要具備理解「未來」這個概念的能力，這種認知能力通常在12歲左右才出現（Alfano et al.，2002）。因此，對於年齡較小的孩子來說患上廣泛性焦慮症雖非不可能，但廣泛性焦慮症更多的是在長大到獲得相關認知能力後才得的。最後，生物學變化也會對精神障礙的發生造成影響。在進食障礙（神經性厭食症、神經性貪食症）患病高風險人群中，青春期的激素變化會增加其患病可能性。

小節回顧：

·與眾不同或行為另類，並不一定意味著某人存在精神障礙。對異常行為的界定需評估行為發生的發展、文化和社會背景。

·除了背景外，異常行為的界定還包括行為造成情緒痛苦和功能損害。

·目前的診斷系統使用了分類方法對異常行為進行歸類。然而，心理症狀集合很少完美地僅歸於某一類。而且，正常情感（如悲傷）和精神障礙（如抑鬱）之間的界限很難確定。在這種情況下，維度方法也許更有用。

應用題　同一障礙在不同年齡可能會表現出不同的症狀。幼童在很多方面都在發育。那麼，不成熟的身心發展是如何影響精神障礙的情感表達的呢？