十三、功能失調的社會
沒有人是一座孤島，可以自全；每個人都是大陸的一片、整體的一部分。
——約翰·多恩（John Donne），
《沉思錄·第十七章》（Meditation XVII ）
此前九章表明，就各個發達國家以及美國而言，在更加不平等的社會中，最重大的健康與社會問題更加常見。就這兩組考察對像而言，我們發現的關聯都足夠強有力，不能歸結為偶然，而且其重要性決未被高估。首先，更加不平等的社會與更加平等的社會差距非常大，前者發生健康與社會問題的概率是後者的三至十倍。其次，這些差距並非僅僅體現在一小群人（或是窮人）身上，而是會影響到所有人。
功能失調的社會
在第4至12章中我們發現，某些國家幾乎在所有方面都表現出色，而另一些國家則幾乎在所有方面都表現糟糕。根據一國在某一方面的表現，你便可以預測出該國在其他方面的表現。例如，如果某國人民健康狀況不佳，那麼你就可以相當自信地預測出該國的監禁率、青少年懷孕率會較高，讀寫能力較差，肥胖人數較多，心理健康狀況較差，等等。不平等似乎會導致這些國家出現全方位的功能失調。
在國際上，收入分配情況良好的國家是斯堪的納維亞諸國和日本。與之相反，經受著最嚴重健康與社會問題的國家通常都是美國、葡萄牙和英國。對於美國的五十個州而言同樣如此。新罕布什爾州、明尼蘇達州、北達科他州和佛蒙特州在各方面都表現出色，密西西比州、路易斯安那州和亞拉巴馬州則在各方面都表現糟糕。
圖表13.1與圖表2.2的內容相同，對這些發現進行了總結。這張圖表再次揭示了不平等狀況與「健康與社會問題指數」之間的關聯。該圖還表明，這種關聯並不僅僅適用於某些特定國家（如最平等和最不平等的國家），而是對所有發達的市場經濟民主國家都有效。儘管對於美國的五十個州而言，二者之間的關聯有時並非如此強有力，但從國際上來看，美國的總體情況依然符合我們的預期。
圖表13.1：在更加不平等的國家，健康與社會問題更加常見。
儘管各國的數據在精確性上可能會有差別，但重要的是不應挑選符合自己意願的數據。因此，我們自始至終使用的都是聯合國公佈的關於不平等狀況的數據。在對美國各州進行分析時，我們使用的是美國人口普查局公佈的數據。不過，即使有人對某些個別的數據表示強烈反對，這也不會改變圖表13.1所呈現的總體態勢。關於健康與社會問題的數據同樣如此，我們所使用的都是未加調整的原始數據。
出人意料的是，唯一一項在更加平等的國家更為常見（但對於更為平等的美國各州而言，差異並不顯著）的社會問題是自殺。造成這種現象的原因可能有兩點。首先，在某些國家，社會地位較低者的自殺率並不更高。例如在英國，只是在最近幾十年裡，自殺才呈現出明顯的社會坡度。其次，自殺與他殺之間常常有著反向聯繫。心理學上一種老生常談的說法告訴我們，人們要麼向外發洩憤怒情緒，要麼向內發洩；要麼責怪他人，要麼責怪自己。在第3章中我們注意到，人們愈發傾向於責怪外部世界（即防禦性的自戀心態）；此外，美國人與日本人的態度形成了鮮明對比。值得注意的是，一篇研究紐約市哈勒姆區健康狀況的論文顯示，自殺是該地區唯一比美國其他地區發生率更低的致死原因。
有益於所有人
人們常常會認為社會科學的研究成果都是顯而易見的，也許還會諷刺地補充道，沒有必要進行耗資巨大的工作，反正得出的結論我們早就知道了。然而，這種「早就知道」的感覺常常是在研究結果公佈之後產生的「後見之明」。如果事前就要求人們作出預測，那麼顯然各種結果都是可能的。在此前數章考察了表明不平等與眾多社會問題之間存在關聯的種種證據後，我們希望大多數讀者都感到這些結論是符合直覺的。的確，在更加不平等的社會裡，與相對貧困相關的問題會更加常見，這一結論看上去是顯而易見的。然而，如果你詢問人們為何平等有助於減少此類問題，多數人的回答是，這一定是因為在更加平等的社會裡窮人更少。這樣的答案暗示了平等有利於底層人民。然而，這樣的解釋不僅僅非常不全面，而且還表明我們並不理解這一現象會影響到我們生活的方方面面。事實上，不平等損害了大多數人的利益。
