瞬間決斷之所以能在瞬間做出，是由於它的簡潔明瞭，如果想要捍衛自己瞬間決斷的能力，我們就得採取措施，刪繁就簡。
保羅·范·裡佩爾（Paul Van Riper）身材修長，戴著金屬邊框的眼鏡，光禿禿的頭頂珵光瓦亮。他的聲線沙啞，語氣威嚴，走路時昂首挺胸，朋友們都叫他“老裡”。12歲那年的一天，他同雙胞胎弟弟和父親坐在一輛汽車裡，父親為他們朗讀了一篇報紙上有關朝鮮戰爭的報道。父親對兄弟倆說：“孩子們，戰爭就要結束了。杜魯門副總統已經準備把海軍陸戰隊派遣過去了。”就在那時，范·裡佩爾暗下決心：長大後，他一定要加入海軍陸戰隊。第一次出征越南時，他在西貢市（現胡志明市）外的一片稻田里剿滅了一名北越機槍手，但自己也險些葬身炮火之中。1968年，他重歸越南，但此時的他已經晉陞為麥克連的連長（海軍陸戰隊第一師，第七旅，第三營），作戰地位於南越一個滿是稻田和山丘的地帶，被夾在海軍稱為道奇城（Dodge City）和亞利桑那管區（Arizona Territory）的兩塊危險多發區域之間。他的任務是阻止北越軍隊往峴港發射火箭彈。在他到任之前，這片區域每週都要遭到一到兩次的火箭彈轟炸，但在他上任的3個月間，轟炸僅發生過一次。
理查德·格雷戈裡（Richard Gregory）曾在范·裡佩爾手下擔任麥克連的槍炮軍士，他告訴我：“我第一次與他相見的場景仍然歷歷在目。那是在峴港東南角的55號山頭和10號山頭之間，我們握手致意，他聲似洪鐘，中低音聲調，說話直截了當、言簡意賅，人也很自信，不搞什麼花裡胡哨的噱頭。他就是這樣一個人，在戰爭中也始終如一。他在我們的戰地有一間辦公室，其實就是一間小破棚屋，但我從沒見過他在那裡面待過。他總是在戰場上或地堡附近活動，一刻不停地琢磨下一步的行動，如果在計上心頭的時候他的口袋裡正好揣著紙片，他便會將想法記在紙上，等到我們開會時，他能從口袋裡一股腦兒翻出來七八張小紙片呢。有一次，我和他在一片叢林裡執行任務，他想要勘察幾個區域，卻無奈地被灌木阻擋了視線。離我們幾米遠的地方有一條河流。老天爺呀！他居然連鞋都沒脫，就一個猛子扎進水中，游到河中間，一邊踏水前行一邊偵察下游的情況。”
1968年11月初，麥克連與一支實力強大的北越軍團展開了激烈的戰火交鋒。“一次，我們調來一架軍用直升機運送傷兵。直升機降落時，北越軍隊不停地發射導彈，我軍指揮所裡所有人員都陣亡了，”時任麥克連排長的約翰·梅森（John Mason）回憶道，“頃刻之間，我們就失去了12名戰友，形勢十分不利。三四天後，我們從那裡撤離，我們的部隊裡有許多傷員，總計有45名之多，但我們還是到達了目的地。說出來你可能覺得難以置信，返回第55號山頭的次日，我們就開始馬不停蹄地忙於戰術和偵查工作，甚至還進行了體能訓練。我當時還是個初出茅廬的少校，從未想過我們會在小樹林裡做身體訓練，但我們做了。我也從沒想到自己會在小樹林裡練習槍刺或戰術，但我們也做了。不僅如此，這還成了我們每天例行的訓練。每場戰鬥結束後，我們會稍作休整，然後馬上又投身到訓練中去了。這就是‘老裡’管理團隊的方式。”
范·裡佩爾紀律嚴明、秉公辦事。他的戰場經驗豐富，深諳在交戰過程中如何部署部隊之道。麥克連裡的另一位士兵追憶道：“他是衝鋒陷陣的勇士，是親自帶兵出擊的開路先鋒，而不會幹坐在辦公桌後發號施令。他很好戰，但我們卻都很樂意服從他的命令。記得有一次，我隨部隊進行深夜伏擊，我接到‘隊長’（海軍陸戰隊隊員對團長的稱呼）的電報，他告訴我共有121名越南人正朝我們的位置靠近，而我的任務是要對其進行反擊。我說：‘隊長啊，我們只有9個人！’他說如果我需要的話，他會調遣部隊進行增援。他就是這樣一個人。敵軍當前，我軍只有9個人，而敵人卻足有121個人，但他卻堅定不移地認為，我們應該與敵人展開交戰。‘隊長’的戰鬥策略總能讓敵人猝不及防，他可不好‘寬以待人’這一口。”
范·裡佩爾在軍隊中度過了漫長的歲月，也收穫了纍纍的戰功。2000年春天，一行美國國防部高級官員找到了業已退休的裡佩爾。當時，美國國防部正在準備著手策劃一項聯合作戰軍事演習，此次演習名為“千年挑戰2002”，其規模之大和花費之高都是史無前例的。此次演習預計在兩年半後，也就是2002年的七八月份舉行，總花費將達到2.5億美元，這比一些國家整年的國防預算還要多。千年挑戰演習中設計的情景是，一名叛變軍官脫離了其位於波斯灣附近的所屬政權，並揚言要將整個區域置於戰火之中。他擁有可觀的軍事力量，手下的士兵出於宗教和民族因素而對他忠貞不貳。除此之外，他還為4個不同的恐怖組織提供庇護以及資金援助，且與美國政府有不共戴天之仇。經過巧妙（每個人的觀點不同，你可能認為是失敗）的角色分配，保羅·范·裡佩爾按照指示在千年挑戰中扮演叛變軍官一角。
1. 波斯灣之晨
為美軍部隊舉行軍事演習的機構是美軍聯合部隊司令部，簡稱JFCOM。其辦公地點是弗吉尼亞州薩福克的兩幢毫不起眼的低矮混凝土建築，位於一條蜿蜒公路的盡頭。從華盛頓出發，向東南方向開車到達這裡，需要幾個小時的時間。辦公樓停車場的門口是一棟小崗哨，但由於四周圍有鋼絲網柵欄，從街上是看不到崗哨的；街對面開著一家沃爾瑪超市。從裡面看來，辦公樓非常普通，樓中設有會議室、幾排小隔間，以及一條燈火通明、沒有鋪地毯的長長的走廊。然而，美軍聯合部隊司令部的職責卻絕不能用普通二字形容，它是美國國防部設立的基地，用以測試有關軍事組織的新提案，並實驗新軍事策略的可行性。
這次軍事演習的計劃始於2000年的初夏。為此，美軍聯合部隊司令部邀請到了幾百名軍事分析和軟件製作方面的專家。在軍事演習用語中，美軍及其同盟軍被稱為藍軍，而敵軍則被稱為紅軍。美軍聯合部隊司令部為每個部隊都設計了全面詳實的資料，其中涵蓋了各軍所需要瞭解的有關本隊和敵軍力量的信息。演習開始前的數周內，紅藍兩軍進行了一系列訓練，為最終的較量做好了準備。叛變軍官變得愈發暴戾挑釁，而美軍一方也愈發警覺起來。
