食物是最原始的安慰。
——希拉·格雷厄姆（Sheila Graham）
在發達國家，肥胖這一現象正變得越來越普遍。在某些國家，僅僅數年之內肥胖率便翻了一番。衡量肥胖程度的「體質指數」[1] 考慮了身高因素，避免僅僅因為某人個子高就將之貼上超重的標籤。世界衛生組織制定了「體質指數」的劃分標準：小於18.5為體重不足，18.5至24.9為體重正常，25至29.9為超重，大於30則為肥胖。在1970年代末的美國，接近半數人口為超重，15%為肥胖；如今，四分之三的人口為超重，接近三分之一為肥胖。在1980年的英國，接近40%的人口為超重，不到10%為肥胖；如今三分之二的成年人為超重，超過五分之一為肥胖。這是一場嚴重的健康危機，因為肥胖非常不利於健康：這會增加高血壓、2型糖尿病、心血管疾病、膽囊疾病和某些癌症的發病風險。如今，兒童的肥胖趨勢已經如此嚴重，以至於人們普遍估計這一代孩子的預期壽命會變短。對許多發達國家而言，自19世紀末有政府記錄以來，預期壽命將首次縮短。
除了健康方面的後果外，肥胖還會對情緒和社交福祉造成影響：超重和肥胖的成年人與兒童十分痛苦。一名來自伊利諾伊州、體重達409磅的少年描述了自己的生理痛苦：「我的心臟在胸膛裡作痛，我的手也很疼。這很嚇人。」學校裡的其他孩子會咒罵她，她的社交生活受到限制，她還感到自己的身體「幾乎就像是一座監獄」——這些同樣對她構成了傷害。
英國的小報《太陽報》（Sun ）於2007年春天重點報道了三名肥胖兒童。其中最年輕的男孩年僅8歲，體重為218磅，在學校——如果他上學的話——常常遭人欺負。由於體重過大導致行動不便，他常常無法到校；此外，他也不被要求身著校服，因為沒有他能穿著的尺碼。他9歲的姐姐體重為196磅，同樣受到了兒童和成年人的欺負和取笑。她表示自己「有時難以呼吸」，對於「只能身著難看的衣服」和無法在遊樂場遊玩感到難過。三人中最年長的男孩體重也最重，12歲的他體重為280磅。他非常不開心，由於攻擊咒罵自己的同學，他已經遭到了兩所學校的驅逐，在第三所學校也被停課了。
「致胖」環境
許多人相信肥胖是基因決定的。毫無疑問，基因的確會對人們是否容易超重產生影響。但許多國家肥胖率的急劇上升不能歸結於基因因素。肥胖的蔓延是生活方式的改變導致的。人們往往會認為原因在於：高能量食物的成本、烹飪難易程度和可及性都發生了變化，快餐廳遍地開花，微波爐的普及，以及烹飪技巧的減退。其他人則認為原因在於工作時間和空閒時間身體活動的減少，開車更加頻繁，學校裡體育課時被壓縮。現代生活的方方面面似乎要合力導致我們肥胖。然而，如果情況僅僅就是這樣，那麼我們應該發現更加富有者肥胖率更高，因為他們能夠購買更多食物、汽車，等等；我們還應該發現所有富裕國家肥胖率都很高。
但事實並非如此。在我們於第1章和第6章討論過的流行病學轉型期，慢性疾病取代傳染病成為了首要致死因素。此時，肥胖的社會分佈狀況也發生了改變。過去富人肥胖，窮人瘦削，現在發達國家的情況發生了逆轉。世界衛生組織於1980年代發起了一項研究，監控26個國家的心血管疾病發病趨勢，以及導致該疾病以及肥胖的風險因子。該研究發現，隨著肥胖率增加，其社會坡度也變得更為陡峭。到了1990年代初，在所有26個國家中，貧窮的女性都比富有的女性更容易肥胖；在21個國家中，貧窮的男性都比富有的男性更容易肥胖。正如記者波莉·湯因比（Polly Toynbee）於2004年所言：「肥胖是一個階級問題。」她指出，美國肥胖率高、斯堪的納維亞國家肥胖率低，這證明了並非所有的現代富裕國家都面臨嚴重的肥胖問題；因此她表示收入不平等也許是導致肥胖蔓延的因素之一。
