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有關疼痛的一課:刪除開關

1999年6月26日,莫斯柯維茨49歲,因為聽說軍隊坦克和其他裝甲車輛停放在本地聖拉菲爾的垃圾場,準備參加7月4日(美國國慶節)遊行,便和一個朋友溜了進去。他孩子般欣喜得情不自禁,爬上了一輛坦克的炮塔。跳下來時,坦克側邊用來固定燃氣罐的一根金屬尖齒掛住了他的燈芯絨褲子。他單腿從1米5的高度落地,聽到了卡卡卡三聲響:他身體裡最長的骨頭——股骨,裂了。他低頭看了看自己的腿,發現它歪倒在左邊,和另一條腿呈90度夾角。「爬上坦克和吉普車,我是太老了。事後,我跟一個做個人傷害律師的朋友說起此事,他說,『要是你才7歲,這可是一樁好官司。』」

身為疼痛醫生,他從這次情況觀察到了一個他向學生教過卻從未體驗過的現象;這個現象將成為他對神經可塑性的研究核心。就在他倒下那一刻,他的疼痛,用醫生的量表來說,是10分(10分制下的10分),10/10。疼痛評分是0/10~10/10(10分是被投進滾油裡)。他從來不知道自己受不受得了真正的10分疼痛。在落地的這個瞬間,他意識到,能。

「我想到的第一件事是:這下可好,星期一我怎麼去上班呢?」他告訴我,「躺在地上一動不動等待救護車期間,我意識到的第二件事是:只要我不動,基本上就不痛。我想,『哇,這真的管用!我的大腦切斷了疼痛——這是我一直教學生們的事。』我有了第一手的經驗:大腦光憑自己就能消除疼痛,就跟身為常規疼痛專科醫生用藥物、注射和電刺激幫患者消除疼痛一樣。只要我不動,疼痛在一分鐘內就變成了0。」

「救護車來了,他們給我打了6毫克四號嗎啡(IV morphine)。我說,『再給我打8毫克。』他們說,『我們不能這麼做。』我說,『我是疼痛科醫生。』所以,他們照做了,但搬動我的時候,我還是痛到了10/10。」

大腦可以切斷痛苦,因為急性疼痛的實際功能不是折磨我們,而是提醒我們有危險。誠然,「疼痛」(pain)這個詞的詞源是古希臘語裡的「poine」,意思是「處罰」(penalty),接著又變成了拉丁語裡的「poena」,意為「懲罰」,但從生物學上看,疼痛不是為了懲罰而懲罰。疼痛系統是一套獎懲信號系統,是受傷者身體無情的警衛員。如果我們正要做一些有可能進一步損害本已受傷身體的事情,它就懲罰我們;而當我們停下來,它則獎勵我們。

只要莫斯柯維茨不動,他就沒有危險,至少大腦是這麼對他說的。他也知道,「疼痛」並不真正來自腿。「我的腿只是給大腦發送了信號。從全身麻醉裡我們知道,如果讓大腦的高級部分進入睡眠,如果大腦並不處理這些信號,就沒有疼痛。」但是,全身麻醉必須要讓我們失去意識才能消除疼痛;而在這一刻,他痛苦地躺在地上,一瞬間裡,他完全清醒的大腦把所有的疼痛給關掉了。要是他能學會怎樣關掉這個開關,他的病人們就有救了!

但對莫斯柯維茨造成危險的,並不只有活動而已。等待救護車期間,他差點喪命,因為他整個身體的血液,有一半流到了腿上,所以腿腫脹到了正常大小的兩倍:「我的腿跟腰一樣粗了。」幾個小時裡,他所有的血液都彙集到了腿上,他沒有因重要器官供血不足而死可謂奇跡了。但等他到了醫院,「醫生們把最大的固定夾板安到了我腿上,還說,如果我腿上還需要打一顆鋼釘,他們就只好給我截肢了。」

手術過程中,他險些死掉兩次。首先,他甩掉了本來有可能進入肺部或腦部的栓塞,即血凝塊。接著,植入排尿系統的導尿管刺穿了他的前列腺,他發起高燒,陷入感染性休克——這可是很要命的病情,是身體被感染壓倒了。他的血壓降至80/40。

不過,他活了下來,並學到了有關疼痛的另一課:在急性疼痛時,他明智地使用了足夠的嗎啡,阻斷了神經,使之免於遭受長久刺激,日後也就沒有得上慢性疼痛綜合征。(他在急性疼痛時請求打更多的嗎啡,並沒有想到這個原因。)雖說傷勢嚴重,可隨著歲月的流逝,他的腿基本上不痛了,而且能走路,我們順著夏威夷的海灘走了2.5公里,他也沒感到痛。

大腦具有瞬間切斷疼痛的能力,有違我們關於疼痛來自身體的「常識性」經驗。傳統的疼痛科學觀來自400年前的法國哲學家笛卡兒,他認為我們受傷時,我們的疼痛神經就向大腦發送單向信號,疼痛的強度與我們的受傷程度成正比。換言之,疼痛對身體受傷程度提交了一份準確的損害報告,大腦的作用只是接受報告而已。

但1965年,這一觀點遭到推翻。神經學家羅納德·梅爾扎克(Ronald Melzack,加拿大人,研究幻肢和疼痛)和帕特裡克·沃爾(Patrick Wall,英國人,研究疼痛和神經可塑性)發表了一篇疼痛歷史上最重要的文章:《疼痛機制:新理論》(Pain Mechanisms:A New Theory)。沃爾和梅爾扎克認為,痛覺系統遍佈大腦和脊髓,大腦遠不止是被動的接受者,它還控制著我們對疼痛的感受。他們的「疼痛閘門控制理論」提出,當疼痛信息通過神經系統從受損組織傳遞出去時,它們必須要經過從脊髓開始的幾道「閘門」,才能到達大腦。只有大腦判定重要性後發下許可證,疼痛信息才能上傳進入大腦。(1981年,裡根總統胸口中槍後,他最初只是站著,他自己和特勤局的特工們都不知道他已經中了槍。他後來開玩笑說,「除了在電影裡,我以前從沒中過槍。在電影裡,你總是表現得它好像很痛的樣子。現在我知道,不見得。」)如果信號獲得進入大腦的「許可」,閘門便打開,允許特定神經元啟動,傳輸信號,提高我們的痛感。但大腦也能夠關上閘門,釋放內啡肽(我們身體裡平息疼痛的麻醉劑),阻斷疼痛信號。

他出事前,莫斯柯維茨向學生們教授最新的閘門理論,還說是開關控制了閘門。但知道存在這種開關是一回事;知道在躺著並疼痛難忍時怎麼關上它們,就完全是另一回事了。