醫療事故：危險的習慣模式
羅德島醫院的手術室迎來了一名病人，他在被推進來的時候就已經昏迷不醒了。他下顎鬆垮，雙目緊閉，口中插著插管。護士給他接上呼吸機，以便在手術中將空氣源源不斷地輸入他的肺部。這時，他佈滿老年斑的手臂滑下了擔架。
這位病人已經86歲了，三天前在家裡摔倒。之後他一直神志不清，也無法和人正常交流。最終他的妻子叫來了救護車。在急診室中，一名醫生向他詢問事情的緣由，但他總是話沒說完就打瞌睡。對他頭部的掃瞄解釋了這一切：他摔倒的時候，大腦重重地衝擊了顱骨，形成了硬腦膜下血腫。血液聚集在他頭蓋骨的左部，對他顱骨內部脆弱的褶皺組織產生了擠壓。淤血在72小時前就已經形成，會導致大腦中控制呼吸和心臟起搏的部分麻痺遲鈍。如果不能及時抽出淤血，病人會有生命危險。
那時，羅德島醫院是美國領先的醫療機構之一，也是布朗大學主要的附屬醫院，同時還是新英格蘭地區東南部唯一一家一級創傷處理中心。在這座磚石與玻璃結構的高樓中，醫生們開創了各種尖端的醫療方法，其中包括使用超聲波來粉碎病人體內的腫瘤這樣先進的技術。2002年，該院的重症監護病房被美國國家醫療保健聯盟評為全美同類機構最優之一。
但在這位老年患者入院之時，羅德島醫院因為另一樁事情出了名。醫院內部局勢緊張，在護士和醫生之間，敵意和憎恨的暗流湧動。2000年，護士公會曾以被迫從事超長時間工作為由投票決定罷工。超過300名護士高舉著寫有“結束奴役制”和“榮耀屬於我們”字樣的牌子，齊立於醫院門外。
“這地方有時候很糟糕，”面對記者，一位護士回憶說，“這裡的醫生會讓你覺得自己的存在一文不值，就好像用後即棄的垃圾，就好像你應該為他們的提攜感恩戴德。”醫院的行政人員最終同意限制護士們的強制加班時間，但緊張事態還是進一步升級了。幾年後，一名外科醫生正在準備一例常規的腹部手術，但護士卻堅決要求手術“暫停”。這種醫療中止在其他醫院也是標準程序之一，醫生和其他工作人員可通過短暫的休息來避免錯誤和事故的發生。在一次醫療事故後，羅德島醫院的護理工作人員對“暫停”的問題態度更為堅決。在那次事故中，一位本應接受眼部手術的女孩卻在手術中一不小心被切除了扁桃體。“暫停”是為了在錯誤發生之前對其進行有效地遏制。在這次腹部手術中，當護士請求“暫停”以便醫護人員聚集在病人周圍探討治療計劃時，醫生卻摔門而去。
“乾脆你來主刀好了，”醫生對護士說，“我出去打個電話，手術完成後再叫我進來。”
“你應該在這裡堅守崗位，醫生。”護士答道。
“我覺得你完全可以一個人處理。”醫生邊說邊走向手術室的大門。
“醫生，我認為你擅自離開是不合適的。”
醫生停下腳步，看著護士。“如果我他媽的需要徵求你的意見，我會問的。”他說道，“不要再質疑我的權威了。如果你連這點兒活都幹不好，那就滾出我的手術室。”
護士請求了“暫停”，被拒絕後又花了幾分鐘時間將醫生勸回。雖然手術進行得風平浪靜，但從此以後，她再也不敢反駁醫生，當其他違反安全規則的行為出現時，也不敢多置一詞。
一位2000年曾在羅德島醫院工作的護士告訴我：“有些醫生人很好，但有些脾氣很臭。我們把醫院稱作玻璃工廠，因為這兒的一切好像隨時都有可能碎成一地。”
為了緩解醫護人員的緊張關係，員工們制定了一套不成文的、醫院內部的獨特規定，來幫助避免一些明顯的衝突。例如，護士會對一些容易出錯的醫生的命令進行多次確認，默默地對病人施用的藥物劑量進行確認。她們給病人填病歷時會花更多的時間，以免毛躁的醫生在手術中切錯位置。一位護士告訴我說，她們制定了一套顏色代碼來互相提醒。“我們在白板上將醫生的名字與不同的顏色一一對應。”她說，“藍色代表‘人不錯’，紅色代表‘脾氣臭’，黑色代表‘不管你做什麼，都別和他們作對，否則他們會把你腦袋擰下來’。”
羅德島醫院充斥著一種極具腐蝕性的文化。在美鋁，經過精心設計的核心習慣都以工人的安全為核心，這種做法讓公司一步一步取得了更大的成功。而羅德島醫院則不同，護士們形成的習慣是用來應對醫生傲慢態度的。這間醫院的慣例明顯沒有經過深思熟慮。相反，在護士們不敢聲張的警告中，事故頻頻出現，愈演愈烈，最終形成了一種病態的模式。在那些沒有精心設計習慣的組織中，這種情況極易出現。一個精心構建的習慣可以創造令人驚喜的改變，同樣，錯誤的習慣會帶來災難性的結果。
當羅德島醫院的病態習慣集中爆發的時候，可怕的事故出現了。
這位86歲患有硬腦膜下血腫的病人進入了急診室，當急診室員工查看了患者的大腦掃瞄結果之後，他們立刻叫來了值班的神經外科醫生。此時他正在進行一個常規的脊柱外科手術，收到傳喚時，他離開了手術台，到電腦顯示屏處查看老人的大腦掃瞄圖。醫生吩咐他的助手護士到急診室通知老年患者的妻子在手術同意書上簽字，然後繼續完成了脊柱外科手術。半小時後，老人被推進了相同的手術室。
護士們跑來跑去作著準備。已然神志不清的老人被安置在手術台上。一位護士拿起他的手術同意書和病歷。
