六、生理健康與預期壽命

悲傷的靈魂會比病菌更加迅速地殺死你。

——約翰·斯坦貝克（John Steinbeck），

《與查理同行》（Travels with Charley ）

決定健康狀況的物質與心理因素

隨著社會變得富裕以及我們所處環境的變化，我們所遭受的疾病以及最重要的致病因素也發生了變化。

公共衛生的歷史就是對於致病因素的認識不斷變化的歷史。在19世紀，改革者收集的數據顯示，生活在貧民窟裡的窮人忍受著疾病和早逝等痛苦。這引發了偉大的衛生改良運動：排水系統、垃圾回收系統、公共浴室、體面的住房、更加安全的工作環境、食品衛生的改善等改革大幅改善了人們的健康狀況。隨著物質生活水平的提高，人們的預期壽命也延長了。

如我們在第1章中所述，當傳染病不再成為主要的死亡原因時，工業化國家經歷了一場「流行病學轉型」，心臟病、癌症等慢性病取代傳染病，成為了致病和致死的主要原因。在20世紀的多數時間裡，改善人們健康狀況的最主要方法在於「選擇生活方式」和「避免風險因素」，從而預防這些慢性疾病。吸煙、高脂肪飲食、鍛煉和酒精是人們關注的焦點。

然而，在20世紀的下半葉，關於決定健康狀況的因素，研究人員有了令人驚訝的新發現。他們開始相信壓力會導致慢性疾病，尤其是心臟病。於是，心臟病被認為是管理人員的疾病，是擔負著重大責任的商界人士面臨的巨大壓力導致的。長期跟蹤英國男性公務員健康狀況的「白廳一期」研究開始於1967年，目標在於調查導致心臟病及其他慢性疾病的因素。研究人員本以為會發現居於最高職位的公務員患上心臟病的風險也最高，然而，他們實際發現公務員職位高低與死亡率高低之間的關係恰恰相反，級別較低者（信使、門房等）死亡率為級別較高者（管理人員）的三倍。

「白廳一期」的進一步研究以及後續的「白廳二期」研究（將女性也包括在內）表明，工作地位低不僅與患上心臟病的高風險有關聯，還與某些種類的癌症、慢性肺病、腸胃疾病、抑鬱症、自殺、因病缺勤、背部疼痛和自我匯報的健康問題有關。那麼，糟糕的健康狀況是地位低導致的，還是不同級別公務員的不同生活方式導致的？

較低級別的公務員的確更有可能肥胖、吸煙、血壓高、較少鍛煉。他們因心臟病去世的風險更高，但上述因素對於這種變化的解釋力度只有三分之一。此外，顯然也無法用絕對貧困和失業等因素來解釋，因為所有研究人員都從事著有薪酬的工作。在研究人員多年來曾探討過的因素中，工作壓力以及對於自己工作的掌控感似乎是導致健康狀況差異的最主要原因。如今許多國家關於各種疾病的研究都得出了同樣的結論，即社會地位低會對生理健康造成明顯影響，而且影響波及的不僅僅是那些處於社會最底層的人。除了強調社會地位的重大影響外，「白廳研究」傳遞出的另一重要信息就在於此。健康狀況呈現出明顯的社會坡度，我們所處的相對地位有著重大影響；從社會階梯的底端到頂端，比我們地位高者健康狀況更好，比我們地位低者健康狀況更差。理解健康狀況的社會坡度就意味著理解為何高級管理人員的壽命比專業和行政人員長，以及理解為何窮人的健康狀況較差。

除了對於自己生活的掌控感之外，其他會影響生理健康狀況的因素還包括我們是否感到幸福，心態是樂觀還是悲觀，我們對他人是否懷有敵意或是侵略性。我們的心態會對健康狀況產生直接影響，如果我們所處的社會地位較低，就很難覺得能夠掌控自己的生活，很難感到幸福、樂觀。

影響我們健康狀況的不僅僅是自己的社會地位和心態，我們與他人的關係同樣十分重要。早在19世紀末，社會學奠基人之一埃米爾·塗爾干（Emile Durkheim）對自殺的研究就提出了這一觀念。塗爾干的研究表明不同國家的人口自殺率與融入社會的程度以及社會是否在經歷劇變和動盪有關。不過，直到1970年代流行病學家才開始系統地調查人們的社交網絡與健康狀況有何種關聯。他們發現，朋友較少者面臨的死亡風險更高。有朋友、配偶、屬於某個宗教團體或其他組織、有支持自己的人相伴，都對我們的健康有利。