出乎意料的一項發現促使我們意識到了這一點：就第4至12章所討論的各種問題而言，各國之間的差距非常大。將最不平等的社會與最平等的社會進行對比，前者的心理疾病發病率和監禁率都是後者的五倍，肥胖率是六倍，謀殺率的差距則更大。各國之間差距如此巨大的原因在於，受到不平等影響的不僅僅是最貧窮的群體，而是大多數人。例如，美國人的平均預期壽命之所以要比日本人短4.5年，主要原因並非最貧窮的10%美國人預期壽命要比日本人短45年，而其他人的預期壽命與日本人相同。正如流行病學家邁克爾·馬莫特（Michael Marmot）經常指出的，即使將窮人的健康問題排除在外，不平等造成的多數健康問題依然存在。換句話說，即使只考慮美國白人的死亡率，這也依然要比其他大多數發達國家更加糟糕。
對更加平等和更不平等的社會中不同群體的健康狀況進行比較後，我們發現平等有利於大多數人。近來，《美國醫學會期刊》（Journal of the American Medical Association ）發表的一項研究對美國和英格蘭中年男性的健康狀況進行了比較。為了增強可比性，研究對像僅限於兩國的非拉美裔白人。根據收入水平和受教育程度，研究對像被分成了不同的小組。圖表13.2顯示的是受教育程度為高、中、低者的糖尿病、高血壓、癌症、肺病和心臟病發病率。前方的淺色條塊代表英格蘭，後方的深色條塊代表美國。無論受教育程度是高是低，美國人的發病率總是高於英格蘭。此外，就死亡率以及血壓、膽固醇和壓力程度等指標而言，美國的狀況也都比英格蘭糟糕。
這篇研究文章的作者表示，無論是按照收入水平還是受教育程度進行分組，美國人健康狀況的階級差異都要大於英格蘭——儘管這一現象並不特別明顯。
圖表13.2：無論受教育程度是高是低，美國人的發病率總是高於英格蘭。
與美國相比，英格蘭更加平等，也更加健康。然而，將瑞典與英格蘭及威爾士的死亡率進行對比，情況就不同了。為了使比較更加精確，瑞典研究者按照英國的職業類別對瑞典的大量死亡案例進行了分類。在英國的職業類別中，位於底端的是被列為第五級的非技術體力性職業，位於頂端的是被列為第一級的專業性職業。圖表13.3顯示的是瑞典與英格蘭及威爾士工作年齡男性死亡率的差異。與英格蘭及威爾士相比，瑞典更加平等，各種職業勞動者的死亡率也更低。事實上，英格蘭及威爾士最高級別職業的死亡率甚至要高於瑞典最低級別職業的死亡率。
另外一項類似的研究將瑞典和英格蘭及威爾士的嬰兒死亡率進行了比較。研究者按照同一套分類標準，根據父親的職業對嬰兒死亡案例進行了分類。圖表13.4顯示了比較結果。由於無法按照父親的職業進行分類，單身媽媽的案例被單獨列出。瑞典嬰兒死亡率再次全面低於英格蘭及威爾士。（需要指出的是，這些研究結果都是在一段時間之前發表的，目前的死亡率要比當時低得多。）
圖表13.3：與英格蘭及威爾士相比，瑞典各種職業工作年齡男性的死亡率都 更低。
圖表13.4：瑞典嬰兒死亡率全面低於英格蘭及威爾士。
研究人員還對美國五十個州的情況進行了比較。結果表明，收入差距較小同樣對所有人都有益。一項研究總結稱，無論是按照受教育程度、種族，還是按照收入水平分類，「收入不平等對所有群體都造成了影響」；研究人員甚至將不平等比作波及全社會的污染物。我們將美國各縣分為較平等的25個州以及較不平等的25個州這兩組，考察了中位收入水平與死亡率之間的關聯。圖表13.5表明，正如預期的一樣，無論是在較平等的州，還是在較不平等的州，較貧窮的縣往往死亡率更高。然而，在相同的收入水平上，較平等各州的死亡率總是低於較不平等的各州。對不同收入水平的死亡率進行比較，我們發現較貧窮的縣從平等中獲益最大，不過即使最富裕的縣也同樣能從平等中獲益。這幾張圖表所揭示的道理實質上是相同的：平等有益於美國各個收入水平的群體；類似的，平等也有益於瑞典的所有階級，對於下層階級則最為有益。
圖表13.5：將美國各縣分為屬於較平等的25 個州以及屬於較不平等的25 個州這兩組之後，考察縣中位收入水平與死亡率之間的關聯。