收入不平等與肥胖
圖表7.1表明，在收入差距較小的國家，肥胖程度往往較低。關於肥胖的數據來自國際肥胖工作組，反映的是所有成年人的肥胖率（即「體質指數」大於30）。
各國之間的差異巨大。在美國，多達30%的成年人肥胖，這幾乎是日本肥胖率（2.4%）的12倍。由於這些數據的基礎是「體質指數」而非體重，因此結果與平均身高的差異無關。
國際間兒童的肥胖狀況也呈現出同樣的結果（見圖表7.2）。關於13歲和15歲青少年超重率的數據起初來自世界衛生組織的學齡兒童健康行為調查，後來發佈在2007年的聯合國兒童基金會報告中。調查不包括澳大利亞、新西蘭和日本的數據，但肥胖與不平等之間的關聯依然足夠強有力，不能被歸結為偶然。與成年人肥胖率相比，各國之間兒童超重率的差異較小。荷蘭的超重率最低，為7.6%，這一數字是美國（25.1%）的三分之一（該調查根據的是兒童自己匯報的身高與體重狀況，而不是實際測得的數據，因此在所有國家，超重的實際情況可能都更為嚴重，但這並不會影響到超重與不平等之間的關聯）。
圖表7.1：較不平等的國家成年人肥胖率更高。
圖表7.2：較不平等的國家兒童超重率更高。
圖表7.3：較不平等的美國各州成年人肥胖率更高。
圖表7.4：較不平等的美國各州兒童超重率更高。
在美國國內，所有州的成年人肥胖率都高於20%。科羅拉多州的成年人肥胖率最低，為21.5%；得克薩斯州最高，為34%。[2] 不過成年人肥胖率與不平等之間的關聯依舊足夠強有力，我們堅信這不能歸結為偶然。其他研究者也得出了類似的結果。某項研究發現，州一級的收入不平等狀況與男性腹部是否發胖之間存在關聯。其他研究發現收入不平等增加了缺少運動的風險。窮人的超重問題與收入不平等之間的關聯似乎尤為強烈。
關於美國兒童的狀況，我們使用的是全國兒童健康調查的數據（見圖表7.4）。與國際數據一樣，這裡調查的也是10至17歲的超重（而非肥胖）兒童（兒童的身高和體重是由父母或最瞭解兒童的成年人匯報的）。兒童超重率與不平等的關聯甚至比成人肥胖率還要強有力。
向食物求安慰
不平等與肥胖之間的關聯可能是通過卡路里攝入量和運動情況等因素起作用的。我們的研究的確表明，在較不平等的社會中，人均卡路里攝入量更高。這能夠部分解釋不平等與肥胖之間的關聯，但對女性的解釋效力低於男性。其他研究發現，美國各州的收入不平等與缺乏運動之間存在關聯。似乎較不平等社會的人們吃得更多，鍛煉更少。但澳大利亞、英國和瑞典等地的研究發現，人們的進食量和運動量並不能完全解釋超重與肥胖問題的社會階級差異。
卡路里攝入量和運動量並非全部因素。長期感受到壓力的人與未感到壓力的人對待食物的反應是不一樣的。感受到壓力的人會將脂肪儲存在身體中間即腹部，而不是儲存在下方的大腿和臀部。正如我們在第6章中看到的，長期壓力會影響皮質醇的活動。研究人員發現，腹部肥胖的男性和女性皮質醇含量發生了變化，他們在壓力測試中也更容易失敗。在身體中部積累脂肪的人患上與肥胖相關疾病的風險格外高。
