以自我為中心的經濟能產生多大的威力，安東尼·傑特曼醫生每週至少有一次切身的體會。傑特曼醫生就職於波士頓的馬薩諸塞總醫院，是一名放射腫瘤醫生。傑特曼醫生經常需要與前列腺癌患者見面，討論各種可能的治療方案。過去的患者只會順從地坐在自己的位置上，聽取醫生的治療建議。而傑特曼醫生說，如今「經常會有患者來到醫生的辦公室，打開一大堆網頁，並且說『我知道有這麼一種療法』」。在很多情況下，「這麼一種療法」指的是質子療法。這種尖端的療法通過發射一束極窄的粒子流，殺死其他療法難以觸及的部位的腫瘤，並能避免傷害腫瘤周圍的健康組織。患者之所以青睞更為精確的質子療法，是因為一些傳統的治療前列腺癌的方法有可能產生陽痿、尿失禁等副作用。然而，傑特曼醫生會耐心地向每一位患者詳細解釋，在前列腺癌的治療方面，質子療法並不具有任何明顯的優勢。事實上，質子療法精確度高的優勢只有在治療一些高風險腫瘤（比如眼部腫瘤和脊柱腫瘤，因為在這些部位即使出現很小的誤差，也可能造成災難性的後果）時才能發揮出來。然而針對前列腺癌，質子療法並不能提高治療的有效性，也不會降低嚴重副作用發生的概率，因此與傳統療法相比，質子療法在治療前列腺癌方面沒有優勢。而該療法的劣勢卻是非常明顯的——這種療法的成本明顯高於傳統療法，治療費用可以達到其他療法的2—5倍。因為用於治療的質子束由粒子加速器產生，而這種體育館大小的機器成本高達1.5萬億美元。傑特曼醫生認為，與其把錢浪費在這些並無必要的治療上，不如把錢花在更有實際意義的地方，比如對主要醫療項目的投資，或者建立新的門診中心和手術中心。
在真正的效率市場上，市場應該能自動減少甚至消除針對前列腺癌的質子療法。然而，因為儀器製造商和醫院花重金進行了大量宣傳，而扭曲的醫療保險系統又對療法的成本很不敏感，近年來這種沒有必要的昂貴療法反而變得十分流行。根據預測，到2020年，美國將擁有31所質子治療中心——這個數量達到了實際需求的三倍，於是美國的醫療系統距離全面崩潰又近了數十億美元。傑特曼醫生說：「我們根本無力負擔這樣的療法。我的意思是說，如果每個患者都想接受質子治療，而且不是因為這種療法對他們更好，僅僅是因為他們喜歡這種療法，他們想要享受最新、最先進、最尖端的療法，那麼整個社會一定會被這種情況搞破產。」看來，醫藥領域已經成了市場和自我互相融合的最新戰場，商家利用我們的恐懼和不安全感來獲得短期利益。
事實上，美國的整個醫療系統早已成了衝動的社會的加速器。醫療系統是整個以自我為中心的經濟的縮影，在這裡，可以看到我們的經濟如何以自己創造的永不停歇的跑步機為引擎，人們不斷地追求各種短期、狹隘的個人利益。整個美國被一種奇怪的「健康」文化所主導。一方面，人們可以在各種不必要的療法上毫不心疼地花費數億美元；另一方面，至少有5000萬美國人連最基本的醫療保險也買不起。這種文化鼓勵人們毫無節制地追求即時的滿足，據估計，如果現在的情況持續下去，我們的孫輩可能需要繳納三倍於現在的稅收，才能償還我們這一代人積累下來的醫療債務。這種健康文化鼓勵人們對醫學治療抱有一種嚴重誇大，甚至極端自戀的預期（至少對能夠買得起醫療保險的人來說是這樣的），現在的人們似乎認為任何形式的疾病都是對個人權利的嚴重侵犯。最重要的是，這種文化甚至鼓勵人們拒絕承認自我的局限性和短暫性。我們每年花費數百億美元去抗拒一些不可抗拒的事情（美國每年在整形美容手術上的花費是110億美元，在睪丸酮凝膠上的花費是20億美元），人們似乎相信這些嘗試能夠幫助他們完全逃離衰老和死亡。2013年年末，谷歌公司成立了一家新的機構——加州生命公司，這家公司的目標是研發新的醫療措施，將人類的壽命延長20—100年。根據皮尤研究中心的調查，現在每10個美國人中有4個接受這樣的醫療措施。
換句話說，美國的醫療系統為我們提供了詳盡而令人痛苦的案例，我們從中可以清楚地看到，將後物質主義理想制度化會帶來怎樣的風險。從理論上說，醫療系統是一種保護公民不受實際風險傷害的社會系統，所謂實際風險是指患病的風險以及隨之產生的經濟壓力。在這樣的傳統定義下，醫療保障幫助每個公民更好地實現個人的潛能，從而促成一種更文明、社會參與度更高的生活方式。然而，如果制度化的過程出了問題——美國的醫療系統顯然已經出了問題——我們就會得到截然相反的結果。作為醫療服務的消費者，如今美國公民只關注狹隘的個人利益，這已從整體上威脅到了整個社會的健康和發展。換句話說，在我們即將崩潰的醫療系統中，我們可以清楚地看到後物質主義理想與自我和市場的衝動之間的內在張力，目前這種張力正把整個衝動的社會推向同樣不利的方向。但是，當我們試圖對功能失調的醫療系統進行改革時，我們第一次做出了面對這種張力的嘗試——我們試圖衝破各種經濟、政治以及心理上的壁壘，正是這些壁壘讓衝動的社會看起來如此強大、如此堅不可摧。
因此，奧巴馬醫療改革被視作美國這個時代最核心的英雄傳奇。雖然奧巴馬推出的平價醫療法案在設計和實施方面確實存在這樣那樣的漏洞，然而這卻是美國對瘋狂蔓延的後物質主義進行再平衡的首次全面嘗試。關於醫療改革的爭論從本質上講是關於我們能否把衝動的社會轉變為某種更人性化、更可持續的社會的爭論。美國在醫療改革方面所面臨的困難，讓我們得以瞥見我們在前進道路上將會遇到的更大困難。如果我們的終極目標是支持社會以某種更廣泛、更長遠的價值作為前進的方向，那麼美國醫療文化的問題及潛力也許可以讓我們學到一些有用的經驗和教訓。