第8章中的圖表8.4同樣表明平等有益於整個社會。該圖表根據父母的受教育程度（也就是間接地根據家庭的社會地位），對各國年輕人的讀寫能力進行了比較。與更加不平等的英國和美國相比，在更加平等的芬蘭和比利時，社會底層從平等中獲得的益處更大。不過，即使對於父母受教育程度很高的群體而言，芬蘭和比利時年輕人的讀寫能力也要優於英國和美國年輕人。
人們經常提出的疑問是，富人是否會從平等中獲益。也許正如約翰·多恩所言，「沒有人是一座孤島」，可以免受不平等的影響。我們曾討論過的研究通常會根據收入水平或受教育程度，把研究對像分為三到四個小組，有時還會根據職業類別分成六個小組（如圖表13.4）。這些研究似乎表明，即使最富有的群體也會從平等中獲益。然而，如果所謂「富人」指的是百萬富翁、名流、媒體大亨或大公司老闆的話，那麼我們只能猜測平等會對他們造成何種影響了。我們也許會覺得這個世界完全是被那些不停在媒體上出現的姓名和面孔主宰的，但實際上這些人占總人口的比例非常微小，無法單獨加以考察。由於無法獲得關於這極小一部分人的數據，我們只能猜測他們是否能夠免於更加不平等的社會中更加嚴重的暴力、毒品或心理疾病問題。布蘭妮·斯皮爾斯（Britney Spears）、約翰·列儂（John Lennon）、科特·柯本（Kurt Cobain）、瑪麗蓮·夢露（Marilyn Monroe）、肯尼迪兄弟、戴安娜王妃（Princess Diana）、瑪格麗特公主（Princess Margaret）等名流的生活與死亡似乎表明，他們並不能夠免於這些問題。不過，上述研究得出的明確結論是，平等甚至將令從事頂級職業、收入水平和受教育程度最高者也從中獲益，這一小部分極其富有之人也被包括在內。總而言之，無論對於美國各州還是各個發達國家而言，平等都將有益於大多數人。正是因為如此多的人能夠從平等中獲益，不同社會之間各種問題嚴重程度的差距才會如此之大。
在過去幾年間，當上述研究成果紛紛湧現時，平等能夠令大部分人從中獲益的結論受到了許多質疑。多個國際合作研究小組對不同國家健康不平等的狀況進行了比較，結果發現各國健康不平等的狀況並沒有太大差別。這似乎與更加平等的國家健康狀況更好這一結論相矛盾。如果平等無助於縮短貧富之間的健康差距，它又如何能夠改善總體的健康狀況呢？當時，這個問題構成了一大障礙。不過，如今我們已經明白了，這兩種結論其實並不矛盾。收入差距縮小，有利於改善所有人的健康狀況，但窮人健康狀況的改善幅度要大於富人。如果收入差距縮小促使社會各階層的死亡率均下降相同的百分比，那麼貧富之間死亡率的相對差距將保持不變。假設社會最底層的死亡率為萬分之六，最頂層的死亡率僅為萬分之二。如果所有群體的死亡率均下降50%，那麼最底層的死亡率將降至萬分之三，最頂層的死亡率將至萬分之一。儘管從絕對數量上來看，窮人死亡案例減少的幅度更大，但貧富之間死亡率的相對差距依然是三倍。只要社會各階層的死亡率均下降相同的百分比，那麼窮人死亡案例減少的幅度會更大，但貧富之間的相對差距將保持不變。
這兩項研究的結論曾經看似矛盾，但實際上揭示了平等的重大意義。既然在更加平等和更加不平等的社會中，貧富之間健康狀況的相對差距大致相當，這就意味著每個人從平等中獲益的幅度也是大致相當的。目前，有多項針對美國各州、至少有五項針對各國的研究均表明，平等不僅有益於窮人，還有益於社會中的大多數人。
其他原因？
顯然，某種原因導致某些社會面臨各種嚴重的社會問題，但我們怎麼能夠確定原因在於不平等？在探討不平等是否發揮了因果作用之前，讓我們先考察一下是否還存在著其他原因。
儘管偶爾會有人指出，面臨著嚴重社會問題的都是英語國家，但這種解釋並沒有太大的說服力。以心理健康狀況為例，英語國家的表現的確最為糟糕：在第5章中我們曾指出，心理疾病發病率最高的國家是美國，緊隨其後的分別是澳大利亞、英國、新西蘭和加拿大。但即使對這幾個國家而言，心理健康狀況與不平等之間的關聯也十分強有力。因此，不平等不僅能夠解釋為何英語國家的心理健康狀況十分糟糕，還能夠解釋為何有些英語國家的心理健康狀況優於其他英語國家。
