9.4 物質相關障礙的病原學

朋友和家人經常不理解，為什麼明知危害巨大人們還是會持續使用藥物；婚姻出現危機時，明知道繼續酗酒則離婚將不可避免，丈夫仍會去喝；因尿檢呈陽性在單位已受到警告的人，明知道再檢出陽性將會失業，週末晚上仍會吸食大麻；孕婦明明看見了煙盒上的警示標籤，仍會繼續吸煙。他們為什麼要做出這些自我毀滅的選擇呢？過去，人們指責他們道德軟弱、墮落。現在，人們對這個問題的認識更加深入了，也意識到生物學因素、行為因素以及社會文化因素對他們產生的影響。

9.4.1　生物學因素

儘管諸如貧窮和同伴這些社會因素對吸毒的影響經常被強調，生物學因素也影響藥物使用。為理解生物學因素的影響，我們不僅要瞭解每一種藥物對生理的影響，也要知道不同個體的生物屬性對其潛在物質濫用的影響。

1.家庭和遺傳學研究

大量家庭、雙生子、領養和分子遺傳學研究表明，遺傳和環境都會對物質濫用造成影響。在分析了14項研究中的1.75萬同卵和異卵雙生子的數據後，研究結論為遺傳和環境都是個體是否開始吸煙、是否會一直吸以及是否會形成依賴的影響因素（Sullivan＆Kendler，1999）。環境因素對個體是否開始吸煙似乎有特別重要的影響（特別是對青少年），而遺傳則對吸煙者是否產生對尼古丁的依賴具有更重要的影響。現在，科學家正在研究確認對尼古丁依賴具有重要意義的基因組區域和特定的可疑基因（Gelernter et al.，2004；Straub et al.，1999）。大多數遺傳相關研究都研究了多巴胺能系統。識別了多巴胺受體基因、傳導基因以及多巴胺能系統中的其他基因，但並非所有的研究結果都具有可重複性。

對酒精依賴，不論男女都有50%～60%的原因是來自遺傳的影響（Prescott，2001）。對可能產生影響的基因研究集中在很多系統上，包括多巴胺、5-羥色胺和GABA通道。基因是如何影響酒精依賴的相關研究仍在繼續。目前已發現有些基因同時影響尼古丁和酒精依賴，這也許並非巧合。實際上，這兩種依賴常同時出現，而至少有某些基因會同時影響發展出每種依賴的風險（Grucza＆Beirut，2007）。

家庭、雙生子及收養研究對非法藥物使用者的調查很難實施，因為他們不願意報告自己的行為，也不願參與研究。不過我們確實知道遺傳因素起著非常重要的作用。挪威一項大型雙生子研究中，Kendler等人（1997）報告，一系列非法藥物（包括大麻、興奮劑、阿片類藥物、可卡因和致幻劑）的遺傳力估計為58%～81%。其他影響因素是個體特定的環境因素。

現在仍不清楚確切的遺傳信息，我們還不能確認特定基因來解釋為什麼有人會成癮而其他人則不會。雖然事情的全貌還不清楚，但神經生物學、認知、人格以及行為都可能是成癮的影響因素。

2.神經生物學

從神經生物學的觀點看，酒精和藥物作用於大腦加工愉悅感的區域（獎勵系統）。獎勵回路包括腹側被蓋區和基底前腦（見圖9-3）。利用生物成像技術，我們可以觀察到這些回路在藥物刺激下如何被激活。重要的是，雖然多巴胺被普遍認定是「愉悅」神經遞質，但其他遞質如阿片、5-羥色胺能和GABA系統其實也在成癮行為的發展和持續過程中發揮著作用。

圖　9-3　大腦的獎勵系統 多巴胺系統是大腦的主要獎勵系統，該系統的主要結構被標出，包括腹側被蓋區（VTA）、伏隔核和前額葉皮質。信息從VTA傳到伏隔核再上傳至前額葉皮質。

內源性阿片系統明顯參與了阿片類藥物以及酒精和尼古丁的強化作用。這個系統直接影響了人們用藥後的愉快程度。如我們在治療部分可看到的，阿片受體頡頏劑可阻斷這類藥物的積極作用，對降低人們的酒精使用很有效（Garbutt et al.，1999）。5-羥色胺顯示與酒精使用有關（LeMarquand et al.，1994），而且也可能與可卡因的強化特徵（積極作用）有關（White＆Wolf，1991）。鎮靜劑主要通過GABA系統起作用。

有一些神經遞質與藥物和酒精使用的強化或獎勵體驗有關。另外，遺傳和環境因素可能聯合決定哪些人最容易受這種獎勵的誘惑。一種假說認為那些酒精和藥物依賴高危人群的大腦獎勵通路有缺陷。一個例子是有低多巴胺能特徵的個體，意味著該個體的大腦需要更多多巴胺來確保感覺良好（Blum et al.，2000）。這種缺陷會促使個體尋求藥物來獲得快感。增加多巴胺的嘗試可產生諸如成癮、衝動和強迫等不良行為。儘管這種模型還有待論證，但將物質使用定義為大腦系統長期獎勵低下的結果有助於家人和朋友理解酒精和藥物使用者的戒斷困難。這也有助於通過尋找其他產生快感的替代方法來開發治療物質依賴的新方法。