身體在壓力下作出的反應會導致其他問題。這不僅僅使得我們在最糟糕的地方積累脂肪，還會增加我們的進食量，改變我們的食物選擇，這被稱為「壓力進食」或是「向食物求安慰」。在用小鼠進行的試驗中，小鼠在受到壓力時會食用更多糖和脂肪。長期處於壓力之下的人們往往會過度進食，導致超重；或是進食不足，導致體重過輕。在芬蘭進行的一項研究中，處於壓力之下的人們選擇食用香腸、漢堡、披薩和巧克力，並且會比其他人喝更多酒。科學家開始認識到我們是如何通過向食物求安慰，來應對長期壓力之下出現的生理變化的，這些變化與焦慮情緒相伴而生。
《太陽報》報道的三名肥胖兒童似乎都試圖通過向食物求安慰來應對家庭破碎的問題。9歲的女孩表示：「我唯一感興趣的東西就是巧克力。我活著就是為了它……當我傷心或是憂慮時，我就吃東西。」在父母離婚後，她哥哥的體重在5年之內增加了210磅。
幾年前，《華爾街日報》（Wall Street Journal ）發表了名為「致命的飲食」的系列報道，關注的是美國內城區的營養問題。接受採訪者中有一位生活在暴力氾濫的公房區的13歲女孩，她表示食物和電視能夠起到緩解緊張的作用。一位失業女性表示知道自己的飲食會損害肝臟和動脈，但仍然願意盡可能「滋潤地活著」。一位祖母撫養著自己的孫輩，因為她的女兒吸食可卡因上了癮，她表示：
此前，我對女兒吸食可卡因十分生氣，飯都吃不下。後來我發現了百事可樂，對我來說這就像是毒品一樣，沒有它我就什麼也幹不了。我曾經在醒來時發現手裡抱著一瓶百事可樂。三升百事可樂就能讓我度過一天。
近期的研究認為，食物刺激長期過度進食者大腦的方式和毒品刺激癮君子大腦的方式是一樣的。對大腦進行掃瞄後，研究發現肥胖者對於食物和吃飽的反應和瘦子截然不同。
為了社會地位而進食（或是不進食）
然而，決定食物選擇和飲食結構的不僅僅是我們的感覺，社會因素也會發揮作用。我們出於複雜的文化理由來決定吃哪些食物。有時我們喜歡從小就吃的食物，對我們而言，它們就如同家鄉一樣；有時我們則喜歡代表著我們所嚮往的生活方式的食物。我們為別人獻上食物，以表示對他們的愛意，或是希望表現得成熟，又或是希望表明自己很慷慨。也許，食物從來都發揮著這樣的作用：它具有豐富的社會含義，因而是盛宴中不可或缺的一部分。然而，如今人們已經可以輕鬆地獲得廉價的高能量食物；無論經常享用盛宴能夠帶來多大的社會收益，這都不足以彌補其造成的傷害。
在《華爾街日報》的「致命的飲食」系列報道中，一名剛剛從波多黎各來到美國的男子表示，自己一家曾一成不變地食用米飯、大豆、蔬菜、豬肉和魚乾。自從來到芝加哥後，他們開始享受汽水、披薩、漢堡、加糖的早餐麥片、熱狗和冰淇淋。「我給孩子買不起昂貴的鞋子和衣服……但食物沒那麼貴，所以我讓他們想吃什麼就吃什麼。」他們一家尤其喜歡吃快餐，每個月都要吃兩次，而且孩子們還想吃更多次。「快餐店的感覺很好……我們感到自己就是美國人，感覺我們身在這裡、屬於這裡。」
一名17歲的新澤西居民表示，買得起快餐能夠證明你的經濟地位，表明你口袋裡有錢，不必等待月底才發放的福利金。
一名37歲的男子表示，他將一半薪水都花在了快餐上。在接受採訪的當天，他已經三次前往麥當勞，正打算在這天結束前再去趟肯德基和另外一家中餐外賣店。對他而言，快餐店的意義遠不止廉價食物。儘管有工作，但他卻無家可歸。快餐店成為了他的庇護所。