時年7月末，兩支部隊分別來到了薩福克。美軍聯合部隊司令部主樓一層設有一個沒有窗戶的大房間，演習就在這間實驗室進行。來自全美多個軍事基地的陸戰隊及海陸空三軍將士嚴陣以待，充當演習中紅藍兩軍的士兵。藍軍發射的導彈和派出的戰鬥機，要麼是真槍實彈的導彈和飛機，要麼就是由42台獨立電腦合成的特效。這些電腦可以精準地模擬每個指令，其逼真程度讓作戰室中的人們難辨真偽。演習持續了兩周半的時間，以作日後分析時用，聯合司令部的一組專家們記錄了所有的對話，另有一台計算機全程統計了所有發射的子彈、導彈，以及調度的坦克。這場演習可不僅僅是一場實驗，演習後不到一年，美軍便對中東某區進行了武裝入侵，此區域駐紮著一位叛變的軍官，在當地擁有強大的民族主義力量，並疑似窩藏有恐怖分子。一切真相大白：這場演習其實是戰爭前的一次正式預演。
千年挑戰的表面目的是，美國國防部需要測試一組激進的新作戰方案。在1991年的海灣戰爭沙漠風暴行動中，美軍擊潰了薩達姆·侯賽因位於科威特的武裝力量。然而，這次戰爭是一場循規蹈矩的較量，是兩支全副武裝、紀律森嚴的武裝部隊在露天戰場上的作戰。沙漠風暴行動落下帷幕之後，美國國防部認為，這種作戰方式馬上會被時代所淘汰。因為沒有人會蠢到敢與美軍進行硬碰硬的純軍事對抗。他們認為，日後的戰爭方式會變得讓人難以捉摸；戰爭發生的地點既可能是戰場，也不排除市區；敵我雙方較量的既可能是武器，也可能是戰術；戰爭所涉及的因素也會從軍事領域擴展到經濟文化方面。正如一位聯合司令部的分析專家所言：“下一場戰爭不再會只是軍事與軍事的較量了，勝負的因素不再取決於你摧毀了幾輛坦克、擊沉了幾艘戰船，或擊落了幾架飛機，而是要看你在敵軍系統中所扮演的角色如何。我們追求的是軍事製造業的能力，而非作戰的能力。軍事系統與經濟文化系統以及國與國的關係息息相關。我們必須將聯繫這些系統的鏈條理解清楚。”
就這樣，在千年挑戰軍事演習中，藍軍擁有了史上任何軍隊都無法匹敵的戰略資源。聯合部隊司令部研發了一套名為“作戰淨評估”（Operational Net Assessment）的戰略系統，這是一套正規的軍事決策工具，能將敵軍情況劃分為軍事、經濟、社會和政治等板塊，並依次製造出一個網格列表，以表示這些板塊之間的相互關係，並能顯示出哪些板塊的聯繫最為薄弱。藍軍的長官們還學習了一套稱為“基於效果作戰”（Effects-Based Operations）的軍事理論，此理論引導他們在定位和摧毀敵軍軍事力量時避免中規中矩的思考方式。除此之外，藍軍長官們還人手一份稱為“常見相關操作圖片”（簡稱CROP）的實時地圖，這種地圖不僅讓人一目瞭然，還可用於戰鬥形式的實境模擬。這些長官們熟諳了“聯合作戰計劃”概念，他們不僅可以共享來自美國政府數量空前的情報信息，還可以從一套嚴謹、嚴明的作戰體系中汲取靈感。可以說，美國國防部軍火庫中的每樣寶貝都掌握在他們手中。
軍事演習結束後，美軍聯合部隊司令部長官威廉·科南（William F.Kernan）將軍在國防部新聞發佈會上告訴記者：“我們仔細審視了我軍能夠滲透至敵軍內部的各種因素，包括政治、軍事、經濟、文化、體制等，並對每種因素都進行了徹底的分析。我們的政府部門有能力阻斷一個國家的軍事能力，我們可以擾亂其通信能力，可以將權力轉移到人民手中，還可以影響其國家意志……以及摧毀其供電網絡。”兩個世紀以前，拿破侖曾經寫道：“一位將軍絕不會對一件事情通曉得準確無誤，絕不會對敵人觀察得洞若觀火，也絕不會對自己所處的位置明晰得透徹無疑。”戰爭往往是被霧氣繚繞著的，而千年挑戰演習的目的，就在於向大家表明，在高端衛星、感應器以及超級電腦的協助之下，這股霧氣可以被撥開。
正因如此，指派保羅·范·裡佩爾擔任反方紅軍長官不愧是個“高明”的決策，因為他的個性與這一角色所要求的特點截然相反。范·裡佩爾並不相信人們可以使籠罩戰爭的迷霧雲開霧散。他在弗吉尼亞州有一幢房子，房子二層設有一間書房，裡面整齊地擺滿了一排排有關複雜理論和軍事決策的書籍。由於親身經歷了越南戰爭，並閱讀了德國軍事理論學家卡爾·馮·克勞塞維茨（Carl von Clausewitz）的著作，范·裡佩爾堅信，戰爭從本質上來說是不可預見、無章可循的。20世紀80年代，范·裡佩爾時常參與各種軍事演習，根據軍隊教條的規定，他必須參加制定各種決策的訓練。制定決策要求決策者具有很強的分析性和條理性，並且過程十分費時，他對此很是厭惡。但這種決策方式又偏偏是千年挑戰演習所要考察的。他告訴我：“記得有一次，我們正在進行軍事訓練，師長發話了，‘暫停。我們來看看敵人現在處於什麼位置。’我們花了整整八九個鐘頭，等到發現敵人時，他們已經轉移至我軍後方了，我們原本的計劃也就泡湯了。”范·裡佩爾並不是對所有的邏輯分析都心存反感，他只是認為，這種分析方法不應該在戰爭進行中出現，因為戰爭的過程瞬息萬變並且應該分秒必爭，不允許人們慢條斯理地逐一篩選不同方案。
20世紀90年代初，范·裡佩爾曾任弗吉尼亞州匡提科海軍陸戰大學的校長，當時，他與一位名叫蓋瑞·克萊因（Gary Klein）的人交往甚密。克萊因在俄亥俄州開了一家咨詢公司，並著有一本名叫《力量之源》（Sources of Power）的書，堪稱決策類書籍中的經典。克萊因的研究對像涵蓋了護士、重症監護人員、消防員以及其他一些需要在壓力下做出決斷的人。他總結道，專家們在做出決定時，並不會對一切可行的方案進行系統而邏輯的比較。這是老師教給我們的決策方式，但在實際生活中，這種方式太過耗時了。克萊因所研究的護士和消防員們自有辦法，他們會在腦中對形勢做出大致的模擬，然後憑借自身的經驗，刻不容緩地做出判斷，並立馬付諸行動。在范·裡佩爾看來，這才更加接近人們在戰場上決策的方式。
一次，裡佩爾、克萊因以及十幾名海軍陸戰隊的上將一起飛赴紐約商業期貨交易所，想到交易大廳裡一窺究竟。范·裡佩爾自忖道：除了在戰場上的軍事指揮站裡，我還從沒見過如此將星雲集的場景呢，說不定我們能從這裡學到點什麼東西。一天的交易活動完畢後，上將們步入大廳，玩了幾局模擬的交易遊戲。之後，他們攜幾名華爾街的交易員橫跨紐約港，來到了位於總督島上的軍事基地，讓他們用電腦試玩了戰爭遊戲，這些交易員的表現可圈可點。在戰爭遊戲中，參與者需要在高壓狀態下憑借有限的信息，接二連三地做出果斷的決定。而這正是交易員們在每天的工作中所要面對的任務。范·裡佩爾又將這些交易員帶往匡提科，讓他們坐上坦克，參加了一次真槍實彈的演習。范·裡佩爾愈發感到，這群“體重超標、不修邊幅且蓄著長髮”的人所從事的工作，與海軍陸戰隊長官們的工作本質相同，而唯一的不同點在於，前者用金錢來賭，後者拿生命來博。蓋瑞·克萊因說：“我還記得交易員與上將們初次見面時的情景。那是在一次雞尾酒會上，我被眼前的情景驚呆了。一邊是兩三星的海軍上將——你也知道海軍上將都是些什麼樣的人，而且他們中還有幾個人從沒來過紐約；另一邊則是這些交易員，都是些二三十歲、年輕氣盛的紐約本地人。但當我環顧整個房間時，卻發現這兩幫人三三兩兩地聚在了一起，每一組人群中都既有上將又有交易員。他們可不是在客套，而是在興致勃勃地彼此攀談，交流經驗，相聚甚歡。我自言自語道：“這些人簡直是碰到知音了，他們的相處中充滿著對彼此的尊敬。”