“醫生，”護士看著病歷說道，“手術同意書上沒有指出血腫的位置。”護士翻著手中的病歷，上面沒有顯示該在頭部的哪個部位進行手術。
在醫院，醫生都需要有知情書來指導手術。在造成刀創之前，病人或家屬應該簽署一份文件同意手術的每一個環節並核准有關細節。在混亂的環境中，例如數十名醫生和護士在急診室和恢復病房之間來回穿梭的情況下，知情同意書是用來跟蹤手術程序的必要指引文件。在簽署一份詳盡的知情同意書之前，病人是不能接受手術的。
“我看了病人的腦部掃瞄，”醫生說，“血腫位於大腦的右側。如果我們不盡快施行手術，病人就危險了。”
“我們還是再看看掃瞄圖吧，”護士一邊說一邊走向電腦終端。為了安全起見，醫院的電腦會在15分鐘無操作後鎖定待機。護士要花至少一分鐘的時間才能再次登錄查看病人的腦掃瞄圖。
“我們沒時間了，”醫生說，“他們跟我說老人的情況很危急，我們必須盡快降低顱內壓。”
“要不我們找家屬問一下？”護士問道。
“如果你真這麼想，就去到那該死的急診室找他的家屬！在這段時間內，我負責救他的命。”醫生奪過知情書，在上面草草地簽了個“同意”。
“這就行了，”他說，“我們必須立即手術。”這位護士在羅德島醫院已經工作一年了，深諳這所醫院的規則。他知道這位醫生的大名可是在醫院走廊白板上用黑體字重點標注的，護士們都避之不及。在這種情況下，那個不成文的規矩說得明明白白：別跟醫生頂嘴。
護士放下病歷站到了一邊。醫生將老人的頭部放到一個籃架上，這樣就可以接觸到老人的頭部右側。護士為老人剃了頭，然後在頭部抹了殺菌劑。
手術計劃是開顱後從頭頂部吸出淤血。醫生將頭皮分為兩瓣，露出病人的頭骨，然後下鑽頭。他將鑽頭緩緩推入，直到鑽頭弄出了一聲輕響。他又鑽了兩個洞，然後用鋸子在病人頭骨上開出一個三角形的創口。下面是一層包圍著大腦的半透明鞘，即腦硬膜。
“哦，我的天哪！”有人驚呼道。
並沒有什麼血腫，手術的位置搞錯了。
“把病人反過來！”醫生喊道。
三角形的頭骨又被放回了原位，並用小型金屬板和螺釘固定，病人的頭皮又被縫合起來。他的頭部被轉到另一側，然後和剛才的程序一樣，剃頭，消毒，剖開，鑽孔，然後形成再一個三角形創口。這次血腫清晰可見。腦硬膜穿透後，一個像一層厚糖漿的黑色腫塊露了出來。醫生抽出了淤血，病人的顱內壓立刻就下降了。這個本應一個小時就能完成的手術，花了將近兩倍的時間。
之後，病人被送到了重症監護病房，但他再也沒有完全恢復意識。兩周後，病人就去世了。隨後的一項調查說病人的準確死因很難查出，但病人家屬強調，病人孱弱的身體根本承受不住如此嚴重的醫療事故。兩側開顱手術的壓力，手術時間過長，因手術延遲而造成的血腫擴散，都是將老人推向死亡的誘因。他們聲稱，如果不是手術的差錯，老人可能也不會死。醫院向家屬支付了賠償，主刀醫生則被永遠開除出了羅德島醫院。
一些護士說，這樣的事故是不可避免的。羅德島醫院的制度習慣存在機能障礙，這樣嚴重的醫療事故的發生只是時間問題[6]。當然，並不是只有醫院才會形成如此危險的習慣模式，在成百上千的行業和企業中都有可能存在這種破壞性的組織習慣。而且，幾乎所有的破壞性習慣都是輕率的產物，是那些拒絕構建企業文化、任其放任自流的領導者種下的惡果。沒有制度習慣的組織是不存在的，一些組織沒有去精心設計習慣，沒有深謀遠慮去創造習慣，所以往往在發展的過程中會有爭鬥和恐懼相伴。有時，一些能夠審時度勢、抓住機遇的領導者，能夠轉化破壞性的習慣。有時，在危機的煎熬中，正確的習慣也會應運而生。
合理的平衡點
1982年，當《經濟變遷的演化理論》一書首次發行時，學術界之外很少有人注意到。該書封面設計平淡無奇，而開篇第一句話擲地有聲：“在本卷中，我們將針對市場環境下企業經營的功能和行為提出一項演化理論，並圍繞該理論建立和分析一系列模型。”這句話似乎是用來嚇跑大部分讀者的。這本書的作者耶魯大學的教授理查德·納爾遜和西德尼·溫特，因發表了一系列深度探索熊彼特理論的論文而廣為人知。面對他們撰寫的論文，大部分的博士生都不敢不懂裝懂。
在商業戰略和組織理論領域，這本書的出版就如同投下了一枚重磅炸彈，很快它就被奉為20世紀最具價值的文獻之一。在商學院，經濟學教授開始與同事們討論書中的理論，並在會議中將該理論介紹給CEO們。很快，各企業高管開始在工作中引用納爾遜和溫特的理論。這些企業涵蓋各個行業，比如通用電氣、輝瑞製藥和喜達屋酒店。
納爾遜和溫特花了10多年時間研究企業運轉的機制，在得到核心結論之前，他們已經在數據的沼澤中跋涉許久。他們寫道，“大部分企業行為可以被理解為企業過去的一般習慣和戰略方向的外在反映”，而非“針對決策的細枝末節進行詳細調查的結果”。
或者用理論經濟學以外的語言來解釋，它可能看上去更像大多數組織在慎重決策基礎上的理性決定，而非真正的企業運營機制。而企業中成千上萬的員工獨立決策形成的、長期堅持的組織習慣，才在真正指引著企業的行為。這些習慣可能造成的深遠影響，也是人們始料未及的。