此外，面臨嚴重社會問題的也不僅僅是英國和美國這兩個有著許多相似之處的國家，葡萄牙的表現同樣非常糟糕，而且除了不平等之外，葡萄牙與美國也沒有其他相似之處。更加能夠說明原因不在於英語國家的某種共性的證據在於，即使從圖表13.1中刪除掉英語國家的數據，對於其他國家而言，在不平等狀況與「健康與社會問題指數」之間依然存在著密切的關聯。同樣的，北歐國家的表現最為優異，它們也共同享有許多重要的文化特徵。然而，如果從圖表13.1中刪除這些國家的數據，對於其他國家而言，在不平等狀況與「健康與社會問題指數」之間也依然存在著密切的關聯。
值得指出的是，在各國之間存在著許多有趣的對比，由此可見文化特徵並非有說服力的解釋因素。例如，儘管葡萄牙表現糟糕，但西班牙的表現至少能夠達到平均水平。事實上，這兩國有著共同邊界，直到1970年代中期一直處於獨裁統治之下，還共享許多其他的文化特徵，但平等程度的差異導致了兩國的社會狀況如此不同。在我們考察過的發達國家中，日本的表現最為優異，但日本與僅次於自己的瑞典差異非常大。以家庭結構和女性地位為例，在這兩個方面，日本和瑞典的情況截然不同：瑞典的婚姻外生育率非常高，在政界女性和男性的地位幾乎是平等的，而日本恰恰與之相反；此外，這兩國的女性工作率也差別極大；就連實現平等的路徑也不盡相同。瑞典實現平等的方式是建立福利國家，採取以再分配為目的的稅收與福利政策。相比之下，日本的公共開支占國民收入的比例在主要的發達國家中位居最低之列。日本實現平等的方式不是通過再分配，而是通過較為平等的稅前收入。儘管存在這些差異，日本和瑞典兩國的社會狀況卻均十分良好。除了收入差距小之外，兩國幾乎沒有相近之處。
由此我們可以開始探討另一個重要的問題：既可以通過稅收和福利，對不平等的收入進行再分配，也可以通過更加平等的稅前收入，來實現平等。因此，大政府並不一定是通往平等社會的必經之路。對於其他領域的政府開支而言，情況同樣如此。我們發現，經濟合作與發展組織各成員國公共社會開支占國民生產總值的比例與「健康與社會問題指數」之間完全不存在關聯。與直覺相反的是，這一結論並不會影響到不平等狀況與社會問題嚴重程度之間的關係。部分原因在於，政府支出既有可能是用於防止社會問題的，也有可能是用於事後應對社會問題的。
對美國五十個州進行考察後，我們同樣發現了這樣兩條不同的實現平等的路徑。儘管表現優異的各州福利條款也更為豐厚，但表現最佳的新罕布什爾州，其公共社會開支水平卻位於最低之列。和日本一樣，新罕布什爾州也是通過相近的稅前收入實現平等的。研究人員試圖考察更加優良的福利措施是否是促使更加平等的各州表現更加優異的原因，然而他們發現，儘管福利措施的確有所影響，但並非這些州表現更加優異的唯一原因。真正重要的結論其實在於，與通過哪種路徑實現平等相比，是否實現了平等才是更為關鍵的問題。
種族與不平等
人們有時會好奇，種族間的隔閡是否足以解釋不平等與健康及社會問題之間的關聯。出於兩種理由，人們可能認為種族問題與不平等之間有所聯繫。首先，某些族裔可能被認為天生能力較低，更容易引發問題。我們必須反對這種徹底的種族偏見。其次，有一種更加嚴肅的觀點認為，少數族裔之所以表現較差，是因為他們被剝奪了受教育和工作的機會；於是，對少數族裔的偏見可能導致族裔間收入差距擴大，進而導致少數族裔面臨的健康與社會問題更加嚴重。然而，凡是不平等導致了更加嚴重的健康與社會問題的地方，都經歷了這一過程。種族間的隔閡也許會加劇社會中的排斥和歧視現象，但無論屬於哪個種族，更加貧困的人們都會面臨更加嚴重的健康與社會問題。
處於社會底層的人們總是難免遭遇歧視和偏見。不存在種族隔閡的社會中的階級偏見與存在種族隔閡的社會中的種族偏見，顯然存在著重大差別。儘管階級標記同樣源自社會地位的分化，但此類印記終歸不像膚色那樣不可磨滅。不過，如果種族、宗教或語言上的差異成為了社會地位低下的標誌，並引發了各種偏見，那麼社會隔閡和歧視等現象就可能變得愈發嚴重。