哈佛大學畢業的約翰·諾爾斯醫生也曾面臨過同樣的困境。20世紀60年代末到70年代，為阻止過度醫療進一步傷害美國的醫藥產業，諾爾斯醫生發起了一場抵制過度醫療的公眾運動。在他的文章和演說中，諾爾斯醫生的語調不像一名醫生，而更像一位推崇宗教復興運動的牧師。在接受《人物》雜誌的採訪時，諾爾斯醫生嚴厲地批評了很多醫生對患者採取大量無必要的醫療措施、並收取高昂費用的行為。諾爾斯醫生說，這些醫生這麼做不是出於醫學上的需要，而是「挖國家的錢來中飽私囊，他們這麼做可能僅僅是因為他們的妻子想買輛新車」。除了批評自己的同行外，諾爾斯醫生也對美國醫療產業的消費者進行了嚴厲的批評，他認為這些消費者的個人習慣——「暴食、酗酒、濫用藥物、熬夜晚睡、濫交、超速駕駛、吸煙」也是導致美國醫療開支劇增的重要原因。
諾爾斯醫生認為，美國公眾的這些壞習慣部分應該歸罪於我們一味放任的「信用卡文化，人們總是貪圖眼前的享樂，而把成本推遲到未來。這種文化影響了人們行為的方方面面：從飲酒、進食到買車、買房」。然而，諾爾斯醫生認為，造成這些惡習的更大原因是一種制度化和結構化的力量，它使美國公眾喪失了對自身健康負責的個人責任感。諾爾斯醫生指出，一方面，美國公眾要求在個人健康選擇方面擁有「完全不受限制的絕對自由」；另一方面，由於美國的醫療系統幾十年來一直是全世界最先進、最慷慨的醫療系統，公眾逐漸對這樣的醫療系統產生了不現實的預期，他們希望在健康方面享有無限的選擇自由之後，能夠依靠醫療系統解決放縱帶來的所有不良後果。諾爾斯醫生曾這樣寫道：「個人權利全面淹沒了個人責任。人們希望政府可以對他們的個人權利進行擔保，希望各種公共和私有的制度能滿足他們的所有需求。」社會和經濟制度的缺陷會鼓勵人們採取不良的個體行為——這樣的規律早已存在，也絕不僅限於醫療領域。事實上，這樣的規律正是長期存在的關於國家和公民最佳關係模式之爭的核心議題。然而，通過美國醫療系統的問題，我們清楚地看到要實現兩者之間的合理平衡極為困難。即使我們已經明確知道目前兩者之間出現了失衡，要修正這種失衡仍然是一項極為困難的任務。
這裡的核心問題是，當我們建設美國的醫療制度時，並沒有將取得國家和公民關係的完美平衡作為目標。事實上，我們的目標是十分具體和現實的。歐洲的大部分國家將提供全民醫保作為重要政治目標，而美國政府則設立了另一種不同的目標。美國政府於1965年推出了聯邦醫療保險計劃和聯邦醫療補助計劃兩項措施，其目的是彌補美國以私有醫療保險為主的保險體系的不足。支持全民醫保的人認為，這種公私結合的體系為國民提供的醫療保障嚴重不足。然而支持這一系統的人卻認為，這樣的設計能讓美國人民同時享受到公共保障和私營效率的雙重好處——私營市場可以提供創新的動力和市場化的規範作用，同時政府又建立了一個公共的社會安全網作為對私營市場的補充。上述兩派的觀點都說對了一半。在新的聯邦保險計劃推出之後，美國的私營醫療市場確實掀起了技術創新的高潮。由於聯邦醫療保險計劃和聯邦醫療補助計劃都按照目前的市場價格來支付醫院和醫生的費用（很快，大部分州政府也要求私營保險公司採取同樣的做法），國會不僅創造了大量對醫療的新需求，還消除了許多醫療供應市場上存在的限制。
在這樣的環境下，大量的醫療創新迅速出現。由於醫療保險可以幫助患者支付更多的費用，對醫療服務的需求迅速上升，從而刺激了各種新療法和新技術的快速發展，治療的效果大大提高。20世紀60年代，每5位心臟病發作的患者中會有3位不治身亡。然而到了2000年，由於有了β受體阻滯劑、心臟監護病房、血液稀釋劑、血管形成術、血管支架等各種先進的醫療設施和手段，每4位心臟病發作患者中只有1位會不治身亡。在醫療系統的其他領域，也同樣出現了類似的巨大進步。到2000年，醫療系統的這些進步使美國人的平均壽命又延長了4年。然而，新的醫療系統同時也導致了一些不盡如人意的後果。醫保的慷慨弱化了患者維護自身健康的動力，同時也弱化了醫療服務提供者節約各種醫療資源的動力。我們使用的醫療服務遠遠超過了實際需要，同時我們使用醫療服務的效率也下降了。在對疾病的主動預防和事先篩檢方面，我們的投入嚴重不足，因此，很多疾病直到晚期才被發現。此時不僅患者的健康已經嚴重受損，可行的醫療方案也已經非常有限且昂貴，這就造成了大量不必要的醫療開支。此外，由於患者不必為醫療費用發愁，作為醫療服務的消費者，他們總是不斷要求享受更先進的醫療手段，醫療創新市場也因此出現了更嚴重的扭曲：我們進一步忽略了對疾病的預防，而著重研發各種更複雜、更有利可圖的治療技術和手段。由於監管方面的原因，也由於許多簡單的治療措施已經被研發使用了，產品研發的成本不斷上升，每一代新的醫療創新成果都變得比上一代更加昂貴。
醫療創新成本的急劇上升進而導致了一種破壞力巨大的金融化趨勢，在之前的章節中，我們已經詳細解釋過這種金融化趨勢的害處。由於醫療技術正變得越來越昂貴，醫生和醫院一旦購入新的醫療設備，就會面臨巨大的經濟壓力。為了收回成本，他們必須盡可能多使用這些醫療設備來獲取利潤。在這裡，我們可以以兩項最常見的醫學成像技術——CT（電子計算機斷層掃瞄）和MRI（核磁共振）——為例。任何人都不能否認，這兩項技術可以幫助我們及早發現癌症和其他各種疾病，拯救了成千上萬條生命。然而，這兩項技術的金融特點——高昂的前期投資（50萬—300萬美元）和相對低廉的運行費用——導致醫生和投資者都會盡可能頻繁地使用這些機器。研究醫保政策與個人決策關係的哈佛大學經濟學家阿米塔布·錢德拉說：「只要你花費了安裝這台機器的固定成本，你就有充分的動機讓每一位患者都接受這項檢查。」作為兩種通用的診斷工具，CT和MRI從理論上說適用於任何一種醫療情況，因此過度檢查的傾向自然很難避免。錢德拉說：「問題的關鍵就是，醫生可以讓全美人民都接受CT或者MRI檢查。」