例如，一位服裝公司的總裁在仔細審查銷售記錄和營銷數據後，特地將一款紅色羊毛衫的圖片印在產品目錄的封面上。
而與此同時，副總裁在反覆瀏覽有關日本服裝時尚的網頁（紅色在去年春季就是流行色）時；公司的營銷人員正例行公事地向朋友們打聽到底哪種顏色最“潮”；企業主管正從一年一度的巴黎時尚秀取經歸來，並報告說已經獲悉對手公司的設計師採用了一種新型的洋紅色染料。所有這些細小的信息，包括高管之間閒聊得來的有關競爭對手的信息，以及將信息傳播開去這種混亂模式的結果，已經逐漸融入了公司正式的調研慣例環節，並在最終得到一個共識：紅色是今年的流行色。不會有人再去專門作調查了。數十種習慣、環節和行為在融合之後，似乎為公司得出了一個結論：紅色是今年的不二之選。
這些組織習慣，或納爾遜和溫特所稱的“慣例”，是十分重要的。缺乏組織習慣的企業無法順利完成任何工作。慣例提供了公司在運營過程中應該遵守的成百上千條不成文的規定。
這些習慣允許工人不必步步請示，可以自主嘗試新的構想。它們提供了一種“組織記憶”，使管理者不必每隔6個月重置所有銷售環節，或每當有副總裁辭職後就感到恐慌。慣例減少了不確定性，例如，在墨西哥和洛杉磯的一次震後重建研究中，研究人員發現救助工人們的習慣至關重要（這些習慣是在一場場災難中形成的，包括建立通信網絡、徵用兒童在鄰里之間傳遞信息等）。“這是因為在政策的制定和實行的過程中，各項細節千頭萬緒。如果沒有這些習慣，事情是很難辦成的。”
但這些慣常行為最大的好處是可以消除組織中潛在的敵對團體或個人的恩怨。
大多數經濟學家都習慣於將企業內部視為一個和諧的世界，在那裡所有人都致力於實現共同的目標：盡量賺更多的錢。納爾遜和溫特指出，在現實世界中常常是事與願違的。企業並非是一個所有人和諧共處的歡樂大家庭。相反，在大多數公司中，管理層為了信譽和權利明爭暗鬥，而這些經常以隱蔽的小規模衝突出現，比如美化自己的業績，醜化對手。各部門為爭奪資源大打出手，互相爭功拆台。老闆操控下屬相互制約，以防結黨營私。
職場如戰場，公司也並非歡樂的大家庭。但是，儘管這種窩裡鬥一直存在，公司還是在相對的和平中不斷發展，年復一年，這是因為有慣例（即習慣）在暗中起作用，每個人才能放下個人恩怨，來完成每天的工作。
組織習慣提出了一個基本的承諾：如果遵循既定模式接受“休戰”，那麼公司就不會被內部的爭端搞垮，盈利仍將繼續，最終所有人都會得到豐厚的回報。例如，一位銷售人員心知肚明，他可以通過向客戶提供大幅折扣以換取大額訂單，從而拔高自己的獎金。但如果所有銷售人員都採取相同方法，公司就要面臨破產，就沒有什麼獎金可言了。此時，一種慣例會開始凸顯：所有銷售人員在每年一月聚到一起，定下提供的折扣限額，這樣不僅可以保證公司的正常盈利，還可以讓每人在年底領到可觀的獎金。
或者，以一位正在競爭副總裁位置的年輕主管為例，如果他在大客戶面前告公司的競爭者一個黑狀，不僅可以結束競爭者的買賣，還能輕易地打擊競爭者的部門，徹底剝奪他競選升職的機會。雖然競爭者部門慘遭“黑手”對他個人有利，但公司則會遭受損失。所以在大部分企業中，人們之間都有一份心照不宣的契約：個人有野心是好的，但如果你折騰過了頭，你的同事就會聯合起來對付你。另一方面，如果你只管擴張自己的部門，而對競爭對手不聞不問，那麼你遲早會被對手處理掉。
圖6.1 慣例能創造和諧，讓工作得以完成
納爾遜和溫特寫道，這些慣例和“休戰”行為使得組織公正變得難以實現，但正是由於它們的存在，企業內部的衝突才能“有跡可循，保持在可預見的範圍內，一切都與現行的慣例吻合……工作到位，賞罰得當……沒人會為了排除異己而將企業置於一個危險的境地”。
大多數情況下，慣例和“休戰”的效果都不錯。當然，在企業中，敵對情緒依然存在，但出於體制習慣，這種情緒會被控制在適當範圍內，公司的業務也能蓬勃發展。
然而，有的時候僅僅依靠員工停止相互敵視還是不夠的。正如在羅德島醫院的情況，一種不穩定的和平狀態往往和戰爭一樣具有破壞性。
在你第一天上班的時候領到的工作手冊，或許正靜靜躺在你辦公室的一個抽屜中。手冊中包括費用表、休假規則、保險方案和公司的組織結構圖，用色彩明亮的圖形描述不同的醫保計劃，相關的通訊錄，還有如何使用個人電子郵件和參與401（k）退休金計劃的說明。
現在設想一下，一位新同事向你詢問在公司生存的不二法門，你會怎麼告訴他。你的建議可能沒有一句來自公司的員工手冊。你所提供的建議是你在公司每天摸爬滾打、賴以生存的經驗，例如哪些人是信得過的、哪位秘書比他的上司更有影響力、如何操縱官僚機構達成目標等。如果你將自己的工作經驗繪成圖表，分別表示公司中的非正式權力結構、人員關係、相同陣營和不同陣營，然後將你的圖標蓋在你同事們提供的圖表上，就會形成一幅公司層級秘密劃分的地圖，這就成了一份指南，告訴你如何做事，讓你知道誰是老大。
