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判斷急性焦慮發作的四個依據

從此,小伙子就開始了歷時兩個多月的看病歷程。他先後到過多家地方的、軍隊的大醫院,因為發作時的主要表現是心慌心跳、心率過快,當然看心內科是首選,同時伴有胸悶憋氣和嚴重的呼吸困難,也去了呼吸科做系統檢查。因為發作時全身顫抖、麻木僵硬,甚至還發生過抽搐,他還看過癲癇中心、神經內科。再加上發作時有想吐吐不出來、想拉拉不出來的症狀,他又看了消化內科。又有人說看看是不是甲亢、內分泌失調等,於是他還看了內分泌科。當這些科室都沒有明確的診斷和特別的治療方法時,他又看了中醫科、針灸科等等。查心臟,普通心電圖做了不計其數,還做過24小時動態心電圖、平板運動心電圖、階梯運動心電圖,做了多次心臟彩超。查肺,拍過胸部平片和CT,做過肺功能檢測。查大腦,做了腦CT、腦核磁共振,光腦電圖就做了四次,其中還做過一次24小時的動態腦電圖。血壓、血脂、血糖、咽喉鏡、胃鏡等,能查的都查了,結果都顯示正常。可是從此以後他發作的次數卻越來越頻繁,說不定是在什麼時候,也說不定是在什麼場合,沒有任何預兆,突然就會發作。

他現在很痛苦和緊張,還是不知道自己究竟得的是什麼病,還能不能治好。他說,從第三次發作後,已經有兩個多月沒有去上班了,偶爾開車出門,不僅要妻子或者父親陪著,出門之前一定還要先查一下地圖,看看要走的這條路在五分鐘的車程內,有沒有大醫院,如果沒有大醫院,這條路絕不敢走。

他家的附近有兩個三級甲等醫院、兩個區級醫院。因為找不到發作的規律,最近一個多月來,乾脆就輪流到兩個三甲醫院急診科的候診大廳坐著,希望不打120,發作時馬上能就診。但是,他又不敢自己在醫院坐著,怕發病的時候不能呼救。於是,傍晚讓妻子陪著在醫院坐到晚上十一二點才回家睡覺。白天妻子上班,就讓退休的父親陪著在醫院裡坐一天。兩個三甲醫院急診科的候診大廳,幾乎成了他最安心的地方,但在醫院坐著的時候,卻並沒有等到過發作的到來。

「睡覺後在睡夢中發作過嗎?」我突然打斷他的話問道。「沒有,從來沒有,只要睡著了,就一切平安了。」他繼續說,「可是回到家裡,說不定什麼時候,這個病就突然向我襲來,於是還得打120。三個月來一共發作過十多次,就打過十多次120,每次發作的時間短的也就十多分鐘,長的也不超過一個小時。」

小伙子雖然還在繼續講著,但我的心中已經有了較為明確的診斷,這是一個很典型的驚恐障礙、驚恐發作,也就是急性焦慮發作。

驚恐障礙的特點是,發作時意識清楚,歷時短暫,一般是5~20分鐘,在10分鐘內達到高峰,很少超過1小時,很快就可以自行緩解;或者以打哈欠、撒尿、入睡而結束發作。發作間期精神狀態正常,發作之後,患者自覺一切如常,能回憶發作的經過,但不久又可以突然再發作。表現為嚴重的窒息感、瀕死感或精神失控感,宛如瀕臨末日,驚恐萬狀。常伴有嚴重的自主神經功能紊亂症狀,主要表現以下三個方面:一是心臟症狀,出現胸痛、心動過速、心跳不規則;二是呼吸系統症狀,出現胸悶、呼吸困難;三是神經系統症狀,出現頭痛、頭昏、眩暈、暈厥和感覺異常。驚恐障礙發病急,因伴有明顯的植物神經系統症狀而被誤認為是器質性疾病,患者常突然發病而被送往綜合醫院急診。

這個小伙子和大多數患驚恐障礙的病人一樣,在反覆出現急性發作之後的間歇期,常擔心再次發作,因此產生了預期性的焦慮,擔心發病時得不到救助,就產生迴避行為,不敢單獨出門,出門時要他人陪伴。擔心找不到醫院,出門時先要查查出行路線上有沒有醫院,後來乾脆就整天坐在醫院急診科的候診大廳,等待發作的到來。

根據WHO制定的國際疾病分類(ICD-10)的診斷標準,驚恐障礙的診斷依據為一個月內至少有三次發作,每次不超過兩小時。發作時明顯影響日常活動。兩次發作的間歇期,除害怕再發作外,沒有明顯的其他症狀,並有以下四個特點:

1.發作的情境中沒有真正的危險。(他在書房看書,正常開車上下班。這都是平常的生活環境,哪有什麼真正的危險。)

2.並不局限在已知或可預料的情境中。(排除對特定環境的恐懼症,如密閉環境恐懼症、廣場恐懼症、社交恐懼症。)

3.在驚恐發作間歇期幾乎無焦慮症狀。(儘管常會擔心下次驚恐發作,但是沒有廣泛焦慮,事事糾結,坐臥不安。)

4.不是由生理疲勞、軀體疾病(如甲狀腺功能亢進、低血糖、心臟疾病)或藥物濫用的結果。

因此將這個小伙子診斷為驚恐障礙,應當是恰當的。其實,之前其他科室的很多醫生都已經想到了這一點,勸過他到精神疾病醫院進一步確診治療,但他認為自己精神完全正常,發作的整個過程並沒有心理精神情緒異常的誘因,而且自己心裡完全清楚發病的過程。其實他和很多人一樣,對精神疾病有偏見,所以始終沒有接受這個建議。於是導致他發病已經三個月,還沒有開始正規的正確的系統治療。

我告訴小伙子:「你的病基本考慮診斷為驚恐障礙,也叫驚恐發作,就是急性焦慮發作、急性焦慮障礙。急性焦慮發作導致的軀體症狀,看起來或者感覺到十分可怕,其實是死不了的。」因為他特別擔心會猝死,所以我首先要打消他這個最重要的顧慮。

「真的不會死嗎?」他還是很擔心地問。我說:「真的不會死!」「那些心臟病、心肌梗死、猝死的人又是怎麼回事?」我說:「急性心肌梗死的病人,大多數有高血壓、高血脂、冠狀動脈硬化的病史,相對來說,年齡較大才會有動脈硬化,你的年齡很輕,並沒有動脈硬化的基礎病。你在醫院已經做過那麼多次心臟的檢查,除了在發病的當時心率過快、竇性心律不齊之外,並沒有其他心臟器質性病變發現。」