換句話說，千年挑戰演習並不僅僅是兩軍之間的戰爭，而是兩種截然不同的戰爭哲學之間的較量。在數據庫、信息網絡以及作戰原則的幫助之下，藍軍得以系統地瞭解了敵軍的作戰意圖及實力；而紅軍的長官，卻將衣冠不整、瞎碰運氣、咋咋呼呼、在一個小時內要做出上千個瞬間決斷的交易員奉為至交。
軍事演習正式開始的當天，藍軍派遣了數以萬計的士兵湧入波斯灣地區，並於紅軍基地近海停駐了一艘航空母艦。在向紅軍炫耀完兵力後，藍軍向范·裡佩爾發射了8枚炮彈，並發出了要求紅軍投降的最後通牒。藍軍以為自己已經勝券在握，因為他們的作戰淨評估系統早已將紅軍的薄弱環節暴露無遺，並推測出了紅軍下一步可能採取的行動，以及行動的可選擇範圍。但范·裡佩爾才不會乖乖地按照電腦的推測行事呢。
藍軍摧毀了范·裡佩爾的微波塔，切斷了他的光纖通信線路。藍軍推測，紅軍此時的聯絡手段只剩下衛星和手機了，這樣一來，他們就能監聽到紅軍的通信內容了。
“藍軍說我們會被擾得措手不及，”范·裡佩爾回憶道，“措手不及？任何一個有點學識的人都知道，衛星和手機通信是靠不住的，這只是藍軍一相情願的臆斷罷了。在美軍於阿富汗奇襲奧薩馬·本·拉登失利後，誰還會使用這些手段進行通信啊？我們通過駕駛摩托車的通信員傳遞信息，還把信號摻雜在禱告語中進行傳遞。藍軍問我們：‘沒有駕駛員與微波塔的傳訊，你們是怎麼讓飛機從機場起飛的啊？’我回答：‘你們還記得第二次世界大戰嗎？我們用的是燈光傳訊。’”
藍軍本以為可以一眼識穿的紅軍，頓時顯得有些雲譎波詭了。紅軍是如何辦到的呢？勢力強大的敵人兵臨城下，范·裡佩爾本應感到自慚形穢、無力招架，但曾擔任過狙擊手的他才不會舉手投降呢。戰爭開始的第二天，他向海灣中調遣了一隊小型戰艇，跟蹤藍軍入侵海軍船隻的行蹤。接著，他出其不意地向藍軍連發巡航導彈，對其進行了持續一個小時的連番攻擊。紅軍的突襲完畢後，16艘美軍戰艦沉沒灣底。如果千年挑戰演習是一場真實的戰爭，那麼兩萬名美軍將士就會在自己的軍隊一彈未發之前葬身海底。
范·裡佩爾告訴我：“有一次我正坐著，突然想到藍軍曾經說要採取先發制人的策略，所以我就搶先來了個攻其不備。我們已經計算出藍軍的艦隊所能抵擋的巡航導彈數量，於是我們在此數量上加碼，從陸空、近海和海底對他們進行了多角度攻擊。我們估計擊沉了他們一半的戰艦，這些戰艦都是我們選好的目標，包括航空母艦以及他們最大的巡洋艦等等。藍軍共有6艘兩棲戰艦，我們擊中了5艘呢。”
接下來的幾個月，美軍聯合部隊司令部分析學家有關這場七月戰爭始末的解釋紛至沓來。有人說，這場戰爭的結果是軍事演習的特殊運作方式造成的；還有人說，在實際戰爭中，戰艦是不會像在演習中那麼不堪一擊的。但這些解釋都不能改變一個事實：藍軍輸得一敗塗地。紅軍的叛變長官採取了惡霸叛徒應該採取的行動：他負隅頑抗，還出其不意地攻打藍軍。在某種程度上來說，這與蓋蒂博物館在評估立像時的失誤是如出一轍的：蓋蒂博物館對立像進行了理性、細緻、徹底的分析，把一切可能發生的意外都考慮到了，但即便如此，他們還是漏掉了一個憑借直覺就可以洞悉到的事實。而在波斯灣一戰中，紅軍將其快速認知的能力發揮得淋漓盡致，而藍軍卻沒有做到這一點。這是為什麼呢？
2. 即興表演的框架
不久前的一個週六的晚上，一個名為“母親”的即興喜劇表演團體登台獻藝，他們的舞台就搭在曼哈頓西區一家超市地下室的小型劇場裡。那是感恩節剛過不久的一個夜晚，空中飄著雪花，但劇場裡確實座無虛席。“母親”組合中共有5男3女8名演員，他們都是二三十歲的年輕人。舞台上空空如也，只簡單地擺了6把白色折疊椅。這個組合當晚要表演的，是在即興表演界被稱為“哈羅德”（Harold）形式的喜劇。他們登上舞台，事先並沒有準備自己要演出的角色或劇本，而是從觀眾中任意挑選一個提議，然後，在完全不經過事先討論的情況下，從零起步，即興表演一出30分鐘的喜劇。
組合中的一名演員讓台下的觀眾給出一個建議。一位觀眾喊道：“機器人！”在即興表演中，演員們很少會只截取觀眾提議的字面意思，因此在演出結束後“母親”組合的發起者兼成員傑西卡告訴我，當她聽到“機器人”一詞時，腦中浮現的是冷漠的態度，以及科技對人與人之間關係的影響。所以，她立即登上舞台，假裝正在讀一份有線電視公司寄來的賬單。當時台上還有一名男演員，他背對著傑西卡坐在一把椅子上，兩人聊了起來。這位男演員當時知道自己所扮演的角色是什麼嗎？不僅他自己一無所知，傑西卡和台下的觀眾也是一頭霧水。但隨著劇情的鋪開，我們發現傑西卡所飾演的是一位妻子，而男演員則是她的丈夫。妻子在電視收費單上發現丈夫收看了色情片，為此惱羞成怒。丈夫卻回答說，看色情片的是他們十幾歲的兒子。經過一番激烈的爭執，另兩名演員衝上台來，其中一位飾演為劇中家庭排憂解難的精神科醫生。在接下來的場景中，又有一名男演員一屁股坐在椅子上，悶悶不樂地說：“我是清白的，為什麼要背黑鍋？”原來，他飾演的是兩人的兒子。戲劇繼續往下進行，整個過程中，沒有一個演員出現吞吞吐吐或不知所措的情況，劇情發展順暢，彷彿演員們已經排練過多日似的。有時台詞或表演難免有些生硬，但總的來說，這場戲驚爆了全場，逗得觀眾們捧腹大笑，每一處情節都非常引人入勝。就這樣，8名演員不經事先商討，在我們眼前憑空製造出了一出短劇。
即興表演很好地彰顯了本書所討論的思考方式。在這種表演形式中，演員們需要在沒有任何劇本和情節做指導的情況下，隨興地做出複雜的判斷。正因如此，即興喜劇不僅扣人心弦，而且坦率地說，也有些令人發楚。如果我請你在一出由我編寫的劇目中飾演一個角色，給你一個月的綵排時間，並讓你一個月後在觀眾面前進行現場表演，我估計大多數的讀者都會拒絕我。要是你怯場了怎麼辦？忘詞了怎麼辦？觀眾不買你的賬怎麼辦？但傳統意義上的劇目至少是有框架可循的，每句台詞、每個動作都是事先設計好的，每個演員都有排練的機會，況且還有導演來挑大樑，指導人們各司其職。現在，假設我再一次邀請你在觀眾面前進行現場表演，但這次，我既不提供劇本，也不告訴你該演什麼角色、該說什麼台詞，並且還額外要求你逗樂觀眾。我很肯定，你寧願在滾燙的煤塊上走路，也不願意接受這份苦差吧？即興表演的可畏之處在於，這種形式雜亂無章、毫無框架可循。你可能會認為，你得登上舞台，然後當場把整台劇目都編排出來，是這樣嗎？