納爾遜和溫特提出的慣例與和平相處對所有行業來說都是至關重要的。舉例來說，荷蘭烏德勒支大學作了一項針對時尚前沿慣例的研究。他們發現，為了生存，每一家時尚設計公司都必須具備一些基本技能，如創意和對時尚的眼力，這樣才能起步。但想要取得成功，只有這些還是遠遠不夠的。
設計公司的慣例正是決定成功與否的關鍵：是否具有一套在批發商清空庫存前獲得意大利絨布的方法，是否有尋找最佳拉鏈和紐扣裁縫師的方法，是否具有在10日而不是3周內將貨鋪到店裡的慣例。如果缺乏正確的運營程序，一個新企業可能會陷入物流停滯的困境，一旦這種情況出現，造成的損失會比創造力的缺失更加致命。時裝界就是這樣複雜。
那麼哪些設計公司最後可能會形成正確的習慣呢？答案就是那些在適當的時機選擇停止內耗，並與正確的夥伴結盟的企業。實現和平相處的時機十分重要，只有當企業的領導人與同行業的企業和平共處時，新的時尚品牌才會獲得成功。
有些人認為納爾遜和溫特的著作只是基於乾巴巴的經濟學理論。事實上，他們為企業能在美國生存提供了方向。
不僅如此，納爾遜和溫特的理論還解釋了羅德島醫院每況愈下的原因。這間醫院的慣例在醫生和護士之間造成了一種不安的和平，例如用來標示醫生名字的白板。護士們之間相互低聲警告的習慣成為了內部和諧的基本信號。這些默契的協作在大部分時間保證了機構的正常運作。而只有當真正的公正出現時，內部爭鬥停止後的和諧才能長久。如果內鬥停止後的關係不平衡，換來的就不是真正的和平，那麼慣例往往會在最需要的時候無法正常運作。
羅德島醫院最關鍵的問題是，護士往往是提出和解時做出妥協的一方。是護士們對病人的藥物進行多次確認，花額外的時間認真填寫病歷；是護士們默默忍受著精疲力竭的醫生們的辱罵；是護士們著手區分了好脾氣和壞脾氣的醫生，其他人員才能夠分辨出哪些醫生能夠在手術過程中接受建議，哪些醫生會在你開口時大發雷霆。而醫生們甚至懶得花時間去記住護士們的名字。“醫生是老闆，我們是跟班，”一位護士說道，“我們都是夾著尾巴求生存。”
羅德島醫院的和諧是一廂情願的。因此在一些關鍵的時刻，如一位護士試圖阻止醫生草率開刀的時候，本來能夠防止事故的慣例就會崩潰，86歲的患者頭顱上出現了一個錯位的創口。
有些人可能認為解決問題的辦法是採取更公平的和解。如果醫院在權責分配方面的工作更加到位，那麼在醫生和護士之間會出現一個更加合理的平衡點，雙方也會被迫對彼此表示同等的尊重。
這是一個良好的開端，但還遠遠不夠。並不是通過平衡權利就能創建一個成功的組織。組織要想正常運作，領導者必須在組織中培養出一種習慣，可以創造出真實與平衡的和平，有些矛盾的是，領導者還必須清楚地定下由誰負責。
重新分配責任
43歲的菲利普·布裡克爾是倫敦地鐵的職員，1987年11月的一個夜晚，他正在國王十字地鐵站的大廳中檢票時，一位旅客忽然攔住他並宣稱在附近的電梯底部有一個紙團正在燃燒。
國王十字站是倫敦佔地最大、最宏偉，同時也是客流量最大的地鐵站之一，擁有數不清的自動電梯、走廊和隧道，有些甚至已經有上百年的歷史了。尤其這些自動電梯，向來以規模和古老遠近聞名。一些由木質板條和橡膠扶手製造的電梯修建於數十年前，有5層樓那麼高。每天，數量超過25萬的乘客在途經國王十字站的6條地鐵線路上來來往往。在傍晚下班的高峰期，車站售票大廳人山人海。大廳的天花板已經經過多次重新粉刷，幾乎沒人記得它原來的模樣。
維多利亞地鐵線自動扶梯
圖6.2
那位乘客說，就在皮卡迪裡地鐵線一座最長的電梯底部，有個紙團正在燃燒。聽到這裡，布裡克爾立即離開了崗位，乘坐電梯來到月台，找到了那個正在冒煙的紙團，用一本捲起的雜誌把火撲滅。然後他又回到了檢票口。
對這件事布裡克爾並沒有作進一步的調查，他既沒有追究紙團著火的原因，也沒有勘察火苗是否蔓延到車站的其他地方。他既沒有向其他人員提到這件事，又沒有給消防部門打電話。畢竟已經有專門處理火災的部門了，布裡克爾知道，在分工森嚴的倫敦地鐵系統中，最好還是不要插手別人的工作。況且，即使調查到了火災的可能性，他也不知道針對自己掌握的情況應該採取什麼措施。地鐵系統中嚴格的管理系統不允許他在沒有上級授權的情況下與其他部門擅自接觸。而且地鐵員工之間流傳的慣例告訴他，無論在什麼情況下，都不能在地鐵站內大聲叫喊如“著火了”之類的話語，不能引起乘客的恐慌。否則，就是不遵守規程。
地鐵系統始終被一套看不見摸不著的理論規則支配著，這種不成文的規則規範著每一位員工的生活。幾十年來，民事局、信號工程處、電氣工程處和機械工程處，這“四巨頭”的領導者領導著整個地鐵系統和各自的部門，他們才是地鐵系統的老闆，也在各自的部門裡小心翼翼地守護著各自的權力。19 000名地鐵員工在這套微妙的系統下謹小慎微地合作，才保證了地鐵的正常運行。但是這種合作建立在以上四個部門以及副手之間的權力平衡之上，而權力平衡又依托於成千上萬名員工所堅持的習慣。這些習慣為四大部門及其代表掛出了免戰牌，避免了內部爭鬥。而正是這個休戰協定孕育出的政策不斷提醒著布裡克爾：你的工作不是調查火災。安心工作，不要越矩。
