5.3 人為障礙

第三類涉及心理因素和生理症狀相互作用的障礙是人為障礙（factitious disorders）。人為障礙不同於軀體形式障礙和解離障礙的重要一點是：身體或心理體征或疾病的症狀是有意製造的，患者似乎渴望裝成患者的角色。人為障礙不同於裝病（malingering）。裝病是為了逃避軍役、刑事訴訟、工作或者想獲得經濟補償或藥物而有意製造出生理症狀。人為障礙患者製造症狀與任何外在獎勵無關。他們很清楚自己在產生症狀並讓自己生病，但似乎未意識到自己為什麼要這麼做。患者可能主要製造生理症狀或心理症狀，也可能兩者都製造。

1951年，這種人為障礙被首次描述，最初被稱作孟喬森綜合征（Munchausen syndrome），是以孟喬森（Baron Karl Friedrich Hieronymus von Mun-chausen）的名字命名的。孟喬森出生於18世紀的一個德國貴族，以講荒誕不經的（大多是虛構的）故事而聞名。人為障礙患者會為製造疾病體征做出欺騙行為。這些行為包括假裝發熱、將血放進尿液來模擬腎臟/尿路感染或服用血液稀釋藥物製造血友病症狀。他們還會故意且令人信服地假裝胸痛或腹痛。他們也極其願意去接受各種侵入性的、危險的診斷和治療。為了使醫生確信他們的確有身體疾病，患者還會操縱實驗室結果以證實自己的聲稱。許多操作非常複雜，表5-3列舉了他們的一些常見做法。儘管患者往往會尋求並渴望得到醫療干預，但他們從來不會披露他們製造自己身體疾病的事實。

人為障礙患者（見「DSM-IV-TR：人為障礙」）經常選擇夜間和週末去急診室，這時由初級醫務人員對他們進行評估的可能性更大（Ford，2004）。此外，他們有時還會杜撰虛假的個人人口學信息，包括別名和假的個人史（他們可能聲稱自己是榮譽獎章獲得者或前足球運動員）。如果遭到懷疑，他們有時會生氣，威脅要起訴這家醫院，然後離開。

DSM-IV-TR　人為障礙

·人為障礙　自己有意製造或假裝身體或心理體征或症狀，這樣做的動機是裝成患者的角色，行為沒有外部獎勵。

·通過代理的人為障礙　在他人身上有意製造或假裝身體或心理體征或症狀，行為沒有外部獎勵。

資料來源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.

儘管大部分人為障礙患者會假裝生理症狀，但也有一些患者可能假裝心理症狀（見「真實病例：鋼琴人——解離性漫遊症、人為障礙還是裝病」）。假裝的常見心理症狀包括因近期配偶或孩子等親人去世而產生的哀傷和痛苦。事後發現，「逝者」健在或早已去世（Ford，2005）。患者還可能假裝其他精神障礙，如多重人格障礙（見第15章「真實病例：肯尼斯·比安奇、帕蒂·赫斯特和馬丁·奧恩博士」）、物質依賴、解離和轉換障礙、記憶缺失和創傷後應激障礙。

真實病例　鋼琴人——解離性漫遊症、人為障礙還是裝病

一時間，他成了全世界最神秘的年輕人——神出鬼沒、憔悴的他被稱作「鋼琴人」。2005年4月7日，警察在英格蘭肯特郡發現了他。他渾身濕透，穿著剪掉標籤的外套。沒有護照、信用卡，也沒錢，他一言不發。警察便把他交給精神科醫生照管。醫生給他拿來紙和筆，要他寫自己的名字，他卻畫了一架豪華鋼琴的詳細結構圖。醫生給了他一架鋼琴，據說他一口氣彈了好幾個小時。在歐洲他的情況立刻引發了媒體的狂熱關注，大家都想知道他的身份和詳細情況。