然而實際上，即興表演一點都不雜亂無章。比如說，如果你和“母親”組合的成員們面對面坐下來，和他們促膝長談一番，那麼你很快就會發現，他們並不都是你想像中滑稽古怪、生性衝動、異想天開的喜劇演員。其中幾位成員不但嚴肅，還甚至有點兒書獃子氣。每週，他們都要聚集在一起，進行一次長時間的排練。每場表演結束後，他們都會聚集在後台，對彼此的表現做冷靜的點評。我們為何要如此賣力地練習呢？因為，即興表演是一種受一系列規律支配的藝術形式，因此演員們希望確保在每次登台時，大家都能夠遵循這些規律進行表演。“母親”組合的一位成員說：“我們覺得，表演和籃球是一碼事。”多麼切中要害的比喻！籃球是一項高速且複雜的運動，要求運動員在瞬間做出抉擇。但是，培養當即決斷能力的唯一途徑，是通過大量高系統性的重複訓練。運動員們必須不厭其煩地在投籃、運球、跑步傳球等技巧上精益求精，並且遵守球場上的分工明細。這也是即興表演中至關重要的因素，同時還是我們理解千年挑戰勝負迷思的關鍵所在：即興並不是無規律可循的。保羅·范·裡佩爾的軍隊之所以在海灣一戰中大獲全勝，並不是由於當時的他們比對手藍軍更機智或更走運。在瞬息萬變的高壓狀態下，人們瞬間決斷能力的高低，不僅取決於他們接受的培訓和排練的多少，還要看他們是否能打破常規，見機行事。
讓我們來舉個例子，想要進行即興表演，演員們就必須要遵循一條重要的規則，即彼此達成一致。這一理念的意思是，創造劇情或製造幽默有一種簡單的方法，即角色要接受一切發生在自己身上的事情。即興劇目的創始人之一基斯·約翰斯頓（Keith Johnstone）曾寫道：“如果你能放下手中的劇本，想一件你不希望降臨在自己或你所愛之人身上的事，那麼，這就是一場值得搬上舞台或螢幕的劇目。我們可不願意一踏進飯店大門就被迎面而來的蛋撻打個正著，也不希望瞥見奶奶坐著的輪椅朝懸崖直衝而去。但我們卻會自掏腰包，去觀看帶有這些情節的戲劇。在現實生活中，我們中的絕大多數人都在壓抑自己的行動上很有一手，而即興表演的老師只要做到反其道而行之，就能教出‘天資過人’的即興演員來。差勁的即興演員往往會穿插許多表演技巧，但卻妨礙了劇情的發展。而優秀的演員則會自發地衍生劇情，推動戲劇的發展。”
約翰斯頓讓自己的兩名學生演繹了一段即興對手戲，內容如下：
甲：我的腿出毛病了。
乙：恐怕我得對你施行截肢手術了。
甲：大夫，這腿可截不得啊。
乙：為什麼？
甲：我捨不得我這條腿啊。
乙：（洩氣地）拜託，老兄。
甲：大夫，我胳膊上也長了個什麼東西。
很快，這幕戲中的兩位演員變得煩躁不安起來，劇情的發展很不順利。雖然演員甲巧妙地製造了一個笑料（“我捨不得我這條腿啊”），但整場劇目顯得淡而無味。因而，約翰斯頓喊了暫停，並向演員們指出了癥結所在。原來，演員甲違反了“一致”法則。他的搭檔提出了一個建議，但他卻把建議否決了，因為他說了“大夫，這腿可截不得啊”這句話。
隨後，兩人重整旗鼓。這次，他們將“接受”法則熟記於心。
甲：啊啊啊啊啊！
乙：怎麼了，老兄？
甲：大夫，我的腿疼。
乙：情況看上去不妙啊。我得對你施行截肢手術了。
甲：大夫，我說的是你上次截掉的那條腿。
乙：你是說，你的木頭假肢疼？
甲：可不是嗎。
乙：你知道這意味著什麼嗎？
甲：大夫！可別告訴我是蛀蟲啊！
乙：沒錯。趁蛀蟲還沒有擴散到全身，我得趕緊採取制止措施。
（甲的椅子突然倒了。）
乙：老天啊！都已經擴散到木頭上了！
還是那兩名演員，演技水平沒有改變，角色也沒有置換，連開頭的劇情都大同小異。然而不同的是，第一次的嘗試戛然收尾，而第二次的嘗試中卻充滿著擴展劇情的契機。通過遵守一條簡單的規則，甲乙二人變得滑稽搞笑了。約翰斯頓寫道：“好的即興表演者就彷彿具有心靈感應能力似的，每個動作都像經過事先編排一樣。這是因為他能對一切提議都持接受態度，而這可是‘正常人’鮮有的行為。”
再舉個例子吧，以下一段對話出自即興表演的另一位創始人——德爾·克洛斯（Del Close）組織的表演講習班。其中，一名演員飾演警官，另一名演員飾演警官正在抓捕的搶劫犯。
警官：（喘氣）嘿！我50歲了，還有輕度肥胖。我們能不能停下來歇會兒再追啊？
搶劫犯：（喘氣）如果我們都停下來，你不會抓我吧？
警官：我保證這幾秒鐘不抓你。倒數3秒，3，2，1。
想要表演以上這場戲，你是不是非得聰明非凡或身手敏捷不可呢？並不是這樣吧。這段對話非常淺顯易懂，只要演員能堅守法則，對所有提議都持接受態度，那麼笑料自然而然就能顯現了。如果你能創造出適當的框架，那麼頃刻之間，流暢自如的即興對話就變得容易多了，這正是一部優秀即興戲劇的關鍵所在。保羅·范·裡佩爾在千年挑戰演習中領悟到的，也正是這個道理。他可不會把他的隊伍送上舞台，然後求神拜佛地祈禱有趣的對白會奇跡般地冒出來。他自己動手創造出條件，然後即興發揮，大獲全勝。
3. 危險的自我分析
第一次赴東南亞時，保羅·范·裡佩爾擔任的是南越的顧問。在灌木叢中執行任務時，他常常能聽見遠處傳來的槍炮聲。當時的他是一名年輕的中尉，還是戰爭方面的新手。每每聽到槍聲，他的第一反應總是發電報，詢問戰場上的部隊究竟出了什麼狀況。然而，幾周之後他卻發現，自己通過電報聯繫到的人對於槍聲的瞭解並不比他多。槍聲就只是槍聲而已，它僅僅意味著某種衝突的開端罷了，但究竟是什麼樣的衝突呢？戰場上的部隊也不明確。因此，范·裡佩爾停止了詢問。第二次奔赴越南時，每當槍聲響起，范·裡佩爾都會靜觀其變，他說：“我會一直看著手錶，因為我在5分鐘之內不會採取任何行動。如果部隊需要增援，他們就會通知我。即使5分鐘後槍聲停止了，我也不會採取行動。你得讓部隊自己分析戰鬥形勢，讓他們自己搞清楚出了什麼狀況。發電報詢問情況的危險在於，前線部隊會隨便應付你幾句，好讓你別再打擾他們，而如果你按照字面意思斷章取義的話，很可能會給我方造成損失。而且，你的插手還會使部隊分心，會使他們的注意力都集中在不該集中的地方。也就是說，你會阻礙他們解決問題的進程。”