“甚至在情況十分危急的時候，一名主管也不大可能會插手另一名主管的事務。”後來一名調查員說道，“因此，工程主管絕不會關心操作人員在火災避險和疏散程序上是否得到了該有的培訓，因為他覺得這是運營主管該操心的事。”
所以在紙團起火的問題上，布裡克爾未置一詞。在其他的情況下，這可能是個無關緊要的小事兒。但這次，紙團起火背後隱藏著巨大的安全隱患。這件事告訴我們，如果內部的平衡不合時宜，那麼不管有多完美，都會造成重大的危險。
就在布裡克爾返回檢票亭的15分鐘後，另一位顧客在搭乘皮卡迪裡地鐵線的電梯時看到了一縷青煙。他將情況反映給地鐵工作人員，最終，國王十字站的安檢員克裡斯托弗·海斯展開了調查。第三位乘客在發現了自動扶梯台階下升起的火光和黑煙後，按下了緊急停止按鈕，並大聲呼籲其他乘客離開自動扶梯。一位警察發現自動扶梯長長的通道內冒出一縷黑煙，而在電梯的下半截，火苗已經躥上了台階。
但安檢員海斯卻沒有呼叫倫敦消防隊，因為他沒有親眼看見黑煙。而且，地鐵系統不成文的規定要求，除非情況十分危急，否則是不能擅自聯繫消防部門的。而那位警察倒是注意到了黑煙，並且準備向總部匯報，但他的對講機在地下根本不起作用，於是他爬了很長的樓梯來到戶外，並聯繫自己的上司，後者最終聯繫了消防部門。在傍晚7點36分的時候，也就是布裡克爾初次接到火災警告的22分鐘後，一通電話才打到倫敦消防隊：“國王十字地鐵站出現小型火災。”在那位警察通過對講機向總部報告情況的時候，一批乘客正簇擁著湧入地鐵站，跑下隧道，盤算著趕快乘地鐵回家吃晚飯。
很快，將會有許多人喪生。
傍晚7點36分，一名地鐵工作人員合攏了皮卡迪裡地鐵線的出入口，另一名員工忙著將客流疏散到其他樓梯。新的列車每隔數分鐘到達。乘客下車後擁擠在月台上，樓梯底部人滿為患。
安檢員海斯走入一條通道，通道盡頭是皮卡迪利地鐵線自動電梯的機房，那裡有一套專門用於自動電梯滅火的自動噴水控制系統。幾年前，在其他地鐵站發生的一起火災造成一系列駭人聽聞的後果，在意識到突發的小火會帶來巨大風險之後，這套裝置應運而生。近30次的研究和批評稱，對於火災，地鐵系統並沒有做到未雨綢繆。每個月台都應該安置灑水器和滅火器，並且所有人員都應該接受培訓，以便災難發生時能夠正確使用。兩年前倫敦消防隊的副助理參謀長曾給鐵路運營總監寫信，並在信中抱怨地鐵員工們缺乏安全的習慣。
“我真的非常擔心，”他在信中寫道，“我迫切希望，當火災疑似險情出現時，乘客們能接收到明確的指示，地鐵員工能夠迅速聯繫消防部門。這能拯救不少的生命。”但是，安檢員海斯卻從沒有看到過這封信，因為它被送到另外的部門去了。除此之外，地鐵方面的政策也從來沒有被修改以回應信中的警告。在國王十字站，依舊沒人知道該如何操作電梯的自動滅火器，也沒有人被授權使用滅火器，因為這是該其他部門操心的事。地鐵系統中讓人們和平相處的規則確保了所有人固守崗位安分守己，而在職責之外他們完全不聞不問。在跑過自動噴水滅火裝置時，海斯只是匆匆地掃了一眼。
當他到達機房的時候幾乎熱暈了，這時火勢已經變得難以控制了。他又跑回大廳，自動售票機前已經排起了長隊，數百人在大廳中來來往往，走入月台或離開車站。海斯找到一名警察。
“我們必須阻止地鐵進站，疏散所有乘客，”他對警察說，“火勢已經不能控制了，到處都是火苗。”在紙團著火的半小時後，也就是傍晚7點42分，第一名消防隊員到達國王十字站。他剛踏入售票大廳就看到濃烈的黑煙蜿蜒在天花板上。自動扶梯的橡膠扶手已經著了火，橡膠燃燒的刺鼻氣味到處蔓延，這時售票大廳中的乘客才意識到出事了。他們開始湧向出口，消防隊員則逆著人流穿過擁擠的人群。
售票大廳下面的大火仍在蔓延，整座電梯都已經著了火，大火產生的高溫氣體順著電梯豎井上升到頂部，衝到覆蓋著約20層舊塗層的隧道天花板上。就在幾年前，地鐵運營總監曾表示，這些舊塗層可能會引起火災。他說，或許他們應該在粉刷新塗層之前把舊的鏟掉。
然而更換塗層卻不在他的職權範圍內，這屬於維修部的管轄範圍。維修部長只是禮貌地向同事的建議表達了謝意。運營總監發現如果他要插手其他部門，那麼其他部門很快會回敬自己。
運營總監撤回了他的建議。在高溫氣體衝到電梯豎井的天花板上的同時，舊油漆塗層開始吸收氣體中的熱量。每當有新的地鐵經過，都會像風箱一樣將新鮮的氧氣帶入車站，進一步助長火勢。
傍晚7點43分，一列地鐵到達車站，銷售員馬克·西維爾走下地鐵。他迅速意識到周圍的情況有些不對：空氣能見度很低，月台上也擠滿了人。煙霧在他身體四周飄蕩，漸漸包圍了停在鐵軌上的車廂。他轉過頭想回到車廂裡，但是門已經關上了。他開始敲打車廂的門窗，但為了防止車次延誤，地鐵部門有著如下非官方的規定：車門一旦關死，就不會再打開了。西維爾和其他乘客沿著月台跑上跑下，向司機尖叫要求他打開車門。這時信號燈變成了綠色，地鐵駛離了車站。一位女士跳下軌道，在地鐵駛入隧道的時候窮追不捨。她哭喊著：“讓我進去！”