在美國，各州的收入不平等狀況與非洲裔美國人佔人口比例之間存在著密切關聯。收入差距較大的州，往往也是非洲裔美國人比例較大的州。對於黑人和白人居民而言，這些州的社會狀況（例如健康狀況）都要更加糟糕。種族隔閡導致偏見更加嚴重，從而使得收入差距進一步擴大，結果對黑人和白人都不利：黑人群體收入降低，並未使白人享受到更多特權，反而導致黑人和白人的預期壽命均降低了。
看似是不平等導致的後果，但實際上是種族間的隔閡造成的，這種說法是否成立？對於這一問題，恰當的答案應該是：不平等與種族隔閡往往涉及同一種過程，因此不應將這兩種原因割裂開來。與種族隔閡相關的偏見也許會導致不平等加劇，令其後果更加嚴重。當種族差異與社會地位差異密切相關時，種族分隔的狀況就如同不平等狀況一樣，能夠準確地反映社會地位分化的嚴重程度。有人認為，從統計學角度來看，在這種情況下，美國種族差異的影響勝過了收入差異的影響。然而，其他論文並不同意這種觀點。美國只是許多案例中的一個。我們曾審閱過168份研究不平等對健康狀況影響的報告（如今，此類報告已經多達近200份），許多案例（例如葡萄牙）都無法歸因於種族隔閡。一項考慮了各國種族混雜程度的國際性研究表明，種族隔閡這一因素不足以解釋為何更加不平等的社會健康狀況更差。
單親家庭
正如我們在本章開篇指出的，在各種健康與社會問題上均有出色表現的往往是同一組國家，表現均很糟糕的往往也是同一組國家。許許多多各不相同的問題均呈現出相同的模式，這一事實表明，這些問題有著共同的潛在原因。問題就在於，這一共同原因是否是不平等。另外一種可能的解釋是，這些問題的根源均在於雙親家庭的破裂。人們的確傾向於將許多社會問題（尤其是與日益增多的單親家庭相關的社會問題）歸咎於父母養育不當。
將成長於單親家庭的孩子與成長於雙親家庭的孩子進行對比，前者的表現幾乎總是更差。更具爭議的問題在於，這種現象在多大程度上是母親受教育程度低及其抑鬱心態導致的，在多大程度上是單親家庭的貧困導致的，在多大程度上又是不融洽的家庭關係導致的。通常而言，這些因素都有著重大影響。
各國之間單親家庭所佔比例差異很大。在希臘，有孩子的家庭中只有約4%為單親家庭；而在美國、英國、新西蘭等國，這一比例高達約30%。這種差異足以解釋為何有些國家的兒童表現較差嗎？問題的關鍵不在於不平等，而在於單親家庭？為了得出答案，我們需要考察聯合國兒童基金會兒童福祉指數與各國單親家庭所佔比例之間是否存在關聯。圖表13.6所揭示的結果出人意料：在單親家庭所佔比例與兒童福祉水平之間並不存在關聯。這和收入不平等與兒童福祉水平之間的強有力關聯形成了鮮明對比（見圖表2.6）。
單親家庭比例與兒童福祉水平之間毫無關聯，這表明某些國家的福利制度有助於避免單親家庭陷入貧困的境地。經濟合作與發展組織近來的數據表明，瑞典僅有6%的有工作單親家庭及18%的無業單親家庭處於相對貧困的境地；在美國，這一數字分別為36%和92%；在英國，這一數字分別為7%和39%。兒童托管服務使得單身父母可以放心工作，這一因素對於兒童的福祉水平同樣至關重要。
圖表13.6：兒童福祉水平與單親家庭比重之間不存在關聯。
考慮到國家支持單身父母的福利措施引發的政治爭議，這裡需要指出兩點。首先，這些福利措施有助於保護孩子免受常見於單親家庭的負面因素影響。其次，取消這些福利措施也無助於降低單親家庭比例。
不同的歷史