醫療技術行業的經濟規律與其他資本密集型產業越來越相似，因此醫療技術的研發者和使用者的行為模式也越來越類似於其他資本密集型產業的從業人員。錢德拉說：「醫療產業的情況與航空公司的情況十分類似。如果你是美國聯合航空公司，當你買入一架新的波音777飛機，你當然不希望這架新飛機在停機坪上白白浪費時間。你希望這架飛機每時每刻都在飛行。」此外，由於醫院和醫生越來越頻繁地使用這些成本高昂的技術，越來越多患者也慢慢熟悉和習慣了這些醫療技術，並把它們當作常規醫療服務的核心元素。
這一切又一次導致了衝動的社會的經典矛盾：一波又一波醫療創新帶來了更多的療法和更高的期望，而更高的期望又反過來促進了技術的創新。隨著這個雪球越滾越大，人們期望著一個又一個醫療奇跡的出現。同時，這也導致了醫療開支的飛速增長。目前，美國醫療支出的增長速度是總體經濟增長速度的三倍左右。支出和預算的不匹配導致醫療赤字不斷上升，在美國的總體經濟產出中，醫療赤字所佔的份額已經達到了不可持續的高水平。1960年，美國的醫療開支僅佔GDP的5%，而現在，雖然美國經濟已經遠遠大於1960年的規模，醫療開支卻佔到了GDP的17%左右（如果與其他國家進行橫向比較，就會發現除了美國以外，沒有任何一個國家在公共健康上的支出超過該國GDP的12%）。如果按目前的趨勢發展，專家預測，到2020年，美國的醫療支出將佔到GDP的20%。目前美國醫療系統的情況像極了蘋果和通用汽車的經營模式——它們的共同特點是永不停歇地更新換代，而區別是美國醫療系統的規模遠大於任何公司。醫療倫理學家和歷史學家丹尼爾·卡拉漢就職於專門研究醫療成本的黑斯廷斯中心，卡拉漢曾說：「美國醫療系統的情況就像太空探索一樣。不管你已經到了多遠的地方，永遠有更遙遠的太空等你去探索。美國的醫療系統彷彿一個不受任何限制的黑洞。」
從總體上來看，美國醫療模式以保險、創新、消費者期望為核心驅動因素。在這樣的醫療模式之下，我們的醫療文化漸漸走上了一條歧途，很多極為荒唐的事情現在卻成了常態。紐約市的紀念斯隆·凱特琳癌症中心是世界最頂尖的癌症治療機構之一。2012年，該中心由於拒絕引進治療晚期結直腸癌的新藥——阿柏西普而登上了各大媒體的新聞頭條。該中心的這一決策如何讚美都不夠：用阿柏西普治療癌症的開支是每月11000美元，比目前廣泛使用的抗癌藥物艾維坦貴不止一倍。然而在療效方面，阿柏西普和艾維坦相比並沒有什麼明顯的優勢。事實上，艾維坦也並不是一種便宜的藥品：對一位典型的晚期結直腸癌患者而言，一個療程的艾維坦價格大約在8萬美元。艾維坦有時會導致內出血等副作用，並且數據顯示，艾維坦只能將患者的生命平均延長6周多。此外，還有另外一種針對前列腺癌的抗癌藥——普羅文奇。普羅文奇每個療程的價格大約是9.3萬美元（因為製藥商需要收回11億美元的研發成本），然而這種昂貴的藥品只能將患者的生命平均延長4個月。
當然，我們應該感謝醫療技術的進步，正是這些科技進步的成果讓今天的患者能夠擁有更多的治療選擇。然而，我們有時也感到一種深深的憂慮，由於失衡的醫療部門具有強烈的金融動機，每一位處在生死邊緣的患者都必須面臨這種可怕的兩難困境。卡拉漢說：「製藥公司非常清楚，不管藥品的價格多麼驚人，總有一些人願意嘗試和購買這些藥品。保險公司可能願意支付這些昂貴藥物的部分開支，但很少會全額賠付。為了獲得這些藥品，有些患者選擇賣掉自己的房子，或者這些患者的子女會賣掉自己的房子，他們為了這些藥品寧願破產。」然而在很多其他國家，這樣的情況是非常少見的。因為那些國家的醫療保險系統是由政府運營的，公共醫療系統通常會拒絕為這種高成本、低價值的藥品埋單。因此在那些國家，患者在這方面的期望值就會低很多。在英國，如果患者被診斷患有某些晚期癌症，醫院會主動建議他們採取保守療法，或者乾脆建議他們搬去臨終關懷機構。傑特曼醫生就來自英國，據他說：「也許你會說：『這樣做豈不是太殘忍了？』但我覺得，這不是殘忍，而是接受現實。在美國，我們假裝可以用一些昂貴的藥物來治好你的疾病，事實上，這只是一種欺騙。花費如此高昂的代價來爭取微不足道的時間其實是很不理智的。」
然而在美國，甚至連晚期癌症都被當作一種商業機會，患者家屬通常只有在患者去世以後才會追悔莫及地想起還存在姑息療法這種選擇。美國患者進入臨終關懷機構的治療時間中位數不足三周；在住進臨終關懷機構的患者中，有1/3的人入院不足7天就去世了。在美國，面對晚期癌症的流行做法是進行英雄式的、不惜一切代價的抗爭，這通常意味著採取一些極為昂貴的治療手段。這種文化傾向是如此強烈，以至當政府和某些保險公司試圖說服患者放棄昂貴的低效率治療時，居然受到了嚴重的抗議，甚至面臨法律訴訟。卡拉漢說：「在美國，這方面最保守的意見是，選擇是否繼續治療的決策永遠應該由患者本人做出。然而這種做法的問題在於，嚴重患病的人常常缺乏理性選擇的能力，因此他們自己做出的選擇常常不是最好的。在我看來，一個好的系統應該在一定程度上保護人們免受錯誤選擇的傷害，尤其是那些事關金錢的選擇，更應該遵循理性的原則。」然而，目前的醫療系統不僅越來越無法避免患者做出錯誤的選擇，甚至還通過各種渠道鼓勵人們做出非理性選擇。因為在我們的醫療系統中，這些非理性的錯誤選擇恰恰是商家利潤的來源。
顯然，醫療系統能有效提供的東西與消費者的真正需求之間的差距正變得越來越大。這種差異再次表現出衝動的社會的典型弊病，要不是這種差異帶來了如此令人悲痛的結果，我甚至會覺得這帶有一種諷刺性的喜劇效果。美國的人均醫療開支超過了世界上其他任何工業化國家，然而令人吃驚的是，這種巨額投入卻未能為美國民眾帶來健康方面的合理回報。衡量一個國家醫療健康水平的重要指標包括平均壽命、嬰兒死亡率以及患者滿意度等，然而不管從哪個方面看，美國醫療系統的表現都落後於其他發達國家。