他自己沒有住處，總是往返於布魯克林的姑姑家和一名朋友位於哈勒姆區公房區的公寓。「快餐店的氣氛讓我覺得舒適和放鬆。你不必著急。」他表示自己喜歡漢堡店明亮的地板和牆上懸掛的喬治·華盛頓·卡佛（19世紀的一位著名非洲裔美國人）畫像，舒緩的音樂令他感到放鬆。他小憩了片刻，然後補充道：「這裡沒有嘻哈音樂，沒有髒話。畫像、綠植、整潔的環境，這讓你感覺身處文明社會。」
拉美裔街頭團伙的一名成員一日三餐都在快餐店享用，他自豪地表示自從16歲以來就沒在家裡吃過一頓飯。
這裡的孩子不願吃媽媽做的飯……所有人都厭倦了媽媽做的飯：總是米飯和大豆。我希望過成年人的生活。快餐能讓你獲得地位和受人尊重。
肥胖是個女性問題？
我們以及其他人的研究均表明，與男性相比，女性肥胖率與收入不平等之間的關聯更為強烈。世界衛生組織對26個國家進行的調查顯示，女性肥胖率的社會坡度比男性更為明顯和陡峭。2003年的英格蘭健康調查同樣表明，女性社會經濟地位低與肥胖之間存在明顯關聯，男性則不存在這種關聯。
這也許是因為，肥胖對女性的社會流動性造成的負面影響要甚於男性。或許肥胖的女性在職場和婚姻市場中要比肥胖的男性遭受更嚴重的歧視；或者社會地位低更容易導致女性肥胖。對英國出生群組進行的兩項研究為我們提供了一些線索。這些研究對出生於同一時段的大量樣本人群進行了自出生時起的跟蹤調查。對1946年出生者進行的研究表明，與成年之後社會地位沒有發生變化的人相比，社會地位得以提升的男性及女性肥胖的可能性更低。在1970年出生者中，與肥胖的男性相比，肥胖的女性獲得有酬工作和找到伴侶的可能性更低。
在美國和英國，女性青春期時肥胖與否和成年之後的收入高低之間存在關聯。近來一項對2000多名人力資源從業者進行的調查表明，93%的受訪者更青睞正常體重的求職者，而不是資質相同但超重的候選人；不過該調查針對的不只是女性。幾乎半數受訪者都認為超重的人生產力不足；幾乎多達33%的受訪者覺得肥胖是拒絕僱用求職者的正當理由；40%的受訪者認為超重者不夠自律。
儘管超重顯然阻礙了社會流動，但我們對出生於1970年的英國女性進行的分析表明，這一理由不足以解釋為何女性肥胖率會具有社會坡度；以及為何甚至對中年人而言，超重與社會地位低之間都存在關聯。
你總是不夠富有、不夠苗條
對不同社會階層的女性而言，體格大小和身體形態也具有不同的重要性，這一點也是導致肥胖率具有社會坡度的原因之一。過去，體態豐滿的女性十分受人仰慕，但在許多富裕的現代國家中，身體瘦削則代表社會地位高、具有吸引力。與英國下層女性相比，上層社會的女性更加願意監查自己的體重，更願意節食，並且對自己的身材感到更加不滿意。越是社會下層的女性越不看重瘦削的體型，越是對自己的身材感到滿意。婚姻狀況的改變也會產生影響：在美國進行的一項研究表明，已婚女性比單身、離異或分居的女性體重更重。並非所有女性都希望身材瘦削，例如在內城的非洲裔美國人社區，瘦削的身材會讓人聯想到貧困、飢餓、依賴福利，以及艾滋病和吸毒等問題。一名19歲的女孩說道：
我一直都是個豐滿的女孩。如果我變瘦了許多，人們就會認為我吸毒了……在貧民窟，你根本承受不起瘦削的外表。
她的這番話令人想起了在發展中國家超重與社會階級之間的關係：只有富足的人才承受得起肥胖的身形。在富裕的國家，似乎社會地位越高的女性越希望身材瘦削，而且也越有能力保持身材瘦削。