也許還有人認為，收入不平等與健康及社會問題之間之所以存在關聯，關鍵不在於不平等本身，而在於最初導致社會變得不平等的那些歷史因素——彷彿不平等僅僅是記錄了那段歷史的一系列數據。在論及美國時人們往往提出這一觀點，他們指出，更加不平等的州通常是（但不總是）屬於「美利堅聯盟國」的南方各州；歷史上，這些地方的種植園經濟依賴於奴隸勞動。事實上，各地平等或不平等的程度都是由獨特的歷史因素塑造的。如果考察瑞典是如何實現平等的，或是考察近些年來英國和其他許多國家是如何變得愈發不平等的，又或是考察俄羅斯和中國的許多地區為何在平等程度上出現了巨大差異，我們將發現許多各不相同的故事。當然，這些各不相同的背景是重要的：毫無疑問的是，某些國家、州或地區之所以變得更加平等，或是更加不平等，背後都有著特殊的歷史原因。但更加不平等的國家都面臨著嚴重的健康和社會問題，這卻不是特殊的歷史經歷造成的，而是這些歷史經歷導致的不平等造成的。因此，重要的不在於是哪些歷史因素導致這些社會變得平等或是不平等，而在於這些社會如今的不平等程度有多嚴重。
這並不意味著不平等的後果是無法改變的。一個社會所達到的經濟發展階段不同，情況也會隨之不同。在本書中我們關注的是富裕的發達國家，不過較不發達國家的許多健康與暴力問題無疑也與不平等密切相關。在經濟發展過程中，有些問題的社會坡度會發生逆轉，這些問題與不平等之間的關係也會隨之改變。在較為貧窮的社會中，肥胖症和心臟病在富人中更為常見，但隨著社會變得更加富裕，這些疾病的分佈狀況也會發生逆轉，變得在窮人中更為常見。結果，我們發現，對更加貧窮的各國而言，那些更加不平等的國家中體重不足者的人數也更多，這與第7章中所揭示的富裕國家的狀況恰恰相反。隨著經濟的發展，月經初潮年齡的分佈狀況也會發生改變。營養不良的貧窮家庭女孩性成熟的時間起初晚於富裕家庭的女孩。隨著生活水平的提高，這一情況也發生了逆轉，原因也許在於第9章所描述的青少年懷孕率的社會坡度。總而言之，經濟增長和社會地位差異才是決定我們生活方方面面的最有力因素。
因果關係
不平等與健康及社會問題之間的關聯十分強有力，不能歸結為偶然，我們獨立進行的兩組測試中都存在這種關聯；而且，在不同的環境下，使用不同來源的數據，不平等與健康問題及暴力行為之間的關聯都得到了一再證明。然而，這種關聯並不一定就是因果關係；而且，即使的確是因果關係，也尚無法確認何為因，何為果。
本書中的圖表均是截面型圖表。也就是說，這些圖表展現的是在某個特定時間點上的情況，而不是在一段時間之內的情況。然而，只有當二者同步發生變化時，二者之間的截面型關聯才能夠一再出現。如果健康和不平等狀況之間毫無關聯，像在夜間行使的輪船一樣只會偶然擦肩而過，那麼我們將無法觀察到表明它們曾多次相伴而行的證據。國際上的數據通常無法讓我們追蹤一段時間之內的情況，但足以令我們考察健康與不平等狀況的變化。有一項研究發現，在1975至1985年間，當時歐盟12個成員國中，收入不足該國平均收入一半者比例的變化與預期壽命的變化之間有著顯著關聯。類似的，在1989年後的六年間，收入差距幅度擴張最快的東歐國家，恰好也是預期壽命下降最快的國家。美國和日本在發達國家預期壽命排行榜上交換座次的過程，為我們提供了一則關於較長時間內收入分配與健康狀況變化趨勢的驚人案例。在1950年代，美國的健康狀況僅次於少數幾個國家，日本的健康狀況則非常糟糕。但到了1980年代，日本的預期壽命在所有發達國家中位居第一，美國的狀況則開始惡化，並一路下滑到了如今的第30位。至關重要的是，在戰後的四十年時間裡，日本的收入差距縮小了；其健康狀況迅速改善，超越了其他國家；犯罪率也下降了（在發達國家中，這幾乎是獨一無二的）。與此同時，自1970年代以來，美國的收入差距卻擴大了。
對於我們為何對不平等感到敏感這一問題，我們在第3章中作出了一般解釋，並在第4至12這八章中指出，不平等與特定的健康及社會問題之間存在因果關係。在本章中，我們已經表明文化因素不足以取代不平等，成為替代性的解釋因素。那麼，如果人們仍然不接受不平等與健康及社會問題之間的因果關係的話，還存在那些解釋因素呢？難道是某種未知的因素導致了不平等及各類社會問題？
如果兩種現象之間的關聯較弱，這常常表明還存在某種具有影響力的潛在因素。但這種情況在此並不適用，因為不平等與健康及社會問題之間的關聯非常強有力。我們發現，無論是就各發達國家而言，還是就美國各州而言，健康及社會問題與平均收入水平之間均不存在顯著關聯。這一事實基本上排除了存在某種與物質生活水平直接相關的潛在因素的可能性。我們在本章中的分析同樣表明，政府的社會開支並不構成可能的解釋因素。此外，能夠決定不平等狀況、並且導致各種社會問題（從健康狀況不佳和肥胖，到監獄人滿為患）的重要因素，似乎也不可能一直隱藏不見，未被我們察覺。