社會支持和社交網絡同樣與心血管疾病的發病率和康復率有關。一項驚人的試驗表明，同樣身處存在感冒病毒的環境中，朋友較多者患上感冒的可能性更低；實際上，朋友越多，抵抗力就越強。試驗還表明，當人們與親密夥伴關係良好時，傷口的癒合速度也更快。

社會地位和融入社會的程度同樣被視為影響人們健康狀況的重要因素。此外，研究人員愈發發現早年承受的壓力（在胎兒期、嬰兒期，以及幼兒時期）同樣會對人們一生的健康狀況產生重要影響。早年承受的壓力會對生長發育，情感、社交及認知能力的發展，以及日後的健康狀況和健康行為產生影響。家庭的社會經濟地位也會影響到孩子一生的健康與成長軌跡。

總而言之，研究人員將社會地位、社交網絡和早年承受的壓力稱為「心理因素」。像我們在第1章中所描述的那樣，富裕的發達國家物質生活水平已經足夠高，不再成為影響健康狀況的重要因素了。在這些國家，「心理因素」變得愈發重要。

人生越艱辛就越短暫

進化心理學家馬戈·威爾遜（Margo Wilson）和馬丁·戴利（Martin Daly）的研究興趣在於，採取更加衝動、更具風險的策略是否是針對壓力更大的環境（這樣的環境中壽命可能更加短暫）作出的進化回應。在更危險的環境中，為了提升社會地位，也許必須採取更加魯莽的策略，從而增加享受性愛的機會，並且至少能夠享受片刻的愉悅。也許只有在更加放鬆的環境裡，當能夠確保獲得較長的壽命時，人們才能進行長遠規劃。為了檢驗這一假設，他們收集了芝加哥77個社區的謀殺率數據；隨後又收集了死亡率數據，並減去了謀殺導致的死亡案例。將兩組數據進行對照，他們發現二者之間存在密切聯繫（見圖表6.1）：在謀殺率高的社區，人們會因其他原因更早去世。看來，某些因素同時對健康和暴力行為產生了影響。

在第4章中我們展示了發達國家和美國各州信任程度的差別。各發達國家之間的信任程度差距達六倍，美國各州之間則達四倍。我們曾提到信任程度與人們的健康狀況有關聯，事實上，在過去數年間，對於社會凝聚力和社會資本的研究如雨後春筍般湧現。如今已有超過40篇研究健康與社會資本之間關聯的論文得以發表。

美國流行病學家河內一郎（Ichiro Kawachi）和他在哈佛大學公共衛生學院的同事考察了1980年代末綜合社會調查涵蓋的39個州的死亡率。他們還通過調查數據計算出了各州參加志願組織（如教會和工會）的人數。結果，參加志願組織的人數這一指標能夠強有力地預示總體死亡率以及冠心病、癌症、嬰兒死亡導致的死亡率。參加志願組織的人數越多，死亡率就越低。

圖表6.1：在芝加哥的77 個社區，謀殺率與男性預期壽命存在關聯（對預期壽命的估算扣除了謀殺導致的死亡案例）。

帕特南考察了美國各州社會資本與健康及醫療狀況的關聯。關於健康及醫療狀況的指數包括下列信息：出生體重過低的嬰兒比例、接受產後護理的母親比例、不同原因導致的死亡率、用於醫療的開銷、艾滋病與癌症患者人數、免疫接種率、汽車安全帶使用率、醫院床位數量，等等。這項健康指數與社會資本有著密切關聯。明尼蘇達和佛蒙特等州在社會資本和健康指數兩項上得分都很高；路易斯安那和內華達等州這兩項得分都很低。顯然，影響健康狀況的因素不只是個人的社會地位，還包括人與人之間的社會聯繫。

健康與財富

讓我們考慮一下生於不同社會的兩個嬰兒的健康狀況。

嬰兒A出生於世界上最富裕的國家之一：美國。世界上半數億萬富翁都生活在這裡。該國人口僅佔世界總人口的不到5%，但醫療開銷占世界總開銷的40%至50%。用於藥物治療和高科技掃瞄設備的花費尤其巨大。該國的醫生收入幾乎是其他地方醫生的兩倍；這裡的醫療常常被稱讚為世界上最好的。

嬰兒B出生於一個比較貧窮的西方民主國家：希臘。該國的人均收入僅僅為美國的一半。美國人均每年的醫療開銷為6000美元，希臘則不足3000美元——這是扣除了不同的醫療成本後得出的真實開銷。美國人均擁有的高科技掃瞄設備數量是希臘的六倍。