許多心理健康專家認為他可能有孤獨症（見第12章）。他會彈鋼琴被解讀為孤獨症患者常見的特有天賦。國家孤獨症學會的一名發言人談到，他撕掉衣服上的標籤，很少與人有目光接觸，這些進一步暗示他有孤獨症。臨床心理學家則認為，這種行為也可能意味著有精神分裂症、抑鬱或創傷後應激障礙。醫療管理人員否認了他在假裝自己的症狀，說他非常緊張和焦慮。

過了5個月，有一天護士到他的病房問他：「你今天想和我們說話嗎？」他答道：「是的，我認為我想。」他告訴護士說自己是德國人，在巴黎工作但失業了。在失戀後他乘火車來英國旅行。在沙灘上被警察發現時，他正試圖自殺。他曾與精神病患者一起工作過並用從他們身上學到的一些特殊習慣成功地騙過了工作人員，甚至還有兩個資深醫生。他說畫鋼琴是因為這是出現在他腦海中的第一件事。與此前報道相反，他並沒有彈鋼琴，而只是在不停地敲同一個鍵。真相大白後，他被送回德國。

讀完本章，你判斷一下：鋼琴人患有解離性神遊症嗎？他有人為障礙嗎？他有抑鬱嗎？或者，他是裝病嗎？

資料來源：https://www.mirror.co.uk/news/headline=piano-man-sham.

通過代理的人為障礙

對6歲的珍妮患的病，醫生們感到困惑不已、理不出頭緒。一年來，珍妮的媽媽每月至少帶她來一次急診室。珍妮主訴的噁心症狀似乎查不出醫學原因。她做了許多腸胃檢查：上胃腸道檢查、下胃腸道檢查、CT掃瞄以及內窺鏡檢查。媽媽帶她到這個州的7家醫院都檢查過。在每家醫院，媽媽都堅持讓給珍妮做同樣的檢查。珍妮看過很多專家，媽媽許多時候都堅持要珍妮住院。住院後珍妮的噁心就消失了，這引起了醫務人員的懷疑。他們的第一個想法就是珍妮和媽媽有衝突，珍妮有重度焦慮。童年時期，胃痛是焦慮的常見症狀。珍妮的媽媽對醫務人員的意見很生氣。她不願相信珍妮患的是心理疾病。最近一次來急診室，她帶來了珍妮的血便樣本。但據實驗室檢驗人員說，大便確實帶血，但其血型與珍妮的不符。

當某人在他人身上製造疾病症狀，他/她可能患了通過代理的人為障礙（factitious disorder by proxy）或叫通過代理的孟喬森綜合征。大多數案例都是母親在孩子身上製造症狀，如珍妮的案例。症狀出現後，母親會帶孩子去醫院，允許或者有時堅持讓孩子接受侵入性的、危險的診斷檢查。很少有數據描述這種疾病的兒童受害者，但已有數據表明從嬰兒期到青春期的孩子都可能是受害者，可能有許多不同的症狀，包括呼吸暫停（孩子停止呼吸），神經性厭食症/餵養問題、腹瀉、癲癇發作、紫紺（因缺氧而發紫）、行為問題、哮喘、過敏、發熱和疼痛（Sheridan，2003）。兒童受害者平均患3.25種病，最多的達19種。通過代理的人為障礙被認為是虐待兒童的一種，一經證實家長會被起訴。有時候，這種病也發生在療養院，衛生保健人員在成人居住者身上製造生理症狀。

5.3.1　功能損害

人為障礙患者常有多次住院經歷，並且由於他們的自我傷害可能真正得病。例如，多次外科手術或自我注射後形成疤痕組織。有時會出現「遊歷」（peregrination）現象，患者在不同的醫院求治，有時會用假名從一個州到另一個州甚至從一個國家到另一個國家去求醫。人為障礙被認為是慢性的，雖然沒有對照實驗數據可用，但該病顯示會影響社交與職業功能。

通過代理的人為障礙的受害兒童，6%～22%死於所造疾病，其兄弟姐妹有25%也是如此。最常見的死因是窒息或呼吸暫停（Ayoub et al.，2002；Sheridan，2003）。一次調查顯示，7.3%的兒童受害者遭受了長期或永久性的傷害（Sheri-dan，2003）。