5.1.3 轉換障礙

軀體化障礙和未分化軀體形式障礙都存在包括假性神經學主訴在內的各種不同生理症狀。轉換障礙（conversion disorder）則只存在假性神經學主訴如運動或感覺功能障礙。轉換障礙的症狀可能很生動，如突然癱瘓和失明。這些症狀並非有意製造，並且無法被已有任何醫學狀況解釋（見「完整故事：南希」）。在做出本診斷前，仔細的醫學評估是必需的，因為10%～15%最初被診斷為轉換障礙的患者，最終被發現是患有醫學疾病（Binzer＆Kullgren，1998；Hurwitz＆Pritchard，2006）。但也無法確定哪些症狀是真正的神經學疾病。因此，治療師須找到一種平衡，既排除掉可能的醫學疾病，又不至過度診斷而強化這類行為。

轉換障礙的症狀分三組，最常見的是運動症狀或障礙，如協調或平衡功能受損、癱瘓或虛弱、吞嚥困難或者「喉嚨裡有腫塊」、失音（話語缺失）或尿瀦留。其中，肌肉萎縮特別是腿部肌肉萎縮最常見（Krem，2004）。不常見的運動缺陷是咽異感症（又稱癔症球，globus hystericus），是指出現失音、有阻塞感、吞嚥困難、氣息急促或窒息（Finkenbine＆Miele，2004）。

漢娜28歲，是汽車經銷店的職員。她一直都緊張兮兮的，像小女孩一樣非常害羞。有時，顧客生氣地抱怨他們的服務不好時，她開始覺得喉嚨裡有一個腫塊，便把手放到喉嚨上，彷彿是要窒息。人們問她怎麼了，她會喘著氣說無法呼吸。她變得越來越不安，擔心自己會窒息。有時，這種感覺會自行消失。有時，漢娜會感到驚恐並請醫生。

許多案例中，咽異感症會在短時間內自行消失。但如果不治療，會導致異常的進餐模式或厭食。

吉娜6歲，有恐懼史和抑制性行為。她由兒科醫生轉來，因為她害怕被食物噎住。幾周前，在人群中的吉娜告訴媽媽自己喘不過氣來。雖然她並沒有喘不過氣來，但媽媽為了讓吉娜平靜下來，還是把她帶離了人群。自那以後，吉娜一直抱怨喉嚨疼痛，不能吃固體食物。吉娜的兒科醫生排除了各種醫學上的原因。過去這一周裡，吉娜只喝牛奶、奶昔，吃土豆泥和酸奶酪。

感覺障礙是不常見的一組症狀，包括喪失觸感或痛感、復視或失明、失聰以及幻覺（APA，2000）。電影中有時會出現人們「癔症性失明」的情景，但相關的文獻記載卻很少。第三組症狀如抽搐發作和痙攣這類也很罕見。

轉換障礙的症狀不符合已有的神經學模式，這經常是區分是心理疾病還是生理疾病的一個重要因素。例如，患者抱怨手和手腕處沒感覺，這種情況有時被稱為手套式感覺缺失（glove anesthesia）（見圖5-1）。但該部位並沒有神經的解剖學聯繫解釋該症狀模式，這說明這種情況並非由神經元疾病造成。該現象缺乏醫學證據表明這些症狀可能存在心理基礎。

圖　5-1　手套式感覺缺失 如圖5-1所示，轉換障礙患者可能描述說自己的整個手或手腕麻痺了。但基於人類神經解剖學這是不可能的。

對轉換障礙症狀的經典描述是美麗的冷漠（法語為「la belle indifference」，英語為「beautiful indifference」），是指對所存在的這些戲劇性生理症狀漠不關心。雖然走不了或胳膊動不了，但一些人卻表現為不受其癱瘓影響。他們否認其不尋常的症狀帶來的情緒痛苦，表現的像沒什麼事一樣。但也有一些轉換障礙患者會為其症狀痛苦（Kirmayer＆Looper，2007）。因此，「美麗的冷漠」雖然經常出現，卻不是轉換障礙的必然症狀。

「轉換障礙」這一標籤是精神障礙中的一個不尋常的術語。如果回想「安娜·歐」（見第1章）的案例，你會發現她有許多轉換障礙的症狀。弗洛伊德和布洛伊爾等心理動力學理論家認為，安娜的心理痛苦沒有直接表達（由於照顧生病的父親和之後父親去世帶來的壓力），而是通過身體不適間接表達。簡言之，他們認為安娜的心理痛苦轉化成了生理症狀。雖然並無有力的實證支撐這一理論，但轉換障礙一詞仍被用來描述這些症狀。

正常行為個案研究　嚴重疾病反應：沒有障礙

莎樂妮被診斷出乳腺癌。她做了手術、放療和化療。大約治療6個月後，她感到上背部有揮之不去的疼痛。這不是銳痛而是持續的鈍痛。莎樂妮想起因乳腺癌去世的母親就有這樣的背痛，那是因為母親的癌變已轉移到了骨頭。莎樂妮很擔心，醫生為她做了骨檢。結果顯示她沒患骨癌。醫生認為她的這種疼痛是由於肌肉勞損或損害。聽到這個結果莎樂妮感覺好多了。儘管還是痛並有的時候影響到她的睡眠，但她不再為此擔心了。幾個月後，她的疼痛消失了。

異常行為個案研究　疼痛障礙

瑪格麗特高中畢業後就結婚了，她沒有任何特定的職業技能。她最近離婚了，不得不接下醫院自助餐廳的工作。有一陣子她在傳菜台工作，很忙而且老站著讓她腳疼。有時，她推餐車為患者送飯，活兒很累而且患者好像還不領情。有一天在工作中她滑倒了。儘管醫生確認她能回去工作，但瑪格麗特報告說自己的下背部有嚴重的慢性疼痛，有時還腹痛。更廣泛的系列診斷檢查並未發現她疼痛的醫學原因，但這疼痛太頑固所以瑪格麗特做了殘疾申請。她的財務狀況很糟糕，她不得不和孩子們一起住。