美國醫療系統弊病的另一個主要的症狀是，目前有數千萬美國人沒有基本的健康保險。這項統計數據在各種場合被不斷提及，因此我們可能已經麻木了。然而，只要認真思考一下，就會發現這樣的情況多麼令人震驚：整個人類歷史上最富裕的國家卻有1/7的人口無法享受最基本的醫療保障。任何其他工業化國家都不可能允許這樣的現象存在。我想，美國之所以陷於這樣一種可恥的境地，是因為世界上其他任何工業化國家都不像美國這樣完全屈服於短視和狹隘的個人利益。這種短視和對狹隘的個人利益的追求是衝動的社會的最核心特徵，正是面對這些人性弱點時的妥協態度造成了如今美國基礎醫療保險覆蓋率嚴重不足的危機。值得注意的是，醫療保險覆蓋率的下降始於20世紀70年代的經濟動盪時期，而20世紀80年代的公司成本控制風潮則進一步加劇了這種趨勢。為了控制成本，很多公司於20世紀80年代開始不再向工資較低的員工提供醫療保險。職場的這一舉動導致了極為迅速和劇烈的社會變化。到了20世紀90年代末，雖然美國經濟迎來了新一輪的繁榮，但在低工資勞動者中，沒有健康保險的人數比例卻比20世紀80年代時還要高。喬治城大學一位衛生保健專家朱迪思·費德認為：「美國20世紀90年代的社會變化帶給我們的最清楚的教訓是：不僅低迷的經濟表現會降低全國醫療保險的覆蓋率，而且繁榮的經濟週期也未必會促進醫療保險覆蓋率的回升。」
確實，如果經濟的繁榮意味著醫療創新的跑步機永不停息地高速轉動，這反而會導致窮人更難獲得必要的醫療保險。第一，由於我們過度依賴昂貴的新技術，醫療成本必然會快速上升，這就導致窮人更加無力負擔基礎醫療的開支。第二，由於醫療系統的商業模式是以追求資本回報為首要目標的，這必然導致整個醫療系統傾向於那些耗費巨額資本、社會價值並不高的醫療技術。哈佛大學的錢德拉指出，目前一位患者接受一次質子療法所產生的費用足夠為三個沒有醫療保險的人購買醫療保險。錢德拉告訴我說：「從事實來看，這就是我們做出的選擇，這就是我們目前選擇的分配情況。我們寧願為某些人提供昂貴的質子治療，也不願向另一些人提供最基本的醫療保險。也許，這就是我們的制度經過審慎的權衡後做出的選擇，然而我個人卻很難相信這樣的選擇是正確的。我的意思是說，只要任何人願意花兩分鐘以上的時間思考一下這樣的情況，我相信他一定會說：『不，這是一個瘋狂的選擇。』」
然而，這樣的醫療選擇對衝動的社會而言真是再合適不過了。因為在衝動的社會中，醫療的目標不是公眾的健康，而是醫療本身（即對疾病的治療）。在一種理性的醫療模式下，我們的著眼點應該是盡一切努力（從飲食到運動，再到預防性醫藥措施）保持人們的健康水平，應該是疾病的預防和早期控制，而不是等疾病嚴重的時候再進行大量昂貴的治療。然而在現有的消費者資本主義環境中，這個系統的最高追求卻是快速的資本回報，任何支出都被視作一種正面的經濟行為而得到鼓勵和表揚。在這樣的評判體系中，昂貴的醫療干預確實比預防性醫療活動更有價值。我們的醫療系統已經陷入了一種十分荒謬的境地：醫療本身已變得和健康一樣重要，因為醫療本身就是實現經濟增長不可或缺的重要部分。幾年前，記者兼公共政策分析師喬納森·羅曾這樣說道：「醫療系統的目標應該是更健康的民眾，而不是售出更多的藥品和醫療服務。然而，現在我們卻以醫療行為而非醫療結果為標準來評判醫療系統對經濟的貢獻。如果這樣的趨勢繼續下去，不久我們將會聽到關於『導致疾病的最新科學發現』的新聞。為了刺激經濟增長，我們必須鼓勵民眾多生病，因為經濟的健康迫切需要民眾生病。」
在這樣的語境下，我們便不難理解為什麼推行醫療改革如此困難。首先，我們必須重建一系列的制度和常識，因為這影響著我們管理自身健康的態度，而這顯然不是一項容易的任務。誠然，從純技術的角度看，我們並不缺乏先進醫療系統的範例，從加拿大和中國台灣實行的由政府運營的單一付款人醫療制度，到瑞士和新加坡採用的完全以市場為基礎的醫療模式，很多國家和地區的醫療系統都比美國的醫療系統要理性得多。但出於各種原因，究竟什麼樣的醫療模式最適合美國成了一個我們始終無法達成明確共識的難題。分歧之一是，在管理醫療這一極為重要的事項時，究竟是政府的效率更高，還是市場的效率更高（或者說危害更低）。
對支持單一付款人模式的人來說，上述問題的答案似乎是很明顯的：政府才是醫療服務最理性的提供者，因為政府可以利用其巨大的規模優勢以最低的價格買入醫療服務，並可以利用其監管方面的權威來管理（更粗暴地說是「配給」）個人使用醫療服務的數量和程度。在理想的情況下，這種自上而下的模式應該能同時限制市場和個人消費者兩方面的過度醫療傾向，因此醫療可以不再是一種昂貴而極易波動的消費者商品，而變成一種基本的社會服務。與此同時，這些效率方面的提高必然會幫我們省下一些資金，這些資金正好可以用來為那些沒有醫療保險的人購買他們需要的醫療服務。而市場模式的支持者則認為，政府的責任應該是保證每個公民都有足夠的資金在私人市場上購買最低標準的醫療保險。在這樣的情況下，消費者雖然只擁有有限的資源，卻能在更大程度上掌控這些資源，因此消費者在決定使用多少醫療服務、如何使用醫療服務時，會變得更加謹慎和理性，這意味著更強的自我約束，而這種自我約束會迫使醫院、醫生以及醫療技術的提供者與消費者一樣更加重視對成本的控制。