早在執掌紅軍指揮權之初，范·裡佩爾就將這一經驗爛熟於心。他借用了管理學大師凱文·凱利（Kevin Kelly）的一句箴言：“我向我的團隊所講的第一件事就是：‘我們要掌握主動權，我們也要失控！’這句話的意思是，雖然總體的戰略方向和目標是由我和高級將領們設計的，但是在戰場上，戰士們實際要遵循的可不是上級下發的難懂的指令。他們需要在行動中運用自己的直覺來判斷，並採取出乎敵人意料的行動。幾乎每天，我們紅軍的空軍長官都能本著令敵人猝不及防的戰略原則，萌發出各式各樣的新點子，從各個角度對敵人進行攻擊。但他從未從我這裡得到過任何具體的行動指示，我只是把戰略目標告訴了他而已。”
范·裡佩爾不喜歡在交戰過程中進行自我分析，不喜歡各種形式的解釋說明，也不愛舉行冗長的會議。他說：“我告訴我的部隊，我們要堅決避免像藍軍那樣滿口專業術語。除非是在日常談話中，否則你甭在我面前提‘效應’這種詞。我也不想聽到別人拿作戰淨評估跟我說事兒，我不希望我的部隊流於這種機械的做事方式中，而是希望大家能夠運用才智和經驗，並且相信自己的判斷力。”
顯然，這種管理體制有其自身的風險性，這意味著，范·裡佩爾不可能每時每刻都對部隊的行動瞭如指掌，並且他要在下屬身上傾注大量的信任。他本人也承認這是一種“混亂”的決策方式。但與此同時，這套體制擁有一個強有力的優勢：就像即興表演中的“接受”法則一樣，此體制給予了紅軍士兵採取行動而無需過多解釋的自由，鼓勵了他們對快速認知力量的運用。
我來舉一個非常淺顯的例子。請在腦中回憶一下最近一次在飯館就餐時招待你的女服務員的面容，或今天在公車上坐在你旁邊的乘客的面容，任何一位你最近見過的陌生人都可以。現在，我讓你作為目擊證人，從一隊辨認行列中指認出那位女服務員，你能做到嗎？我覺得你應該能行。辨認某人的面容是潛意識認知力的一個典型例證。我們無須思考，女服務員的面容就會自動浮現在腦海中。但如果我讓你拿好紙和筆，盡可能詳細地描寫出女服務員的外貌特徵，敘述其五官、髮色和衣著，以及是否佩戴珠寶等信息。信不信由你，如果現在再讓你從一隊辨認行列中找出此人，你的指認就沒有那麼準確了。這是因為，雖然你本來具有輕而易舉就能找出某人的辨認能力，但是通過描述此人的外貌，你的這種能力受到了削弱。
在此方面率先展開研究的，是一位名叫喬納森·斯庫勒（Jonathan W. Schooler）的心理學家，他將這種效應稱為“語言屏蔽”（Verbal Overshadowing）。在人類的大腦中，有一部分（左腦）是用語言進行思考的，而另一部分（右腦）則通過畫面進行思考。當你用語言描述一個人的面部特徵時，你的視覺記憶會被語言取代，思考活動也會由右腦轉移至左腦。這時，當你再一次從辨認行列中指認女服務員時，你所憑借的記憶是你對她面容的語言描述，而非視覺畫面。然而，癥結就出在這裡，因為在辨認某人的面部特徵時，我們的視覺辨識力要比語言敘述熟稔得多。如果我向你展示瑪麗蓮·夢露或阿爾伯特·愛因斯坦的照片，你不出一秒鐘就能認出他們。我猜你現在已經能在腦海中清晰地“看到”這兩個人了吧？但是，如果我讓你用語言來描述他們的外貌，你能描述得很準確嗎？如果讓你用一段文字描寫瑪麗蓮·夢露的面容，並且不向我透露你所描述的是誰，我能不能猜得出來呢？我們記住面部特徵的能力是與生俱來的，但如果我強迫你用語言文字表達出這些記憶，非要你給出解釋，那麼我就是活生生地抹殺了你的這些本能。
辨認面部特徵所涉及的範圍看似很有限，但是斯庫勒告訴我們，從“語言屏蔽”中學到的東西可以運用在更廣泛的領域，幫助我們解決更多難題。請思考一下下面這個腦筋急轉彎。
父子二人遭遇了嚴重的車禍。父親身亡，兒子被送到急救室中。醫生一見男孩兒，便大驚失色：“這是我的兒子！”
問：醫生是誰？
這是個考察洞察力的謎題，並不像數學或邏輯那樣，用紙筆就能一步步地演算出來。解決此問題的唯一方法，就是運用你的直覺進行瞬間決斷。你必須要跳脫“醫生總與男性掛鉤”的思維定式。醫生當然不會總是男性，此題的答案是：醫生是小孩兒的母親！下面，我再出一道考察洞察力的腦筋急轉彎：
將一個巨型鋼製錐體倒置，使其頂點平穩地支撐於地面。任何接觸錐體的動作都會使其翻倒。錐體下方現有一張100美元的鈔票，問：如何拿走鈔票而不必弄倒錐體？
先思考一分鐘，然後用筆記下你剛才解題的全過程——如解題策略、從何入手、想到的所有答案等等，越詳細越好。斯庫勒曾經做過一次類似的實驗，他給每位實驗對像發了一張紙，讓他們解答紙上所有的謎題。結果發現，那些按照要求給出答題解釋的人，要比不必解釋的人少答對了30%的題目。簡而言之，如果你在答題時將思考過程記錄在了紙上，那麼頓悟的閃現概率便大大降低了，而頓悟卻恰恰是解題的關鍵所在。同理，在描述完女服務員的面容後，你便無法從辨認行列裡認出她來了。（順便說一下，錐體謎題的答案是：用某種方式將鈔票毀掉，比如撕爛或燒掉。）
在邏輯問題中，要求答題人給出解釋不僅不會降低其答題能力，有時反而會幫助其解題。但是，需要通過閃念和頓悟才能答出的題目可就另當別論了。斯庫勒說：“這種由於分析而導致思維能力降低的例子，我們在體育界也屢見不鮮。如果你在比賽過程中深思熟慮，那你的能力就會有所削弱，動作流暢度也會下降。運動中存在著一種自然連貫、無法言喻的東西，很容易受到破壞。”身為人類，我們運用閃念和直覺的能力可謂爐火純青，不僅能通過記憶牢記某人的面容，還能靈光一閃就解出一道謎題。但是，斯庫勒這番話的意思是，所有這些能力都是極其脆弱的。頓悟並不是一隻安住於腦中的燈泡，而是一盞一吹即滅的風中殘燭。
決策專家蓋瑞·克萊因曾做過一項實驗，他採訪了社會各界的工作人員，讓他們談論自己在瞬間做出艱難抉擇時的經歷。其中一位受訪者是克利夫蘭市的一位消防隊總指揮，他在採訪中說，幾年前，他還是消防隊副隊長的時候，曾接到過一項看似尋常的救火任務。一幢位於住宅區的單層民宅後部的廚房起火，這位副隊長帶領消防隊員從前面破門而入，取出水龍帶噴水滅火。按理說，這時的火勢應該得到控制，但火焰卻依然在熊熊燃燒。於是，消防隊員們再次往火上澆水，火勢仍然沒有得到控制。消防隊員們從拱門撤回到起居室裡，就在那時，副隊長倏地意識到：事情不大對勁。他轉向消防隊員們喊道：“快出去！馬上！”他們剛剛撤離，屋裡的地板便頃刻間塌陷了。原來，火源在房子的地下室。