西維爾走下了月台，走向警察，而警察正在指揮人群遠離皮卡迪裡地鐵站的自動扶梯，走另外的樓梯。驚慌失措的人群焦急地等待著上樓。他們都能聞到濃煙的味道，擠作一團。西維爾感到一陣燥熱，不過這燥熱是來自火災還是喧囂的人群，他就不得而知了。最後他來到一座停用的扶梯下方，順著豎井爬上售票大廳。透過15英尺厚的隔牆，他的雙腿能感受到從皮卡迪裡地鐵線電梯豎井內傳來的陣陣炙熱。後來他回憶道：“我抬頭一看，周圍的牆壁和天花板都在嘶嘶作響。”
7點45分時，一列到達的地鐵將大量空氣帶入了車站。氧氣大量湧入，皮卡迪利地鐵線電梯中的烈火開始呼嘯起來。下有烈火的蒸騰，上有灼熱的天花板的炙烤，沿著豎井天花板四處蔓延的高溫氣體即將燃燒，也就是達到了“爆燃點”。此時，豎井內的油漆塗層、木質樓梯等一切可燃物都開始熊熊燃燒起來，爆燃的力量堪比槍筒內的火藥爆炸，火焰吸收著熱量，在豎井內加速攀升，規模不斷擴大，擴散速度也越來越快，最終以火牆的形式衝出了隧道，衝進了售票大廳，裡面所有的金屬、瓷磚和人都著了火。半秒鐘內，大廳內的氣溫就飆升到了150攝氏度。一位搭乘了另一邊自動扶梯的警察事後向一位調查員回憶說,他看到“一束火焰噴射上來，最終形成了一個火球”。當時大約還有50名乘客滯留在大廳內。
而在地面之上的大街上，一位行人感覺到了從地鐵出站口湧出的熱流，並看到一位乘客跌跌撞撞地跑出來尋求幫助。一名救援人員說：“我用右手抓住了他的右手，我感到他的手紅得發燙，有些燒壞的皮膚粘到了我手上。”一位在爆炸發生時剛好進入售票大廳的警察，事後在病床上向記者回憶道：“一個火球打到了我的臉上，我就摔倒了。我的手上也著火了，我感覺我的手被燒化了。”他是最後一批逃離大廳的倖存者之一。
在爆炸發生一段時間後，數十輛救火車才趕到。但根據消防部門的有關規定，消防隊員沒有動用安裝在地鐵站內的消防栓，而是把水管接在街邊的消防栓上。另外，由於沒有員工用藍圖向他們展示地鐵站內的佈局（這些圖紙被鎖在一間辦公室裡，無論票務代理還是車站經理都沒有鑰匙），大火最終被撲滅已經是幾小時之後的事情了。
凌晨1點46分，即在乘客注意到紙團起火的6小時後，火終於被撲滅了。在這次事故中，31人死亡，數十人受傷。
“為什麼地鐵會直接把我帶到火災現場？”火災次日，一位21歲的音樂教師在病床上問道，“我看見火在燒，人們在哭喊，為什麼沒有一個人對這件事負責？”
為了回答這些問題，我們首先要考慮倫敦地鐵系統正常運轉需要依靠的一些讓人和平相處的規定：
票務人員的權責範圍被限制於販賣車票，因此，就算他們看到著火的紙團，也會為避免僭越之嫌保持沉默。車站的工作人員並沒有接受過關於使用噴水滅火系統或滅火器的訓練，因為這些設備是由其他部門負責的。
而倫敦消防隊的火災警告信被直接送到運營總監的手裡，有關信息沒有得到共享，因此車站安檢員從來都沒見過消防隊的警告信。
而其他人員接到的指令是，盡量不要造成乘客的恐慌，因此不到萬不得已的情況，不要擅自聯繫消防部門。
消防隊則堅守著絕不使用其他機構安置的消防栓的命令，堅持使用自己的街道消防栓，而拒絕使用售票大廳的水管。
就某些方面來說，這些規則還是很有道理的。例如，票務人員只負責售票而不插手其他工作（比如留意火災的徵兆等）的習慣之所以存在，是為了應對幾年前售票亭人手不足的情況。那時候票務人員經常離開崗位去撿垃圾或者給找不到車次的乘客指路，結果售票亭前往往會出現長隊。因此，票務人員被勒令留在工作崗位，只管賣票，不許插手其他的事務。這個決定十分奏效，長隊不見了。即使票務人員發現售票廳外出現了什麼情況，但因為超越權責範圍，所以也只會顧好自己的工作。
那麼，為什麼消防隊員要堅持使用自己的設備呢？這個習慣來自10年前的一場事故。消防隊員在把水管掛接到陌生的管道時浪費了過多的寶貴時間，致使火災在一個車站內肆虐。事後，消防隊員一致認為最好還是使用他們最熟悉的設備。
換句話說，這些慣例都是有理有據，事出有因的。地鐵系統十分龐大和複雜，只有當內部和諧消除了所有的潛在障礙後,才能順利地運作。和羅德島醫院內的情況有所不同的是，在地鐵系統中，每一個內部和諧都創造了真正的權力均勢，沒有任何部門佔據上風。
但還是有31人在事故中喪命。
在這場火災爆發之前，倫敦地鐵系統中的慣例與和諧似乎是合乎邏輯的。但在火災暴發時，一個嚴重的問題凸顯出來：沒有一個人、一個部門、一名主管能對乘客的安全負起最終的責任。
有的時候，一個部門、一個人、一個目標有優先權時，其他就會顯得次要，雖然這可能不受歡迎，或者會威脅到讓地鐵列車準時運營的權力均衡，但這是有必要的。有時候，內部的和平相處則會創造出讓一切和諧都化為泡影的危險。