但是，關於醫療系統的爭論並不僅僅是哪種系統效率更高的問題。雖然關於醫療的爭論常常以市場與政府孰優孰劣作為議題的核心，但其實這方面一直存在一系列更深層次的問題，不僅涉及消費者與市場的關係，而且涉及公民與社會的關係（注意公民和社會是兩個不同的概念）。隨著關於醫療系統最佳形式的爭論的展開，我們尤其需要回答這樣一個問題：社會究竟對其公民負有怎樣義務？而公民又對社會負有怎樣的義務？關於這一點，就職於哈佛大學全球衛生與人口系的醫療倫理學家丹尼爾·維克勒說：「現在首要的問題是，我們是否願意接受一個很多其他國家已經接受的前提，即國民的健康是國家必須擔負的一種責任。國家是否有義務保證國民的健康？尤其是，是否有義務保證所有需要就醫的公民都能獲得必要的醫療服務？」維克勒認為，這不僅是一個政治問題（我們是否能在這方面達成共識，並找到足夠的資源及合理的程序來實現這個目標），而且是一個道德問題（如果導致健康惡化的唯一原因是你無法負擔的醫療費用，那麼在你生病的時候，你的鄰居是否有義務向你提供幫助）。
顯然，我們還遠遠沒有找到後一個問題的答案。在奧巴馬醫療改革啟動之前，雖然大部分美國人支持對醫療系統進行改革（支持者的比例是56%，而反對者的比例是33%），但超過半數的人認為醫療改革的目標應該是降低成本，而不是擴大醫療保障的覆蓋範圍。這樣的民意至少部分反映出一種意識形態上的分歧，顯然公眾對一系列問題有著不同的看法，這些問題包括政府的角色以及社會安全網絡是否具有普遍的合理性。然而，喬治城大學的費德指出，這樣的民意同時也顯示出醫療行業的一個非常基本特點，那就是人們保持現狀的願望。目前的事實顯示，雖然美國的醫療系統存在著各種各樣的問題，但是大部分美國人對他們目前的醫療狀況持比較滿意的態度。大部分美國人都有醫療保險，能在合理的範圍內獲得需要的醫療服務。對美國大多數民眾而言，有些人沒有醫療保險的事實讓他們感到遺憾，他們也並不反對以某種方式解決這一問題，但前提是不能影響他們自身的醫療狀況。費德說：「推行全民醫保的最大障礙是，我們中的大部分人已經有了醫療保險，而我們不希望自己目前享受的醫療保險受到影響，畢竟沒有醫療保險的人只是少數。」在克林頓總統的任期內，美國政府也曾試圖推行醫療系統的改革，然而那次改革的動議卻以失敗告終。費德曾經親身參與克林頓政府的這項工作。他告訴我，正是因為公眾極不希望自己目前所享受的醫療保障受到任何形式的干擾，曾經積極鼓吹單一付款人模式的民主黨議員現在已經很少再提起這一醫療模式了。費德告訴我說：「消費者不希望這樣的事情發生。既得利益者總是希望維持現狀。」正因如此，在奧巴馬醫療改革出台之前，大部分醫療改進措施的核心不是任何形式的變革，而是在現有的基礎上增添更多的福利：比如，2003年曾通過一項聯邦醫療保險處方藥福利法案，這項福利在民眾中很受歡迎，卻也導致了高昂的政府開支。
正因為公眾這種集體性自我保護意識，奧巴馬的平價醫療法案一經推出，就受到了激烈的反對——這種大規模的負面情緒早已超出了對拙劣部署的反感所能解釋的程度。奧巴馬的平價醫療雖然保留了美國醫療系統公私結合的基本結構，但仍從很多方面對一些關鍵制度導致的不良醫療行為進行了限制和懲罰。比如，聯邦醫療保險的支付結構發生了改變，醫療服務提供商能收到的款項不再取決於它們提供了多少醫療服務，而是取決於其治療效果。這一變化目前已經成功降低了聯邦醫療保險項目的開支，幾十年來，美國醫療成本的上漲速度首次出現了減緩的趨勢，而這種趨勢很可能是得益於奧巴馬平價醫療法案的改革措施。與此同時，奧巴馬平價醫療法案還包括一項名為「比較效率審核」的政策，根據這種政策，保險公司有權拒絕那些性價比過低的醫療技術和醫療程序（在英國等國家的單一付款人醫療系統中，這是一項標準化的重要特徵）。更富爭議的是，奧巴馬平價醫療法案提高了個人和僱主購買的醫療保險的價格，使得消費者和僱主必須承受更多醫療服務的實際成本，消費者和僱主因此必須接受更多市場約束。此外，平價醫療法案還包括一項個人強制保險規定，根據這項規定，所有目前不願意購買醫療保險的人（這些人通常是健康狀況較好的年輕人），都必須強制購買醫療保險，他們所付的保險費將被存入整個醫療系統的「風險池」，為他們日後需要醫療保障時做準備。從理論來說，個人強制保險規定能夠修正個人自然的短視特點，不致為社會帶來高昂的成本。
儘管如此，奧巴馬平價醫療法案做出的這些改變可能還稱不上真正的改革，因為這些改革並未觸及美國醫療系統的核心問題：不合理的公私結合模式。儘管如此，奧巴馬的平價醫療法案仍然對美國醫療系統的現狀起到了顯著的修正作用，也清晰地回應了關於個人與社會關係的爭論，雖然這些改革措施可能需要若干年才能見到效果。隨著支付政策的改變，隨著醫生和醫院改變對各種治療手段的態度，未來我們很可能會看到聯邦醫療開支的人均成本顯著下降。同時，過度追求醫療技術更新的「強迫症」很可能也會有所緩解，美國將不再是一個質子療法的國度。
然而，關於奧巴馬平價醫療法案的效果，也存在一些不那麼令人歡欣鼓舞的分歧。比如，對那些由聯邦醫療保險全額賠付的醫療技術，法案設置了賠付上限，此舉是否會導致減緩醫療創新速度的不良後果呢？英國和法國等國家的醫療制度都能在某些情況下禁止本國醫生使用過於昂貴的治療手段，但這兩個國家的患者仍然能享受到很多最前沿的醫療技術，而這些醫療技術的創新成果恰恰是由美國公私結合的創新體制產生的。這方面的擔憂已經超出了醫療領域的範疇。更根本性的是，奧巴馬的醫療改革措施最終會帶來怎樣的政治後坐力？當美國國會於1965年推出聯邦醫療保險計劃和聯邦醫療補助計劃兩項措施時，保守派曾對這兩項福利措施進行過強烈的反對和阻撓。然而，這些反對和阻撓並未阻止這兩項福利措施的推行，這部分是因為當時強有力的民主黨佔多數，更關鍵的原因則是，當時快速老齡化的美國社會發自內心地歡迎這些福利的出台，而當時的美國社會也具備足夠的財力對老年人進行上述補助。然而在奧巴馬平價醫療法案推出的今天，美國社會已不復當年的富裕與繁榮。因此，國家無力承擔醫療改革的全部成本，法案的推出意味著很多群體需要支付更多的費用，或者享受更少的福利。雖然在法案實施的過程中，前期部署方面的缺陷以及保險取消問題已經激起了一定程度的社會負面反應，然而隨著這一法案改變美國醫療現狀的長期效應逐步顯現，我們很可能會看到一些有影響力的選民爆發出更強烈的憤怒與反對。