接下來，還需要解決何為因、何為果的問題。人們偶爾會認為，不是不平等導致了各種健康及社會問題，而是各種健康及社會問題導致了收入差距擴大。當然，現實中這些現象不是一目瞭然、按部就班地發生的，對於一段時間之內變化趨勢的研究僅僅能夠告訴我們二者之間的變化是同步的。那麼，實際情況是否有可能是這樣：人們由於遭遇了各種健康及社會問題，從而導致收入降低，進而導致不平等加劇？也許生病或超重者難以找到工作，或是難以獲得晉陞？這能夠解釋為何健康及社會問題更加嚴重的國家也更加不平等嗎？
簡單的答案是，不能；或者至少說，解釋力很有限。首先，這並未解釋為何在某種健康或社會問題上表現糟糕的社會，往往在所有問題上表現都很糟糕。如果不是同一個原因（至少部分地）導致了所有問題，那麼肥胖人數眾多的國家，沒有理由同時也面臨著監獄人滿為患的問題。其次，某些健康及社會問題不大可能導致收入降低。通過研究聯合國兒童基金會的兒童福祉指數，我們發現在更加不平等的國家，兒童的生活狀況也更加糟糕。然而，兒童的福祉水平不會對成年人的收入水平造成太大影響。此外，兇殺案犯罪率也不會被視為導致不平等的主要原因。監獄裡囚犯數量增多也不會導致收入差距擴大。實際情況恰恰相反，因為在計算家庭收入時，常常會把在押人口排除在外。儘管有人會認為，青少年生育率提高會導致不平等加劇，因為青少年父母往往單身而且貧窮。然而我們發現，甚至在某些更加平等的國家同樣有著為數不少的單身父母，而這一點並未對該國兒童的福祉水平造成影響。其原因就在於，慷慨的福利制度保證了這些國家單身父母的貧困率大大低於更加不平等的國家。
對於是社會問題導致了不平等這一看法，還存在一條更為根本的反駁論據。在本章中我們已經揭示了，在更加不平等的社會裡，任何收入水平者的狀況都更加糟糕，而不僅限於窮人。即使將收入水平相同者進行比較，也會發現那些生活在更加不平等社會裡的人狀況要糟於生活在更加平等社會裡的人。儘管某些更加不平等的社會中窮人人數更多，但這並不足以解釋不平等與人們生活狀況之間的關聯：不平等影響的範圍要更加廣泛。因此，即使人們的確會因為生病或是受困於某些社會問題而失去一部分收入，這仍然無法解釋為何更加不平等的社會中那些收入未受影響者的狀況依然要比生活在更加平等社會裡的人糟糕。
還有人認為，造成這些社會問題的真正原因不在於收入不平等，而在於意識形態的改變：人們轉而青睞更加宣揚個人主義的經濟哲學或社會觀，例如所謂的「新自由主義」思維。當然，不同的意識形態不僅會對政府政策產生影響，還會影響到整個社會裡的各種經濟機構所作出的決定。這是諸多會對收入差距程度產生影響的因素之一。然而，認為意識形態的變化會對收入分配產生影響，與認為無論收入分配有何種變化、意識形態的改變都會引發我們所討論的各種健康及社會問題，決不是同一回事。儘管新自由主義政策似乎的確導致了收入差距擴大（見第16章），但政府肯定並不願意削弱社會的凝聚力，提高暴力犯罪率、青少年生育率、肥胖率、吸毒率，等等。因此，政府意識形態的改變有時的確可能導致收入分配狀況發生變化，但政府政策的目的肯定不在於使得社會問題變得更加嚴重。事實上，社會問題之所以變得更加嚴重，是收入分配狀況變化導致的意料之外的副作用。如果政府意識到了收入差距會導致何種後果，就會盡力阻止這些後果發生，而不是對不平等是導致健康及社會問題加劇的原因這一觀點表示質疑。
經濟學家從未認為嚴重的健康及社會問題是導致不平等的決定性因素。相反，他們專注於討論稅收與福利、國際競爭。技術變革等因素的影響。然而，這些因素與健康及社會問題的嚴重程度之間都不存在明顯的關聯。在第16章中我們將對不同國家中導致不平等狀況發生改變的因素進行討論。