當然，在這個結論中存在著一個悖論。一個組織如何才能在按習慣平衡權力的同時，甄選出一個凌駕於其他人之上而擁有優先權的個人和目標？護士和醫生如何在權利均攤的同時，確定到底要由誰來主持工作？地鐵系統又該如何在優先保證安全的情況下，避免系統內部因權力爭奪而陷入困頓，即使這種做法意味著要將之前的權利規則推倒重來？
托尼·鄧吉接手倒霉的海盜隊時，保羅·奧尼爾擔任麻煩重重的美鋁CEO時，都發現並利用了同樣的優勢，而這就是答案。霍華德·舒爾茨在2007年回到萎靡不振的星巴克時，利用的也是同樣的機會。所有這些領導者都抓住了源自危機的可能。在變化動盪之中，組織習慣會變得極具可塑性，足以讓人重新分配責任，創造出更加公平的權力均衡。危機是如此寶貴，實際上，有時候應該讓人感覺災難將至，而不是讓其就此淡化。
抓住危機，重塑組織習慣
在那位老年患者接受了拙劣的顱骨手術一命嗚呼後，僅僅4個月，羅德島醫院的另一位外科醫生犯了一個相似的錯誤，在另一位患者頭部錯誤的區域實施了手術。這一誤診行為受到了美國國家衛生部的譴責，並對該醫院處以5萬美元的罰款。18個月後，又一位外科醫生在一名兒童的顎裂手術中搞錯了施刀位置。
5個月後，一位外科醫生在手術中搞錯了病人的手指。10個月後，一個鑽頭被遺漏在患者的頭顱中。
對於這些醫療事故和誤診現象，羅德島醫院已經賠付了高達45萬美元的罰款。當然，羅德島醫院並不是唯一出現事故的醫療機構，但它卻十分不幸地成為了反面教材。當地的報紙對每個事故都進行了詳盡的報道，電視台的記者也在醫院門外安營紮寨。最終連國家媒體都參與進來。“這個問題已經曠日持久。”一名國家醫院認證組織的副會長對美聯社記者如是說。國家衛生部向記者們發佈聲明，羅德島醫院是一家十分混亂的醫療機構。
“我感覺自己像是在戰場上工作一樣。”一位護士對我說道，“當醫生們走向自己的車的時候，電視台記者就埋伏在四周。一個小男孩在手術前請求我，千萬不要讓醫生意外地切掉他的胳膊。感覺就好像一切都失去了控制。”
評論家和媒體一擁而上，醫院內出現了前所未有的危機。一部分行政人員開始擔憂醫院將會被吊銷執照，而其他人則擺出了一副防衛的姿態，將電視台的人挨個請了出去。一位醫生告訴我說：“我找到一個扣子，上面印著‘替罪羊’，我準備把扣子縫在衣服上去上班，但我妻子覺得這是個餿主意。”
然後，在86歲老人死亡前一周已經升任首席質量官的，瑪麗·萊科·庫帕博士站了出來。在醫院的管理工作人員會議上，庫帕說他們之前對於事態的認識都存在誤區。
她說，所有的批評都不是壞事。事實上，醫院獲得了一次其他機構很難得到的機會。“我認為這是一個開始，”庫帕博士向我說道，“醫院很久以前就在嘗試解決這些問題，但老是失敗。有時候人們需要逆境的鞭策，而醫院的這些負面影響就是巨大的逆境，它給了我們一個機會來重新審視這一切。”
羅德島醫院將所有非緊急手術部門關閉了一整天（當然這也是一筆巨大的損失），並安排所有員工參與到一項高強度的培訓計劃中，這項計劃強調了在護士和醫務人員中下放權力的重要性，並強調了團隊合作。會議罷免了原來的神經科主任，並選舉了新的領導。醫院還邀請了領先的醫療機構聯盟——醫療保健改革中心來幫助並重新設計了手術保障機制。管理人員在每一間手術室內安裝了攝像頭，來監督手術過程中“暫停”和手術一覽表確認的執行情況。醫院的所有員工都可以通過一套計算機系統匿名舉報那些危及病人健康的醫療錯誤。
在這些舉措當中，有一些幾年前就曾有人在醫院中提出過，但一直沒有得到貫徹。醫生和護士們不願意拍攝自己的手術過程，也不願意其他醫院的醫護人員指指點點。但是一旦危機籠罩了整所醫院，每個人都願意做出一些改變。
在發現錯誤之後，其他的醫院也做出了類似的改變。幾年前原本拒絕做出改善的醫院的手術錯誤率也不斷下降。一些機構，如羅德島醫院，在發現危機感充斥全局的時候，通常就會進行改革。例如，在20世紀90年代末，哈佛大學的附屬醫院之一柏斯以色列狄肯尼斯醫學中心，就經歷了一段事故和內耗相繼爆發的時期。爭端不僅見諸報端，在公開會議上也常常上演護士和管理人員對罵的鬧劇。有傳聞說，如果這種情況繼續，將會有政府官員出面強制關閉醫院的一些部門。面對外界的重重壓力，醫院內部不得不集思廣益尋求方法，改變自己的機構文化。其中一種辦法是“安全探討”，即每三個月，都有一位資深醫師都要在上百名同事面前針對特定的手術或診斷開展探討，或對一次有驚無險的醫療事故進行細緻入微的描述。
“公開承認錯誤是很痛苦的。”就任柏斯以色列狄肯尼斯醫學中心首席助理醫師的唐納德·摩曼博士說，“在20年前，沒有醫生會這樣做。但在現在，一種切實的恐慌感已經在醫院中蔓延開來，即便是最棒的外科醫生也願意提及自己險些造成嚴重事故的往事。醫療行業的氛圍正在改變。”
優秀的領導者會抓住危機來重塑組織習慣。例如，美國國家航空航天局的管理人員嘗試了數年時間，來完善機構的安全習慣，但在1986年“挑戰者”號航天飛機爆炸之前，所有努力都宣告失敗。而正是在這一悲劇之後，美國國家航空航天局才能夠徹底檢查自己對質量標準的執行情況。