提高醫療保險的覆蓋率、為目前沒有醫療保障的人購買醫療保險的開支很大一部分來自聯邦醫保支出的削減。長期研究政府政策的專家托馬斯·埃茲爾認為，擴大保險覆蓋率的受益人群主要是窮人和少數族群，而聯邦醫療保險的主要受益者則是中產階級和白人。從這個角度看，奧巴馬的平價醫療法案事實上造成了一種公共資金的再分配。在這過程中，某些群體的獲利意味著其他群體的損失。這是一種非常困難的再分配選擇。埃茲爾警告我們，這一過程是一個競爭的過程，很可能會產生深刻的政治和選舉方面的影響。2013年11月，埃茲爾曾在《紐約時報》上發表過相關文章，文章指出：「由於對納稅人的稅金和其他公共資源進行了再分配，中產階級的利益受損，而窮人和少數族群則獲得了實惠，大部分白人選民勢必表示反對。很多人認為，白人選民的反對和阻力現在已經過去了，但我認為這樣的想法過於天真。只要回頭看看2010年的選舉情況，就會發現白人選民的不滿情緒會導致重要的政治後果。在奧巴馬平價醫療法案通過的當年，這種反對就表現得非常明顯，共和黨人迅速佔據了美國眾議院以及各州眾議院的大多數席位。目前奧巴馬平價醫療法案遇到的種種困難都明確告訴我們，2010年的情況很可能會在2014年甚至2016年（大選年）重演。」換句話說，如果我們認為可以靠政府的強制權力來限制驅動衝動的社會的各種不良反應（包括醫療、金融以及個人行為方面的不良反應），我們就應該預測到政府強權的使用必然會導致嚴重的政治後坐力，因為衝動的社會一定會拚死捍衛自身的利益。
奧巴馬醫療法案試圖極大地撼動美國社會的現狀，從某些角度看，與這一改革的雄心相比，改革受到的反對可算是相當輕微的。對自由主義者而言，奧巴馬醫療法案距離他們夢想已久的歐洲單一付款人模式還有很大的距離。而很多保守主義者則擔心，奧巴馬醫療法案是幾十年來將美國社會推回羅斯福新政時代的經濟管理模式的首次努力，而這種經濟管理模式早在20世紀80年代就該被斬草除根了。更根本的是，奧巴馬醫療改革所遭遇的阻力迫使我們不得不重新審視一條我們歷來珍視的信念：美國人願意為解決普遍的社會問題而犧牲個人利益。事實上，我們有理由相信，經過數十年自我中心意識形態的升溫以及高度響應型消費者經濟的洗禮，美國社會已經發生了根本性的變化，如今，對個人犧牲的抗拒已經成了追求社會正義的最大阻力之一。
然而，從某種程度上說，這種自私的行為卻是一種習得行為。毫無疑問，過去幾代美國人比現在的美國人更願意為社會的整體利益而犧牲自我利益。然而不幸的是，正像衝動的社會的其他部分一樣，我們的醫療文化不斷滾動著創新與期望的正反饋雪球，這種反饋機制事實上培養了人們不懂感恩的自私品行，讓人們把一切權力和福利都視作理所應得的東西。於是，當保險公司拒絕為昂貴的實驗性療法埋單時，有些患者憤怒地採取了訴訟的手段。甚至有些患者試圖通過法律手段提高自己在器官移植分配系統中的優先級。這種行為的實質是，人們希望繞過制度和規範的限制，為自己爭取稀缺的醫療資源，而這些制度設計的初衷正是希望這些稀缺的醫療資源能夠被平等地分配。在美國，這類挑戰制度的行為正變得越來越普遍；而在英國等其他國家，這樣的現象是非常少見的。在英國等其他國家，政府的醫療政策比美國更嚴格，這些國家的公民對制度和規範的接受和遵守程度也比美國人高得多。喬治城大學醫療中心的一位醫生兼生命倫理學專家凱文·多諾萬告訴我：「英國人比我們更懂得排隊——他們能更好地接受自己在隊列中的位置，並且能在隊列中安靜地等待。而美國人在排隊問題上的態度則是：『任何限制一定有合理的理由，因此我們應該遵守這些限制——除非我自己受到限制。』」
事實上，在美國的醫療文化中，存在著一種不平等的固有偏差，而僅僅依靠政府的改革是很難完全消除這種偏差的。我們對醫療技術的狂熱追求人為地催生了這種偏差，而這種偏差顯示了廣義的衝動的社會帶給我們的主要挑戰。大部分療效神奇的醫療創新成果都非常昂貴。這方面一個很好的例子便是呼之欲出的基因靶向治療，這種治療意味著生物技術公司可以針對某種特定的疾病為患者量身定做極有針對性的藥物，而這種先進的治療手段通常只針對總人口中很少的一部分人。哈佛大學的錢德拉指出，因為基因靶向治療技術的研發非常高昂，投資者為了快速收回成本，必須迫使生物技術公司將研究的重點放在困擾富裕人群的疾病上。這就意味著這些先進技術的目標受眾不僅是富裕國家，而且是富裕國家中最富裕的精英階層。錢德拉告訴我：「研發這種藥物的公司更可能以美國市場為目標，而不會以阿富汗和斯里蘭卡之類的國家為目標。而在美國國內，這些技術的目標受眾更可能是波士頓和曼哈頓的富裕人群，而不是阿肯色州和肯塔基州的窮人或患者。」隨著基因技術的發展，也許我們很快就能識別各種影響人們智力、野心及其他決定人們富裕程度的基因片段。我們也可以對這些基因檔案進行掃瞄，篩查出每個人易患的疾病，並及早進行預防和干預。這種分揀技術將在分子水平上繼續發展。
