解離障礙非常少見，所以研究其發病的對照實驗也很少。很多患病記錄都是來自臨床經驗和印象而非實證數據。在有些情況下，這些理論化的資料會對個體產生負面影響，特別是患者的父母，他們被錯誤地指控虐待兒童。閱讀本節案例時，是否會有一些行為讓你回想起第1章談過的情緒感染。
1.生物學因素
顳葉癲癇、腦外傷、腫瘤、腦血管意外（中風）、偏頭痛以及癡呆這些神經疾病可能會引起暫時性意識缺失、神遊症、人格解體、失憶症、焦慮和驚恐症狀以及幻聽、幻視和幻嗅（Lambert et al.，2002）。幾個實證研究顯示：10%～21%的DID患者存在大腦活動異常（Sivec＆Lynn，1995）。因此，儘管異常的神經功能不能解釋所有解離障礙的發作，但有一些解離症狀可能是由神經學狀況引起的。
關於解離障礙的神經解剖和神經化學方面的研究很少（Sar et al.，2001；Simeon et al.，2001；Vermetten et al.，2006）。已有研究也存在許多問題：如樣本量太小、缺乏足夠對照組或未排除其他障礙如創傷後應激障礙。事實上，比較DID患者與PTSD患者會發現，兩者的大腦結構和功能幾乎相同（Loewenstein，2005）。兩種病的共同因素可能是慢性應激。如第4章談到的，與創傷後應激障礙有關的慢性應激會使參與記憶功能的腦區海馬和杏仁核發生神經解剖學變化，還可能有神經化學變化。應激狀態下，這些部位的神經肽和神經遞質（被統稱為神經調質）的可用性被改變，這會影響對特定事件記憶痕跡的建立（Bremner et al.，1996）。這些神經調質既能強化也能減弱記憶，取決於應激水平和神經調質的種類。
2.心理社會因素
DID支持者認為，DID是由於「人格整合」的正常發展過程失敗引起的。這種失敗被假定是由於在關鍵發展期的創傷性經歷和有問題的照料者-孩子關係造成的。這導致了不同人格狀態的發展和細化（國際解離障礙研究學會，2005）。最普遍的創傷是童年期遭受的身體虐待和/或性虐待。
如果虐待和軀體形式障礙的聯繫是真的的話，那麼針對患者樣本的研究顯示DID與童年創傷也是相關的。這一關係的支持者斷言，許多患者或實際上所有患者在童年期都遭受過嚴重虐待，但並沒有對照研究支持這一論斷。已有關於兒童期性虐待史對成人影響的縱向研究並未將DID作為消極後果之一納入研究範圍（e.g.，Bulik et al.，2001；Piper＆Merskey，2004a）。當然，大型流行病學的研究有時是通過電話採訪進行的，而且由研究者決定怎樣最好地利用訪問時間。所以，像DID這類罕見病因其發生頻率太少而並未包括在流行病學調查範圍內。這意味著這些病可能確實存在但未被發現。一些人遭受性虐待後即使患了DID，也並不意味著所有受虐者都會患DID，或者說DID是性虐待的唯一後果。一個大型雙生子研究發現，童年期有過性虐待史的人，更可能出現壓抑、自殺企圖、品行障礙、物質濫用、社會焦慮、成年強姦和離婚等各種不良後果（Nelson et al.，2002）。因此，童年性虐史似乎會總體上增加成年後心理疾病的患病風險，但似乎並不預示會出現何種特定障礙（Bulik et al.，2001）。
儘管缺乏有力的實證數據，專門研究DID的臨床醫生們依然相信，患者的解離狀態是用來應對創傷性經歷、阻斷痛苦事件進入意識的，以使得個體像並無任何創傷發生那樣維持其正常活動（Sivec＆Lynn，1995）。對痛苦事件的阻斷可能幫助人們短期應對，但反覆實施會導致功能損害。在這裡你看到了有些理論家在沒有佐證的情況下，觀點從行為解釋跳到了病原學理論。他們下結論說經歷解離症狀的人必定遭受過虐待。童年記憶中明顯的空白被認為是重複創傷的證據（Bass＆Davis，1988）。患者往往被鼓勵去「回憶」那些創傷以作為克服其症狀的方法。但這一推理有一處謬誤，即這一理論忽略了一般人群6歲前普遍存在記憶空白的現象（Holmes et al.，2005）。但是，當治療師解釋說患者的症狀源於被遺忘的童年受虐經歷之後，患者只是「記住」了這些虐待會怎樣？這些經歷是被恢復出來的記憶或者僅是患者虛構的？