克萊因一邊回憶一邊說：“他並不知道自己為什麼會命令大家撤出去，他認為可能是第六感的關係。他可沒有開玩笑，他真的相信自己擁有第六感，並且認為是第六感保佑他在工作中免遭傷害。”
克萊因是決策方面的專家，他擁有博士學位，是個博聞強識、縝密嚴謹的人，因此，這位消防總指揮的答案並不能讓他信服。於是，在接下來的兩個小時裡，克萊因不厭其煩地讓這位受訪者回憶火災當天的經歷，希望把他意識到和沒意識到的細節一字不落地記錄下來。克萊因回憶說：“他說第一個不對勁的地方，是火焰不太正常。”廚房裡的火勢理應因噴水而變小，但那次的火勢卻沒有得到控制。他接著說：“接著，一行人退到了起居室，那位總指揮官告訴我，他習慣將耳罩拉開，好感知火焰的熱度，而剛剛廚房裡火焰的滾滾熱浪讓他頗感吃驚。由廚房引起的火是不應該那麼熱的。我問他：‘還有沒有別的不對勁的地方？’一般來說，行家裡手能夠察覺到應該發生卻沒有發生的事情，他告訴我，還有一件讓他感到不可思議的事情是，廚房裡的火焰並沒有滋滋作響，反而很安靜，但鑒於屋子裡的滔天熱浪，這是很反常的。”
事後回頭來看，所有的疑點都“真相大白”了。消防隊員噴的水對減緩廚房火勢沒有作用，是因為火源並不在廚房；火焰之所以安靜，是因為聲音被地板給阻隔了；起居室裡的炎炎熱浪，是由於位於起居室地板下方的火焰生成的熱氣向上蒸騰造成的。然而在當時，我們的主人公並沒有從顯意識上將這些點聯繫起來，他的所有思考過程都在潛意識的密室中進行。這是凸顯薄片分析作用的一個絕佳例證，指揮官體內的“計算機”急速地運轉著，不費吹灰之力就從一片混亂中摸出了解決問題的門道。然而，最讓人心懸一線的是，那天的滅火任務距離一場劫難僅僅一步之遙。如果指揮官停下來與隊員們討論分析當時的情況，如果他對隊員們說：我們來好好商討一下，看看問題出在哪裡；換句話說，如果他採取了人們認為領導在面對難題時應該採取的那一套行動，那麼，他可能會干擾了自己獲得頓悟的能力，他和消防隊員的生命也就難以保全了。
然而，這恰恰是藍軍在千年挑戰演習中所犯的錯誤。根據他們使用的作戰系統，長官必須要不時地停下來商討戰況，搞清楚事態的發展。如果擺在藍軍面前的問題必須經過邏輯的推理，那麼這個方法還行得通，但范·裡佩爾帶給藍軍的問題不是單靠邏輯就能應對的。藍軍本想竊聽范·裡佩爾的通信內容，可誰料他卻使用騎摩托車的情報員來傳遞情報。藍軍本以為范·裡佩爾無法派出飛機，可他卻也借用了“二戰”期間一項被人遺忘了的技術——指示燈系統通信。藍軍認為范·裡佩爾無法跟蹤他們的船隻，卻沒想到他在海灣中布下了大量小型魚雷快艇。接著，紅軍的戰地指揮官果斷出擊，頃刻之間，藍軍本以為平凡無奇的“廚房大火”，變得完全無法用邏輯來解釋了。擺在藍軍面前的是一個考察洞察力的難題，但他們的洞察力已被扼殺殆盡了。
范·裡佩爾說：“我聽到藍軍總在進行冗長的討論，他們想弄清政局情況如何，還專門制定了表格，上面是密密麻麻的上下箭頭。我記得自己當時心想：等一下，你們一邊打著仗，一邊還要忙活這些？他們的用語中包含了很多的首字母縮略詞。比如，綜合國力分為外交、信息、軍事、經濟四大要素，他們就把國力簡稱為DIME[9]。他們老是DIME來，DIME去的。除此之外，他們還把政治、軍事、經濟、社會、基礎設施和信息工具簡稱為PMESI[10]。於是，他們在討論時老是拿我們的DIME和他們的PMESI做比較，真是造作至極，我聽了就想吐。這些人到底在談論些什麼呀？你知道嗎，如果你太執著於圖標網格和電腦程式，那麼你會無法自拔的。藍軍太過於注重手段和方法了，他們從來沒能從宏觀上全面地看待問題。在拆分一個問題的過程中，你往往會迷失其意義所在。”
事後，參與演習的一位美國聯合部隊司令部的高級長官迪安·卡什（Dean Cash）少將承認：“作戰淨評估本是一項讓我們能夠觀察一切、通曉一切的工具。哎，毋庸置疑，這個工具失效了。”
4. 急診室的危機
在芝加哥的西哈里森街距離市區兩英里的地方，矗立著一座富麗堂皇的立方體建築。這幢建築設計並修建於20世紀前半葉，大半個世紀中，這幢建築都為庫克郡醫院所用。在這裡，人們建立了世界上第一所血庫，率先開發使用了鈷線療法。也是在這裡，外科醫生們為病人重新接上了4根截斷的手指。這家醫院的創傷科可謂聞名遐邇，周邊滋事鬥毆的團伙成員常來這裡治療槍傷等創口，電視連續劇《急診室的故事》（ER）的創作靈感也來源於此。20世紀90年代末，庫克郡醫院策劃了一次改革，此改革很可能會在將來的某天為醫院帶來前所未有的廣泛讚譽。在此改革的指導下，醫院修改了內科醫生對來急診室就診的胸痛患者的診斷方式，通過瞭解這一舉措的原因和內容，我們會對保羅·范·裡佩爾在千年挑戰演習中的意外獲勝有一個全新的認識。
1995年，一個名叫布蘭登·賴利（Brendan Reilly）的男人來到了庫克郡醫院擔任內科主任一職。此人精明能幹，工作能力很強。一年之後，醫院的改革拉開了序幕。賴利上任時，醫院正面臨著重重困境。作為芝加哥最主要的公立醫院，庫克郡醫院成為數十萬名沒有醫療保險的市民的庇護所。醫療資源極度緊缺：黑洞洞的病房已年久失修；由於沒有私人病房，患者只得用劣質膠合板將彼此隔開；全院既沒有食堂也沒有私人電話，患者只能使用走廊盡頭的一台付費電話來與外界聯絡。這雖然可能是出自杜撰，但有傳言說，由於人手不夠，醫生們曾培訓過一名流浪漢，讓他代做例行的化驗。
一位醫院的內科醫生說：“以前，整間病房裡只有一個電燈開關，因此在夜間檢查病人時，如果你打開開關，整個病房的燈都會打開。直到20世紀70年代中期，醫院才添置了獨立的床頭燈。由於沒有空調，醫院就靠著幾台大電扇製冷，你應該不難想像那些電扇發出的轟鳴聲有多讓人鬧心。附近的警官將生病的犯人帶到我們醫院就診，因此醫院裡常有大量警察出入。我們還常常看到犯人被銬在病床上的情景，這些犯人常常自帶電視機和收音機，弄得病房裡嘈雜不堪。許多病人席地坐在走廊裡，就像在夏夜裡坐在遊廊上納涼似的。雖然走廊裡人滿為患，但醫院只有一間廁所，因此，你會看到舉著點滴瓶的病人們你來我往、進進出出。另外，醫院的護士也很緊缺，因此，病人們一次又一次地按鈴呼叫護士，鈴聲沒完沒了地響著。你真該試試在這種環境下聽聽病人的心跳或體會一下呼吸的感覺。那時的醫院真是一片狼藉啊。”