然而，這些先進的醫療技術意味著巨大的研發成本，同時我們的醫療產業比以往任何時候都更狂熱地追求快速的資本回報。不難想像，醫療系統的未來會與現在情況高度相似——真正能夠改變我們生活的醫療創新成果將越來越多地流向能夠負擔這些技術的富裕人群市場。即便我們能夠將美國的醫療系統改革為單一付款人模式，我們的醫療文化仍然會像泰勒·考恩在《平均已死》中所描述的那樣，呈現高度兩極分化的特點。富裕人群不僅能夠享受更好的醫療服務，而且可以率先享受那些能顯著延長人類壽命的創新成果帶來的好處。30年後，如果考恩所描述的「超級勞動者」不僅比其他人更富裕，而且比其他人活得更久，我們的社會將變成什麼樣呢？
我們的醫療文化一再強調並加速著衝動的社會的種種不平等和不均衡現象，也不斷塑造著各種影響我們決策的思維方式。我們的技術創新能否帶領我們抵達我們真正想去的地方？這些技術創新究竟意味著怎樣的取捨？——我們很少會停下來思考這些問題，因為我們唯一關心的是如何高速前進，如何獲得即時回報與滿足。醫藥科學的進步幫助我們消除了很多影響人類壽命的疾病，這當然是一件令大多數人感到欣喜的事情。然而，隨著我們的生命變得更長，我們同時也應該認識到長壽會為我們增添很多不可忽視的成本——而我們在構想醫療體系時，卻未能理性地將這些成本列入考量的範圍。平均壽命的延長意味著我們更有可能患上各種導致我們無法自理的慢性疾病，比如癌症、中風、阿爾茨海默症等，這些疾病的治療和護理都是非常昂貴的。即便是無病無災的長壽者（他們無病的晚年可能是得益於非常好的運氣，也可能是因為接受了某種神奇的「超級治療」）也無法逃脫高齡的必然結局——虛弱和衰退。這種不可避免的虛弱和衰退常常把長壽者最後的年月變成一種生理和心理上的漫長折磨。華盛頓的一位老年病專家喬安娜·林恩是醫療改革的直接執行者，她將這種長壽者的狀態形容為「像被凌遲處死，因為對這些長壽者來說，僅僅維持每日的基本生活便必須克服各種越來越痛苦的困難」。隨著人口的老齡化，衰老所引起的虛弱以及各種使人喪失自理能力的慢性疾病將成為各大後工業化、後物質主義社會必須面對的嚴峻現實。顯然，這並不是我們規劃中的醫療未來。如果我們能夠預見這樣的情況，我們一定會更早開始對各種醫療資源進行重新分配，我們會更努力地幫助老年人與虛弱和衰退做鬥爭——在大部分情況下，這意味著我們的著眼點不是臨終治療方案，而是各種看起來更加微不足道的日常關懷，比如為老年人提供就醫所需的交通工具、合理的營養，或者護士的上門看護。然而事實上，我們目前的醫療系統在很大程度上完全忽視了老年人的這些基本需求，卻把大量的資源和精力放在研究能延長生命的醫療創新方面。不可否認，這種不合理的資源配置很大程度上是受金錢利益的驅動，因為這些試圖延長生命的創新遠比上述日常關懷更能為醫療系統提供豐厚的利潤。
與此同時，這種扭曲的文化已經開始懲罰我們——我們越來越無法接受自身的局限，越來越無法接受自我的短暫性，我們甚至會極力迴避這一點。雖然各種醫療創新不斷延長我們的生命，但當一切神奇的續命療法用盡時，每個人最終還是必須面對走向死亡的時刻。具有諷刺意味的是，正是那些醫療創新的巨大成功導致個體越來越難接受這樣的時刻。在永不停歇的醫療跑步機的驅動下，我們處理衰老與死亡的方式正變得越來越不公開、越來越欠考慮。我們越來越難以靠個人信念和文化傳統的引導渡過死亡的難關，甚至越來越拒絕承認和接受死亡的宿命。當我們走向生命的終點時，我們越來越在執念的驅使下無謂地拖延時間，而培植這種執念的正是醫療市場的結構性「本能」，是各種各樣的資本循環和靠臨終治療牟利的商業跑步機。衰老和死亡本應被視作生命不可避免的最終結局，本應是展現優雅、人性和勇氣的偉大時刻，然而在衝動的社會中，衰老和死亡卻成了另一種未被滿足的消費者需求，成了另一種未被實現的消費者慾望，成了市場試圖確認自我的偉大和永恆的又一次失敗嘗試。
顯然，這又是衝動的社會精神的一次集中體現。心理學家的研究顯示，自戀型人格的人尤其難以坦然地接受死亡，因為這類人的自我是如此膨脹，僅僅是想到他們的自我將不復存在，就足以使他們陷入極度恐懼之中。因此自戀型人格的人會用盡一切方法否認和避免死亡的來臨。作為衝動的社會的一員，自戀是我們的集體性格，因此我們對死亡懷著同樣非理性的恐懼和抗拒。隨著延長生命技術的每一點進步，我們對死亡的恐懼反而變得更深刻、更令我們動彈不得。
因此，關於醫療改革的爭論實際上為衝動的社會提供了最清晰的預後分析。在未來的幾十年中，我們將面對各方面的危機：醫療問題、金融問題、結構性失業問題、生態環境的破壞問題以及社會結構的崩壞問題。然而，最可怕的並不是這些危機的規模和複雜程度，而是在衝動的社會中，我們面對和處理這些危機的各種能力正在逐漸喪失。從個人的層面上來說，由於我們早已習慣了高度個人化的經濟模式，我們既不願意延遲滿足，也完全拒絕任何可能讓我們脫離舒適區域的事物。然而，更嚴重的是，曾經幫助我們克服和限制這些個人缺點的公共製度（主要是我們的媒體和政治體系）也已經被以自我為中心的經濟腐蝕而變得極度脆弱，從而喪失了應對危機和挑戰的能力。
[1]「Benefits, Costs, and Policy Considerations of Proton Therapy,」Asco Daily News, June 1, 2013, https://am.asco.org/benefits-cost-and-policy-considerations-proton-therapy.
[2]Dani Fankhauser, 「Google Wants You to Live 170 Years,」 Oct. 24, 2013, Mashable.com, https://mashable.com/2013/10/24/google-calico/; and Harry McCracken and Lev Grossman, 「Google vs. Death,」Time, Sept. 30, 2013, https://content.time.com/time/subscriber/printout/0,8816,2152422,00.html.