那麼，嬰兒A肯定比嬰兒B更有希望過上健康、長壽的生活？

事實上，嬰兒A的預期壽命比嬰兒B要短1.2年；嬰兒A在出生後一年之內死亡的風險比嬰兒B要高40%。各發達國家之間的差距甚至要比我們在此進行的對比更為驚人：出生於美國的嬰兒在一年之內死亡的風險比出生在日本的嬰兒要高兩倍；美國人的預期壽命要比瑞典人短3年，葡萄牙人的預期壽命則要比日本人短5年多。有些對比更加令人震驚：根據哥倫比亞大學外科教授科林·麥科德（Colin McCord）和哈羅德·弗裡曼（Harold Freeman）1990年時的估算，紐約哈勒姆區的黑人男性活到65歲的可能性比孟加拉國男性還低。

我們對嬰兒A與B進行的對比尤其表明，醫療開支和高科技醫療設備的普及率與人們的健康狀況沒有關聯。圖表6.2表明，在富裕國家，人均醫療開支數額與預期壽命之間不存在關聯。

圖表6.2：在富裕國家，預期壽命與醫療開支之間不存在關聯（貨幣經過了換算，以反映購買力）。

「宏大的理念」

如果說平均收入水平和用於高科技醫療的開支都並不重要，那麼重要的究竟是什麼因素？如今有許多針對收入不平等和健康狀況的研究對各國、美國各州，或是其他地區進行比較，多數研究均顯示，越平等的社會往往也越健康。我們於1992年發表於《英國醫學期刊》上的一項關於不平等與死亡率的研究為諸多此類研究的湧現注入了動力。該期刊的編輯於1996年表示，進一步的研究確認了收入不平等與健康狀況之間的關係。他寫道：

一項宏大的理念是：決定一個社會死亡率和健康狀況的，不在於該社會的財富總量，而在於財富是否被平均分配。財富分配得越平均，社會的健康狀況就越好。

不平等與預期壽命較低、嬰兒死亡率較高、身高較矮、自我匯報的健康狀況較差、出生體重較輕，以及艾滋病和抑鬱症等疾病的盛行之間存在關聯。圖表6.3至6.6分別展示了收入不平等與男性和女性預期壽命以及與嬰兒死亡率之間的關聯（首先反映的是富裕國家的情況，隨後是美國各州的情況）。

當然，某個群體的平均健康狀況掩蓋了該群體內部的差異。事實上，這些內部差異甚至可能比各國之間的差異更為驚人。在英國，在二十五年多的時間裡，健康狀況差異這一問題一直是公共衛生議程的重要話題。當下的《全國健康服務規劃》指出：「沒有什麼不公比健康狀況的不平等更加嚴重；這會對我們國家造成創傷。」1990年代末，社會頂層與底層的男性預期壽命差距為7.3年，女性為7年。美國的研究往往發現差距更加巨大，例如在16歲時，最貧窮地區黑人與最富裕地區白人的預期壽命差距達28年。工人階級的預期壽命比專業人士要短許多年，沒有人會認為這反映的不是嚴重的不公。值得注意的是，正如「白廳研究」表明的，這種差距不能歸結為社會底層人士某些不利於健康的行為。生活在較不平等的社會裡，平均預期壽命會縮短三至四年，這種不公意味著什麼？

我們審視了許多致死原因，考察哪種因素的階級差異最為巨大。我們發現對於工作年齡的人士而言，心臟病和謀殺這兩個致死原因具有最明顯的階級差異。相較之下，前列腺癌只有很小的階級差異，乳腺癌則幾乎完全與階級無關。隨後我們又考察了不同致死原因與收入不平等的關係，我們發現階級差異最大的致死原因與不平等的關聯也最為密切。我們還發現生活在更平等的地方將有利於所有人，而不僅僅是窮人。值得再次指出的是，健康狀況的差異不僅僅表現為窮人健康狀況糟糕、其他人健康狀況良好。相反，全社會的健康狀況都會受到影響，就連那些富有之人的預期壽命也會短於更加富有之人。與之類似的是，平等也將令全社會受益，改善所有人而不僅僅是社會底層人士的健康狀況。換句話說，無論收入水平如何，生活在更加平等的地方都是更有益的。