賴利的醫者生涯肇始於達特茅斯學院的醫療中心。這是一所環境優雅、聲譽良好、設備先進的醫院，坐落於新罕布什爾州和風吹拂、起伏連綿的山間。而西哈里森街可就屬於雲泥異路的另一個世界了。賴利回憶道：“1995年我調到這裡任職，那年夏天芝加哥持續高溫，造成了數百人死亡。當然了，我們醫院當時還沒有安裝空調，室內的酷熱指數直指120華氏度，而我們的患者不得不拖著病體，在那種環境下勉強度日。我一到任，就立馬拽住一位管理人員，帶她穿過走廊，讓她站在一間病房的正中間。她只堅持了大約8秒鐘。”
擺在賴利面前的是接踵而至的無數難題。但其中，急診室的問題似乎最為迫切。由於庫克郡醫院的病人幾乎都沒有醫療保險，因此他們絕大多數都是通過急診室入院的。其中一些精明的病人會帶好午餐和晚餐，一大早就跑來醫院。走廊裡的隊伍如長龍一般，醫院裡人滿為患。每年經由急診室入院的人數達到了25萬之多，數目之大，令人咋舌。
賴利說道：“在急診室裡，推送病人的輪床一架挨著一架，我常常要費九牛二虎之力才能穿行。為了照顧病人，我們絞盡了腦汁。病人生了病，就得來醫院就診，關鍵問題就出在這一環節上。醫院的資源是有限的，那麼我該如何弄清不同的病人各有什麼需要呢？怎樣將資源用在最需要的病人身上呢？”在美國，芝加哥是哮喘病的高發區，來到庫克郡醫院的病人有很多都飽受哮喘病的折磨。因此，賴利與同事一起為有效治療哮喘病人擬定了特殊的治療方案，除此之外，還為流浪人員制定了一系列醫療項目。
然而，自醫院成立開始，心臟病的診療一直都是個首當其衝的難題。急診室平均每天都會收到大約30名患者送來的病歷，其中有很大一部分患者都擔心自己患有心臟病。這些胸痛患者比一般病人更需要床位，他們需要醫生和護士的特殊看護，住院時間也較長。這些人對醫療資源的耗費很大。醫院針為他們制定的診療程序既冗長又煩瑣，最糟糕的是，這些程序制定得十分模糊，毫無確定性可言。
一位病人捂著胸口來到醫院，護士為他測了血壓，一名醫生將聽診器的一頭放在他的胸口，聽聽是否有明顯的沙沙聲。如果有沙沙聲，那就說明病人的肺內有積水，從而可以推斷出他的心臟有泵血方面的不足。醫生向病人提了幾個問題：你的胸痛有多長時間了？疼痛感發生在哪裡？運動時疼痛是否會加重？以前得過心臟病嗎？膽固醇值是多少？服用過什麼藥劑嗎？有糖尿病嗎（糖尿病和心臟病有很密切的聯繫）？接著，一名技術人員推著一輛手推車走進來，車上擺著一台台式打印機大小的儀器。她將帶有掛鉤的小片貼紙準確地貼在病人的胳膊和胸部，並將電極別在每一片貼紙上。這些電極能夠“讀出”病人心臟的心電活動，然後將相應的圖像印在一張粉紅色的圖紙上，這就是我們所說的心電圖。從理論上來講，如果患者的心臟是健康的，那麼心電圖上的圖像看上去既清晰又連貫，像山脈的輪廓一樣。如果病人心臟有毛病，那麼圖像就是扭曲的，本該上指的線條可能會下滑，本應彎曲的線條或許會變平、拉長，或呈尖狀突起。如果病人的心臟病發作，那麼按理來說，其心電圖上會明顯地呈現出兩組特殊的圖案。但是，這裡的關鍵詞在於“按理來說”。心電圖不是萬無一失的，有時，一位從心電圖看起來心臟完全正常的病人，可能早已病入膏肓；而一位心電圖結果不容樂觀的病人，則可能非常健康。能夠確切診斷出病人是否屬於心臟病突發的方法雖然存在，但這些方法需要對某種酶進行檢測，得出結果要花費數個小時。而醫生所面對的，不僅僅是急診室中痛苦呻吟的病人，還有在走廊中排隊的100多名患者，他哪有幾個小時的時間來檢測酶呢？因此，遇到胸痛的病人時，醫生們只能先盡其所能地搜集信息，然後再通過推斷的方式來確診病人所患的疾病。
然而問題出現了：這種推測並不十分準確。為此，賴利在醫院改革之初就專門採取了行動以解決此問題。他搜集了20名很具代表性的胸痛患者的病歷，並將病歷交到一組醫生手中。這些醫生中有心臟病專家、內科醫師、急診室醫師，以及高級專科住院實習醫生。換句話說，這些醫生都是在推測胸痛患者疾病方面經驗頗豐的人。賴利讓醫生們推測這20名患者中哪些人確實患有心臟病，通過這個方式，他想看看醫生們的看法有多一致。然而，醫生們的推斷結果卻是五花八門。醫生甲或許會讓一位病人放心回家，而醫生乙則或許會讓同一位病人接受重症監護。賴利說：“我們讓醫生們用0~100之間的數字作為衡量尺度，分別表示病人罹患冠狀動脈栓塞（即心臟病）的概率，以及每位病人在未來3天出現危及生命的嚴重併發症的可能性。這兩項中的答案幾乎從0一直排到了100，真是不可思議啊。”
醫生們都認為自己的推斷是合乎邏輯的，而實際上，他們的推斷卻更像是猜測。毋庸諱言，猜測往往會導致失誤。在美國的醫院裡，由於給病人做檢查的醫生工作失誤，有2%~8%的心臟病患者會被誤診為身體無礙，然而，醫生由於無法確診而過於謹慎的情況卻更為常見。病人既然有心臟病發作的可能，那麼忽視其病症豈不是太鋌而走險了嗎？
賴利告訴我說：“比方說，你在急診室裡接待了一位胸口有嚴重刺痛感的病人。他年老體衰、抽煙，還伴有高血壓。諸多的因素都會讓你暗想：哎呀！肯定是他的心臟出問題了。但是在檢查完這位病人後，你卻發現他的心電圖是正常的。你該怎麼辦？我估計，你可能會自己小聲嘀咕：“這位病人年老體弱，胸口疼痛，還存在有不少危險的致病因素，我可不能篤信了心電圖啊。”近些年來，由於醫療機構對心臟病有關知識的大力宣傳，許多患者一出現胸痛這一徵兆，便會趕忙到醫院就診。這樣一來，問題便更加一發不可收拾了。與此同時，醫生們迫於醫療失誤的壓力，越來越不敢在診斷病人時抱有僥倖心理了。於是，在最近幾年被醫院接納的疑似心臟病患者裡，真正有病的僅佔大約10%。”
而這便是擺在賴利面前的問題。他所任職的醫院既不是資金豐裕的達特茅斯醫療中心，也不是芝加哥北區的豪華私立醫院。他身在庫克郡醫院，不得不勒緊褲腰帶，支撐起整個內科診室的運營。儘管如此，醫院花在實際上並沒有患心臟病的人身上的錢卻有增無減。舉例來說，庫克郡醫院心臟病看護室中單個床位的價位大約是2 000美元一晚，有胸痛症狀的病人一般可能會留院查看3晚，而這些人中，大部分人的心臟並沒有什麼毛病。面對這種情形，庫克郡醫院的醫生們不禁暗自思忖：“這是經營一家醫院應有的方式嗎？”