[3]Amy Goldstein and Juliet Eilperin, 「Healthcare.gov: How Political Fear Was Pitted against Technical Needs,」Washington Post, Nov. 3, 2013, https://www.washingtonpost.com/politics/challenges-have-dogged-obamas-health-plan- since-2010/2013/11/02/453fba42-426b-11e3-a624-41d661b0bb78_print.html.
[4]Lee Wohlfert, 「Dr. John Knowles Diagnoses U.S. Medicine,」People, May 6, 1974, https://www.people.com/people/archive/article/0,,20064026,00.html.
[5]John Knowles, 「The Responsibility of the Inpidual,」Daedalus106, No. 1, The MIT Press (Winter 1977): p. 59.
[6]Ibid., p. 75.
[7]Ibid., p. 59.
[8]David Brown, 「A Case of Getting What You Pay For: With Heart Attack Treatments, as Quality Rises, So Does Cost,」The Washington Post, July 26, 2009, https://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2009/07/25/AR2009072502381_pf.html.
[9]David M. Cutler and Mark McClellan, 「Is Technological Change in Medicine Worth It?」Health Affairs20, no. 5 (September/October 2001): 11–29.
[10]Interview with author.
[11]Fareed Zakaria, 「Health Insurance Is for Everyone,」Fareed Zakaria (blog), March 19, 2012, https://fareedzakaria.com/2012/03/19/health-insurance-is-for-everyone/.
[12]Interview with author.
[13]Courtney Hutchison, 「Provenge Cancer Vaccine: Can You Put a Price on Delaying Death?」 ABCNews, July 29, 2010, https://abcnews.go.com/Health/ProstateCancerNews/provenge-cancer-vaccine-months-life-worth-100k/story?id=11269159.
[14]Zakaria, 「Health Insurance Is for Everyone.」
[15]Jonathan Rowe, 「Our Phony Economy,」Harper』s, June 2008, https://harpers.org/print/?pid=85583.
[16]Interview with author.
[17]Jeffrey M. Jones, 「Majority in U.S. Favors Healthcare Reform This Year,」 Gallup, July 14, 2009, https://www.gallup.com/poll/121664/majority-favors-healthcare-reform-this-year.aspx.
[18]Benjamin Zycher, 「Obamacare Inhibits Medical Technology,」Washington Times, Jan. 9, 2012, https://www.washingtontimes.com/news/2012/jan/9/obamacare-inhibits-medical-technology/.
[19]Thomas B. Edsall, 「The Obamacare Crisis,」New York Times, Nov. 19, 2013, https://www.nytimes.com/2013/11/20/opinion/edsall-the-obamacare-crisis.html?pagewanted=1&_r=2&smid=tw-share&&pagewanted=all.
[20]Interview with author.
[21]Interview with author.