同樣，航空公司的飛行員花費了數年時間來說服飛機製造商和空管員重新設計駕駛艙佈置和交通管制通訊慣例，但沒有任何結果。後來在1977年西班牙特內裡費島上的一次跑道事故中，583人喪命。事故發生後的5年內，駕駛艙設計、跑道程序、交通管制通訊慣例都進行了徹底的修訂。
事實上，對於英明的領導者來說，危機是一種可以延長危機感的寶貴的機會。在國王十字站的災後工作中，領導者把握住了這次機會。火災的5天後，英國國務卿委派德斯蒙德·芬內爾作為特別偵查員對火災事件進行研究。芬內爾從地鐵系統的管理層著手，很快發現大家都知道在這幾年裡火災一直都是一個很大的隱患，但是卻沒人著手進行改善。一些管理人員曾經建議構建一種能夠明確防火責任的新型管理層級結構，還有人提議賦予車站經理更大的權力以溝通不同部門間的交流合作，但這些改革建議都沒有得到實施。
當芬內爾準備提出自己建議時，遭遇到了相同的阻力：各部門主管不僅拒絕承擔責任，並且通過向下屬施壓拒絕合作。
所以他決定讓媒體協助調查。
他呼籲召開了一場為期91天的公眾聽證會，以揭露一個對多重風險警告不聞不問的組織。
他還向報刊記者們暗示說，地鐵乘客一直處於極端的危險當中。他詢問了數十位目擊者，詳盡描述了一個視地盤爭奪甚於通勤安全的組織。在火災發生的一年後，他發佈了言辭犀利的最終報告。這本250頁的“控訴書”，將沉溺於官僚糜習、庸碌無為的地鐵系統曝光於天下。芬內爾寫道：“雖然這只是針對某個夜晚發生的火災事件而作的調查，但這篇報告最終會擴展成對整個地鐵系統的檢查。”在報告最後，他提出了尖銳的批評和建議，其實就是在說整個地鐵系統不是極端無能，就是腐敗透頂。
這篇報告立刻引起了勢不可當的軒然大波。乘客對地鐵辦事處進行了圍堵，領導層全部被解職。一系列新規則隨之出台，地鐵系統的風氣也煥然一新。如今，每一座地鐵站都有一位負責乘客安全的經理，每一位員工都有義務與乘客就最細微的風險跡象及時溝通。所有地鐵仍能按時運行，但地鐵系統中的習慣與和諧行為得到了優化調整，對防火責任的最終歸屬問題進行了足夠的明確。在面對突發情況時，不管是否有僭越之嫌，每名員工都有權採取行動。
一個企業，無論它的組織習慣產生了怎樣惡性的“和諧”氛圍，無論這些習慣是出於輕率還是疏忽，都有可能做出同樣的改變。可能由於領導者的命令，一個存在功能障礙習慣的企業很難做出改變。但明智的領導者會尋求危機甚至創造危機感，並讓大家都有需要改變的感覺，直到最後所有人都作好準備來徹底改變他們以往習慣的行為模式。
“你永遠不會希望浪費一場嚴重的危機。”2008年全球金融危機之後，剛剛被任命為奧巴馬總統參謀長的拉姆·伊曼紐爾說道，“危機可以為我們提供機會，讓我們做之前不能做的事。”金融危機後不久，奧巴馬政府說服不情願的議會通過了總統的7 870億美元經濟刺激計劃。議會還通過了奧巴馬的醫療改革法案、修訂了消費者保護法，並批准了數十項法案——從擴大兒童健康保險，到賦予婦女對工資歧視重新上訴的機會，不一而足。這是繼“偉大社會”和羅斯福“新政”之後最大的政策變化之一。這一切之所以會發生，都是因為在金融海嘯之後，立法者看到了其中改革的契機。
86歲患者的死亡和其他醫療事故給羅德島醫院敲響了警鐘。自2009年羅德島醫院開始全面實行全新的安全規程，類似的醫療錯誤再也沒有出現過。最近，羅德島醫院還獲得了美國外科學院授予的燈塔獎。這是對醫院在癌症病患護理質量的讚譽，也是對醫院重症護理水平的最高認可。更重要的是，羅德島醫院的醫生和護士紛紛表示，這家醫院已經煥然一新了。
2010年，年輕的護士艾莉森·沃德走進手術室來協助一例常規手術。雖然已經在這裡工作了一年，但她仍然是房間中最年輕、最沒有經驗的。手術開始前，手術組的全部成員集中在失去知覺的患者四周，叫了“暫停”。主治醫生讀著貼在牆上的一覽表，裡面詳細記錄著手術的每一個步驟。
“很好，最後一個步驟，”在拿起手術刀之前，主治醫生說，“在我們開始前，還有人有什麼問題嗎？”
這種手術醫生已經做了成百上千次了。他的辦公室牆上掛著滿滿的學歷和獲獎證書。
“醫生，我有話說，”27歲的沃德說道，“我想提醒大家，在手術的第一、第二環節之前我們要稍事暫停。剛才您並沒有提到，我只是想確認一下是否大家都還記得。”
在幾年前，她可能會因為提出這樣的評論而遭到責罵，甚至結束自己的職業生涯。
“多謝提醒，”醫生說道，“下次我會記得提醒大家。”
“好了，我們開始吧。”
後來沃德告訴我：“我知道，這間醫院經歷過一段艱難的時期，但現在醫院內部已經十分團結了。我們所接受的培訓以及所有的榜樣都告訴我們，醫院的整體文化都集中在了團隊合作上。我感覺自己可以暢所欲言。在這裡工作感覺真的很棒。”
[6]本章引用的報道基於對羅德島醫院多名工作人員以及涉事人員的採訪，他們從各方面提供了事件的有關情況。