“醫院的改革始於1996年，”賴利說道，“當時，我們為胸痛病人準備的床位處於‘床少人多’的尷尬境地，資源的緊缺讓我們捉襟見肘。”那時，庫克郡醫院的冠心病監護病房共設有8個床位，另有12個床位設在過渡性冠心病監護病房中。相比之下，過渡性病房的密集度稍小，花費也更低（約1 000美元一晚，前者為2 000美元），而且配備的人員由護士——而非心臟病專家組成，但這種病房還是無法解決問題。於是，醫院又開設了另一種名為急診觀察室的病房，病人可在這種病房裡待半天左右，接受最基本的看護服務。賴利繼續說道：“這是我們創造的第三種病房，也是較低端的。我們心想：讓我們看看這種病房能否緩解問題吧。但很快，工作人員就為應該安排哪些病人入住急診觀察室而爭破了頭，我的電話整晚就沒有消停過。很顯然，關於誰該入住急診觀察室的判斷並沒有標準化的合理方案可循。”
賴利身形高瘦，活像個長跑運動員。他從小在紐約長大，接受過傳統耶穌會式的教育。在裡吉斯中學就讀期間，他學習了4年的拉丁文和希臘語；在福特漢姆大學讀書時，他的閱讀範圍從古代哲學家跨越至維特根斯坦和海德格爾的著作。他本打算做一名哲學方面的學者，但後來還是選擇了醫者生涯。賴利在達特茅斯任助教時，發現當時沒有一本教科書能夠系統地闡釋醫生在治療門診病人時常遇到的症狀，比如頭昏、頭疼以及腹痛等。他頗感失望，於是便利用下班後的空閒時間以及週末埋首寫作，著成了一本800頁厚的教科書，纖悉無遺地對與全科診所醫生最常見症狀有關的文獻做了複查。與賴利共同著手醫療方式改革的朋友兼同事阿瑟·埃文思（Arthur Evans）說：“無論是哲學、蘇格蘭詩歌，還是醫藥史，他總在探索不同的課題。他能同時閱讀5本書，達特茅斯學院給了他一段時間的公休假，他居然利用這段時間寫了一本小說出來。”
毋庸諱言，賴利本可以待在東海岸繼續他的工作，本可以置身於舒適的空調房，孜孜不倦地針對大大小小的問題寫論文。但是他卻甘心前往庫克郡。這家只為最貧窶迫切的病人提供診療服務的醫院，吸引的也是一心為最貧窶迫切的病人排憂解難的醫護人員，賴利就是其中一位。另外，由於庫克郡醫院的相對潦倒，人們可以在這裡嘗試激進的改革方案。對於一個鍾愛改革的人來說，天底下還有更好的去處嗎？
作為改革的第一步，賴利首先查閱了心臟病專家李·古德曼的著作。在20世紀70年代，古德曼曾參與了一批數學家的研究項目，這些數學家十分熱衷於研究統計規律，用以分辨諸如次原子粒子的物質。古德曼本人對物理並不很感興趣，但他偶然發現，這些數學家使用的一些原理可能會幫助他確認患者是否患有心臟病。因此，他向計算機中輸入了數百個病例，想看看究竟通過什麼因素可以預測出心臟病的發生，並由此得出了一個計算方程式。他相信，這個方程式能大量減少確診時的不確定因素。他總結說，醫生在診斷時應將心電圖結果與3個因素相結合，並將這3個要素稱為緊急風險要素：第一，病人感到的疼痛是否是不穩定性的心絞痛？第二，病人肺內是否有積水？第三，病人的血壓收縮壓是否低於100毫米汞柱？
對於緊急風險要素的每一種結合形式，古德曼都起草了一份樹狀診斷圖，並推薦了一項相應的治療方案。例如，心電圖結果正常，但出現了全部緊急風險要素症狀的病人應入住過渡性病房；心電圖結果顯示嚴重心肌缺血（指心臟的肌肉無法得到足夠的血液），但沒有出現或只出現了一項風險要素症狀的病人，則應入住急診觀察室；心電圖顯示心肌缺血，且出現兩到三項風險要素的病人需直接入住冠心病監護病房……依此類推。
古德曼在他的樹狀診斷圖上傾注了多年的心血，一直不懈地對其進行提煉和完善。但是，在他的科技論文末尾，總會出現一句有些喪氣的結束語，告訴大家在診斷圖能夠投入臨床使用之前，還需要大量的實際操作和研究的佐證。然而時光荏苒，卻沒有一個人主動著手這些研究，就連古德曼在研究之初所在的哈佛醫學院，以及他完成研究時所在的加州大學舊金山分校這兩所赫赫有名的大學中，也沒有一人主動請纓。他的計算雖然縝密，但似乎沒有人把他的論點放在心上，沒有人會相信，一個等式能夠超越一位訓練有素的醫師的診斷準確率。
有趣的是，古德曼初次研究的贊助經費大多來自海軍部門，而非醫學界。古德曼殫精竭慮，試圖找出一種既能挽救生命、提高美國醫療的服務質量，又能節省幾十億美元保健經費的方法，但唯一對此表現出興趣的組織卻是美國國防部。這是為什麼呢？原因可能大家都猜不到：試想你正在一艘潛入海底的潛水艇中，靜靜地在敵軍海域裡窺探情況，突然，一名海員的胸口出現了灼痛感。這時的你非常想知道該採取什麼行動：是該升到水面（暴露你的位置），好把他送到醫院呢？還是原地不動，給他幾片羅雷茲胃藥，讓他回床靜養呢？
與醫藥界的主流觀點不同，水深火熱之中的賴利對古德曼的研究成果沒有一絲的顧慮。他借用了古德曼的等式，將其介紹給庫克郡醫院急診室和內科的醫生們，並且宣佈要進行一次對比試驗。在剛開始的幾個月裡，醫護人員可以像以往一樣，通過自己的判斷來評估病人的胸痛症狀；而在此之後，他們需要使用古德曼的等式進行確診。接著，有關人員將兩種不同方式下每位病人的診斷和治療結果做了對比，整個搜集數據的過程持續了兩年。對比結果表明，古德曼等式的效果遙遙領先，在兩個方面雙雙取勝：首先，該等式在辨認沒有患心臟病的胸痛病人方面十分準確，比醫生以往使用方法的準確率足足高出了70%；其次，此等式更加安全。診斷胸痛病人所患疾病的目的，在於確保迅速將患有嚴重併發症的病人分配到冠心病監護病房或過渡性病房。憑借自己的判斷，醫生們預測病情最為嚴重病人的準確率為75%~89%，而古德曼等式的準確率則達到了95%以上。對於賴利來說，這就是他所需的定心丸。於是，他對急診室的改革開始了。在2001年，庫克郡醫院成為全美首家全面應用古德曼等式診斷胸痛病人的醫療機構，如果有機會到他們的急診室走一走的話，你還會看到牆上貼著的心臟病樹狀診斷圖呢。
5. 寧缺毋濫
庫克郡醫院的改革實驗為何如此重要？因為我們總是理所當然地認為，決策者掌握的信息量越大，對他們就越有利。如果給我們看病的專家告訴我們，她需要對我們做進一步的體檢，我們大多不會認為這是個壞主意。在千年挑戰演習中，藍軍認為由於他們手頭的資料比紅軍的詳盡，他們也就自然而然地佔有相當的優勢。這是藍軍認為自己無可匹敵的又一個原因：他們比范·裡佩爾更具邏輯性，更有條理性，知道的也更多。但古德曼等式卻告訴了我們恰恰相反的事實：所有的那些多餘的信息絕不是什麼優勢，實際上，你只需知曉很少的信息，就能發掘出深埋於複雜現象之下的本質。你需要的只是心電圖、血壓值、肺部積水和不穩定性心絞痛方面的信息，僅此而已。