要證明因果關係，還存在一大難點：我們無法降低半數樣本的不平等程度，並保持另一半樣本不變，然後進行對比。然而，就像天文學一樣，純粹的觀察性研究也能得出有力的結論。而且，某些試驗的確證明了我們所提出的這種因果關係。在此前各章中，我們已經提及了其中的部分試驗。在第8章討論教育問題時，我們提及的試驗表明了自卑感會對人們的表現產生何種影響：低種姓的印度兒童與高種姓兒童在解謎時的表現同樣出色；但當低種姓被公之於眾後，他們的表現就變差了。在美國進行的試驗表明，當被告知某項測試的目的在於考察其能力時，非洲裔美國學生的表現也要比未收到此類通知時更差。此外，著名的「藍眼試驗」也得出了相同結論。
有時候，我們在人類社會中觀察到的關聯，在動物試驗中可被證明是一種因果關係。例如，研究顯示，級別越低的公務員患上心血管疾病的可能性越大。然而，我們如何能夠分辨損害健康的原因是級別低，還是較差的物質條件？對獼猴進行的試驗得出了明確的結論。獼猴社會有著等級高下之分，而且可以讓它們生活在同樣的物質條件下。此外，還可以通過改變分組的方式，操控獼猴所處的社會地位：如果將地位較低的獼猴關在一起，有些獼猴的地位必然會提升；如果將地位較高的獼猴關在一起，有些獼猴的地位必然會降低。研究發現，地位降低的獼猴動脈迅速硬化了。類似的試驗還證明了低社會地位和腹部脂肪累積之間存在因果關係。我們在第5章中提及的動物試驗表明，如果為猴子提供可卡因，那麼社會地位較低的猴子吸食的可卡因也更多，這似乎是為了彌補多巴胺活動的不足。最後，研究者運用統計學方法，檢驗了不平等與學校中的信任程度及霸凌行為之間的因果關係，結果確認了不平等的重大影響。
儘管沒有試驗能夠確認不平等與暴力行為之間的因果關係，然而，任何人都可以親自前往某個貧窮的地區，隨機地冒犯當地居民，看看會發生些什麼。
我們從各種角度探討了認為這種關聯是因果關係的原因。但正如卡爾·波普爾（Karl Popper）等科學哲學家所強調的，評判某項理論成立與否的關鍵因素在於這項理論是否能夠作出正確的預測。能夠預測某種此前未知的現象或關聯，並對其加以檢驗的理論才是成功的理論。國際上的一系列數據促使人們提出了「更加平等的社會也更加健康」這一理論。如今，研究者在不同環境下對這一理論進行了約200次檢驗。除了考察範圍很小的試驗之外，大多數試驗都肯定了這一理論。其次，如果這種關聯的確是因果關係，那麼必然有某種機制在發揮作用。在探尋這種機制的過程中，人們發現在更加平等的社會裡，社會關係（用社會凝聚力、信任程度、對社群生活的參與程度和暴力犯罪率等指標加以衡量）也更出色。與此同時，人們也愈發認識到了社會關係質量的高低對於健康狀況的優劣有著重大影響。第三，我們在第4至12章中提及的兩種不同環境下的研究均檢驗（起初檢驗的是特定原因導致的死亡率）並確認了這一理論：健康狀況較差等具有社會坡度的問題與不平等之間存在關聯。第四，此前人們不認為不平等會對社會心理狀況產生影響。然而，不平等與健康狀況之間的關聯表明，不平等是通過社會分化這一機制來影響社會心理狀況、進而影響健康狀況的。不平等程度與社會關係的質量及多種社會問題的嚴重程度之間存在關聯（我們在此前數章中提及過這一點），這足以證明不平等會對社會心理狀況產生影響。
如果不承認不平等是造成各種嚴重後果的共同原因，就很難解釋為何那些與低社會地位相關的問題在有些地方十分嚴重，在另外一些地方卻並不嚴重。
承認不平等是造成各種嚴重後果的共同原因，並非理論上的一次大躍進。在此我們應該牢記兩點。首先，種種證據僅僅確認了人們通常的直覺：不平等會分化並腐蝕社會。其次，所有人都知道，健康與社會問題的嚴重程度與社會地位的高低有關，這些問題在最為貧困的地區也最為常見。有人也許會認為，之所以會出現這種現象，只不過是因為弱勢群體往往會淪落到社會的底層。然而，如今顯而易見的是，這種說法不足以解釋為何在更加不平等的社會裡，此類問題會嚴重得多。本書只不過說明了，如果收入與社會地位差距進一步擴大，那麼這些問題只會變得更加嚴重。