女性的體重固然深受社會因素影響，但男性也未能倖免。近來一項為期十二年、以美國工作年齡男性為對象的研究發現，當他們失業時，體重會上升。當他們的年收入下降時，他們平均會增重5.5磅。
審慎表型
另外一種認為在嚴重的收入不平等與體重過高之間存在因果聯繫的觀點被稱為「審慎表型」理論。簡單來說，該理論認為，當孕婦處於壓力之下時，胎兒的發育過程會進行某種調整，為在壓力環境中生存做好準備。目前還不清楚，是壓力荷爾蒙對胎兒構成了傷害，還是壓力之下的胎兒發育不良，抑或二者兼而有之。不過這種具有「審慎表型」的嬰兒出生體重和代謝率都偏低。換句話說，他們已經適應了食物稀缺的環境：他們體型較小，因而需要的食物也較少。在過去物資稀缺的條件下，這樣的調整是有益的。但在現代社會中，孕期的壓力常常並非是食物不足造成的，而且嬰兒將降臨到一個物資豐裕的環境中，此時這種調整就不再有益了。在食物豐裕的環境中，具有「審慎表型」的嬰兒更容易患上肥胖症、糖尿病和心血管疾病。正如本書所表明的，在收入不平等較嚴重的社會中，不信任、疾病、對於社會地位的不安感、暴力以及其他壓力來源也更為嚴重，因此「審慎表型」的確有可能是導致這些人普遍肥胖的原因之一。
平等的飲食
顯然，肥胖與超重等問題不僅限於窮人。美國總人口中窮人所佔比例為12%，超重人口比例則超過了75%。在英國，地位越低者越肥胖這一規律貫穿於整個社會。只有16%的「高管與專業」女性患有肥胖症，而稍低級別的管理與專業女性中則有20%的肥胖症患者。在這樣的事實面前，很難認為肥胖的蔓延是受教育不足者缺乏營養學知識導致的。一項對中年英國女性的研究表明，84%的受訪者明白自己應該每天食用五種水果和蔬菜，另一項研究表明肥胖的人比瘦削的人更擅於估測零食裡的卡路里含量。
另一項研究表明，導致肥胖的因素在於相對收入水平，而非絕對收入水平。在這項研究中，受訪者被要求對自己的社會地位作出主觀描述。研究者向受訪者展示一張階梯的圖片，告訴他們頂端代表著最高的社會地位，底端代表著最低的社會地位，然後讓他們在階梯中標記出自己所處的地位。結果表明，對社會地位的主觀判斷與不健康的脂肪分佈及肥胖均存在關聯。換句話說就是，肥胖與人們對於自身社會地位的主觀判斷之間的關聯要強於與人們實際教育和收入水平之間的關聯。
如果我們能觀察到在社會的收入不平等狀況發生變化之後，肥胖率隨即發生了變化，那麼這無疑將為二者之間的因果關聯提供有力證據。統一之後的德國為我們提供了不平等迅速加劇的案例。在柏林牆倒塌後，前民主德國的不平等情況加劇了，對人們進行的跟蹤研究表明，這樣的社會動盪導致了兒童、青年和母親的體質指數增加。
旨在治療和預防肥胖症的衛生與社會政策關注的往往是個人。這些政策試圖告誡人們超重帶來的風險，並促使他們養成良好的生活習慣。但這種做法忽視了人們之所以繼續保持不愛運動的生活方式和不健康飲食的原因，這些行為給他們帶來的慰藉，肥胖現象之所以具有社會坡度的原因，以及孕期的抑鬱心態和承受的壓力所造成的影響。感覺自己具有掌控力並心態良好的人，改變自己的行為也更容易一些。因此，減少不平等對於解決肥胖蔓延這一問題將發揮至關重要的作用。
[1] 體質指數為體重（單位為千克）除以身高（單位為米）的平方。
[2] 哈佛大學公共衛生學院的馬吉德·伊扎蒂（Majid Ezzati）教授為我們提供了關於美國成年人肥胖率的數據。伊扎蒂教授的估算是以實際測得的身高與體重數據為基礎的。