圖表6.3：在富裕國家，預期壽命與不平等之間存在關聯。

圖表6.4：在富裕國家，嬰兒死亡率與不平等之間存在關聯。

圖表6.5：美國各州的預期壽命與不平等之間存在關聯。

圖表6.6：美國各州的嬰兒死亡率與不平等之間存在關聯。

英國在兩次世界大戰之間的經歷能夠證明，減少不平等有助於迅速改善人們的健康狀況。兩次世界大戰之間英國平民預期壽命的增加幅度是二十世紀其他時段的兩倍。在兩次世界大戰之間，男性和女性的預期壽命增長了六至七年；在此之前和之後，預期壽命僅僅增長了一至四年。二戰時的配給制有助於改善英國人的營養狀況，但一戰卻並未令人們從中獲益，而且兩次世界大戰時物質生活水平都下降了。然而，兩段戰爭時期的特徵在於完全就業和大大縮小的收入差距。這樣的結果是政府為了促進戰時合作而刻意執行的政策造成的。例如，在二戰期間工人階級的收入上升了9%，中產階級的收入則下降了7%，相對貧困率減少了一半。由此產生的同志情誼和社會凝聚力不僅僅改善了人們的健康狀況，犯罪率同樣下降了。

在我們心靈深處

艱辛的早年經歷、社會地位低下、缺乏社會支持等因素是如何導致我們不適的？認為心靈會影響肉體的觀念自古有之，現代研究更是增進了我們對壓力如何加劇患病風險、愉悅和幸福感如何增進福祉的認識。心態會對神經系統產生影響，並由此影響免疫系統：當我們感受到壓力、抑鬱或是敵意時，我們的身體更可能抱恙，包括心臟病、傳染病，以及更加迅速地衰老。壓力會擾亂我們身體的平衡，干擾生物學家所稱的「體內穩態」（在這種狀態下，一切都運轉得很順暢，我們的生理進程是正常的）。

當我們感受到突如其來的壓力或痛苦時，身體就會作出「戰鬥或是逃跑」的反應。能量儲備被釋放，血管收縮，凝血因子進入血液，為可能的傷痛做好準備，心肺也加大了功率。我們的感官和記憶力均提升了，免疫系統活躍了起來。在壓力面前，我們做好了戰鬥或是逃跑的準備。如果幾分鐘之內緊急情況就得以解除，這種奇妙的反應會有利於健康。然而，如果我們的擔憂長達數周乃至數月，長期經受著壓力，那麼身體就會一直處於應急模式，「戰鬥或是逃跑」的反應就變得有害了。

長期調動能量，將其以葡萄糖的形式注入血液，會導致不該變胖的地方變胖（即中央型肥胖），乃至患上糖尿病。長期的血管收縮和凝血因子水平上升會導致高血壓和心臟病。短暫的壓力會調動我們的免疫系統，但長期的壓力會抑制免疫系統，導致兒童發育不良、女性排卵受阻、男性勃起功能障礙、所有人消化系統均出現問題。大腦中某些區域的神經元將受損，認知能力將下降。我們還將難以入睡，長期的壓力將令我們筋疲力盡。

圖表6.7：壓力的生理機制。

人體應對物理刺激有一套很好的應激反應，比如捕食獵物或逃脫捕食者。循環系統、神經系統和免疫系統被激發，而消化和生殖系統被抑制。如果壓力成為常態，持續重複的這些反應可能導致重大損傷。

我們在本章中表明，無論是在美國國內，還是在各個發達國家，不平等與許多健康問題之間存在著強有力的關聯。對決定健康狀況的心理因素以及發達國家健康狀況的社會坡度的研究，令我們更加堅信這二者之間存在因果關係。社會地位有著重大影響，因為健康或是其他因素（例如窮人吸煙率更高）都不足以解釋健康狀況為何呈現出坡度。如今許多研究都表明，甚至在對個人收入進行調整之後，收入不平等仍會影響健康狀況。英國的收入差距在兩次世界大戰期間經歷了劇烈變化，與此同時，預期壽命也大大提高。日本的情況也很類似，二戰之後盟軍的佔領對日本的非軍事化、民主化、財富以及權力的再分配產生了重大影響，使得經濟更加平等，人們的健康狀況得到了空前改善。相比之下，1990年代初以來，隨著俄羅斯從計劃經濟轉型為市場經濟，其收入不平等迅速加劇，預期壽命也迅速下降。與長期壓力相關的生理機制也許有助於我們理解，為何在不平等的社會裡，人們的健康狀況幾乎總是更加糟糕。