對心理學家和心理健康專家來說，被壓抑的記憶和被恢復的記憶的問題是一個情緒性和爭議性的問題。請思考以下例子：
1990年，51歲的富蘭克林被控謀殺了8歲的蘇珊。此案的特別之處在於，謀殺發生於20年前，主要證據是富蘭克林的女兒艾莉被恢復的記憶，事發時艾莉也是8歲。她關於這場謀殺的回憶開始只是一些細節和片段。當記憶全部恢復時，艾莉描述說她目睹了父親在一個箱式貨車後面對蘇珊進行性侵犯而後用石頭擊碎她的腦袋把她殺死的過程。雖然報紙上有對此事的細節報道，很多人還是選擇相信艾莉的解釋。更令人不安的是實際上艾莉提供的很多細節隨著時間的推移在變化。比如，她最初說事發時間是早上，當後來面對蘇珊當時在學校的事實時，艾莉又修改證詞說是發生在放學後（from Loftus，1993）。因艾莉證詞的前後矛盾，對富蘭克林的指控後來被推翻了。
艾琳的回憶是真實的還是虛構的無法判斷。在整個20世紀八九十年代，許多人都報告了「恢復」的回憶，大多和兒童受虐事件有關。許多治療師相信這些記憶絕對真實但卻沒考慮到記憶是不可靠的；換句話說，記憶可能是不準確的，某些情況下甚至完全可能是編造出來的。
為了理解對恢復記憶的爭議，必須知道記憶是一個主動的過程。首先，要記住什麼你必須得先關注它。
湯姆受到攻擊時正沿著街道走。在向警察描述事情的經過時，他回憶不起來攻擊者長什麼樣兒了。
一些理論家提出，這種選擇性失憶表明，個體的心理主動屏蔽了創傷性事件中的這部分內容。實驗數據表明，在高度喚醒的狀態下，人們會關注事件的中心特徵而會忽略次要的細節（McNally，2005）。在上述案例中，湯姆記不起攻擊者的面貌，因為他的注意力集中在攻擊者的槍上面。
其次，很多人不明白「記憶並不像錄像機那樣運作」（McNally，2005，p.818）。記憶是不斷主動重構的過程。即使非常強烈的記憶也會隨時間而改變。挑戰者號航天飛機爆炸的次日早上，本科學生被要求寫下聽到消息時他們在哪裡、做什麼的信息（Neisser＆Harsch，1992）。將近3年後，他們再次受訪。這些學生對自己記憶的真實性相當自信。但研究者發現他們的回憶有許多不準確的地方，包括他們當時在哪裡、做什麼這類最基本的信息也不準確。簡而言之，記憶會隨著時間流逝而發生改變。
研究記憶的科研人員已證明，通過提問誤導性問題，目擊者會編造出沒有發生的事情。某可怕的飛機失事事件在全國被報道10個月後，人們被問及：「你在電視上看見了飛機撞上公寓樓的那個瞬間嗎？」超過60%的人回答說看到過，而且會描述虛構的細節。事實上，這樣的畫面並未播出過（Cronbag et al.，1996）。其他研究也表明，記憶可能編造完全虛構的事情。作為「童年記憶」研究的一部分，研究者給成年受試者提供了他們童年的3個真實故事和一個虛構故事（例如，5歲時在購物中心走丟。Loftus＆Pickrell，1995）。在接下來的訪談中，要求描述他們所能記住的4個故事的所有細節時，25%的成人精心編造了這個從未發生事件的各種細節。
關於恢復/虛假記憶的研究我們可以下什麼結論？即使某人提供了詳細的回憶並堅信其真實性，也不一定意味著記憶中的事件就確實發生過（Laney＆Loftus，2005）。恢復/虛假記憶的問題並非簡單的求知慾，而是圍繞兒童受虐及相關的DID爭議的重要內容。重點要記住的是：１一些兒童確實遭受過虐待；２儘管有些受虐兒童可能像成人一樣患上精神障礙，但在受虐和DID之間並沒有清晰的聯繫。此外，儘管對於恢復記憶有著不同的看法，心理健康專家卻一致同意：總是出現的兒時受虐記憶幾乎總是真實的，就像在治療情境之外自發回憶出來的一樣真實（Holmes et al.，2005）。
拋開壓抑/恢復記憶的問題，對照臨床試驗也只能提供非常有限的證據來證明虐待和DID之間的關係。有兩點可以解釋這種有爭議的關係：第一，有關虐待的描述並非總是客觀記錄的；第二，關於虐待的界定也非常不同。有的研究僅局限於身體或性虐待行為。另一些研究對虐待的界定範圍則更廣，包括情緒虐待、情感上或身體上的忽視這些更難以客觀界定和量化的情況。還有的研究抽樣只包括已診斷的解離障礙患者，沒有足夠的對照組，儘管這些研究結果被描述為「確定性的」結論（Lewis et al.，1997）。
意識到這些局限，對照實驗的數據表明創傷暴露的作用是有限的。在一個抽樣調查中，創傷暴露只能說明4.4%的解離症狀（Briere et al.，2005）。情緒虐待的影響即使沒超過性虐待，兩者的作用也相當（Simeon et al.，2001）。很多一般環境因素對這些障礙的發病影響可能更大，如糟糕的親子關係（即使沒有具體的虐待行為）（e.g.，Nelson et al.，2002）。
堅持DID的創傷後模型的治療師認為，人們以交替人格的形式「分割」對創傷的反應。即使患者本人並未意識到，但其不同行為表明存在交替人格的可能（Piper＆Mersky，2004 b）。有些治療師報告這些交替人格只有在被治療師反覆要求後才會出現。治療師的這些行為真會導致DID嗎？如果治療師或療法本身導致了障礙的出現，那這種病因就屬於醫源性的。醫源性（iatrogenic）疾病是由於醫生、內科或外科治療或診斷過程無意造成的。社會文化模型假定，DID這種醫源性疾病是由於利用了來自媒體、治療師、個人經歷和對其他多重身份患者觀察的線索發展而來的。這些經歷和線索在治療情境下通過社會強化而被獲得並保持下來（Spanos，1994；見「證據檢驗：治療會否導致解離性身份障礙」）。
證據檢驗 治療會否導致解離性身份障礙
全球的DID患者數量從1970年的79個上升到1986年的約6000個（Elzinga et al.，1998）。這段時間正值《西碧爾》小說和電影的發行。據估計，2000年的DID患者達到了數萬（Acocella，1998）。社會文化模式提出，治療師（和媒體）可能影響人們，使其發展出交替人格。這些影響能否解釋DID患病率的顯著增加呢？
·證據 80%～100%的DID患者在治療前不知道自己的交替人格（Dell＆Eisenhower，1990；Lewis et al.，1997；Putnam，1989）。隨著治療的進行，患者報告的交替人格數量不斷增加（e.g.，North et al.，1993）。創傷後模型的理論家解釋了這一現象：治療前，DID患者傾向於隱藏自己的症狀。情況也許如此，但還有另外的假說嗎？
·檢驗證據 一些證據表明，治療師可能塑造了個體使其產生交替人格（Lilienfeld et al.，1999）。
第一，給沒有精神障礙的人適當的暗示，他們可以成功產生DID症狀，這包括身體的、性的和撒旦虐待儀式的報告（Stafford＆Lynn，2002）。
第二，隨著DID患者數量和治療過程中交替人格數量的增加，能發現診斷特徵的治療師也同樣在增加。換言之，治療師越相信該診斷，患者就越可能被下此診斷。
第三，一位DID治療專家給新手治療師的建議是，當某種交替人格非自發出現時，「要求直接與一個交替人格見面越來越成為可行的干預措施」（Kluft，1993，P.29）。其他建議包括給患者「每個人[1]都在聽」的催眠暗示。這樣的暗示會使患者相信（即，塑造患者相信）其他人格必然存在嗎？
在20世紀80年代的加利福尼亞麥克馬丁學前兒童猥褻案的兒童證詞中，就出現了這種塑造。在該臭名昭著的案例中，一些日間照料的工人被誣告猥褻其監護的兒童並被定罪，後來的證詞推翻了原有指控。那些最初否認遭受照料者猥褻的兒童被頻繁採訪，直到一名兒童後來報告說，「每次我給出他們不喜歡的答案，他們就會再問一遍，並慫恿我給出預期答案」（Zirpolo，2005）。兒童被慫恿做出回答與治療師先入為主的想法在效果上是一致的。
·結論 創傷後模型斷定，大部分治療師不下DID的診斷是因為他們對其特徵沒有充分地探索（Ross，1997）。然而，基礎實驗和行為觀察數據都表明，大學生和患者都易受治療師期望的影響，並可能因為治療師的暗示（或探索）而製造出交替人格。這一證據表明，醫源性疾病和社會文化模型對DID的解釋不能不被重視。
[1]指患者的交替人格。——譯者注