第5章 軀體形式、解離與人為障礙

本章概要

∷軀體形式障礙

軀體化障礙

未分化軀體形式障礙

轉換障礙

疼痛障礙

疑病症

軀體變形障礙

軀體形式障礙的常見因素

功能損害

流行病學

性別、種族和民族

發展因素

病原學

治療

∷解離障礙

解離性失憶症

解離性神遊症

解離性身份障礙

人格解體障礙

功能損害

流行病學

性別、種族和民族

發展因素

病原學

治療

∷人為障礙

功能損害

流行病學

性別、種族和民族

發展因素

病原學及治療

本章目標

閱讀本章後，你應該可以做到以下幾點：

1.理解正常的身體感覺如何引發對身體功能的異常關注。

2.識別軀體形式障礙的生物、心理和環境因素。

3.理解解離經驗和社會文化因素對解離障礙的影響。

4.區分解離性身份障礙的創傷後模型和醫源性模型。

5.理解有關壓抑記憶/喚醒記憶的爭議。

6.區分裝病與軀體形式障礙、解離障礙和人為障礙。

露西50歲，已婚，她感覺糟透了。醫生們對此也愛莫能助。大約10年前，在打掃房間時露西的背部受傷了。此後，她的所有事都在走「下坡路」。儘管已做了脊柱矯正手術，她仍時常感到腰背部疼痛，頸部也會週期性疼痛。她的左臂也痛，但醫生查不出原因。露西開了許多止痛藥，其中包括強效止痛藥奧施康定。她抱怨說小便帶血和性交疼痛。

儘管醫生認為沒必要，露西還是做了子宮切除手術以減少月經期間的大出血。即便子宮切除了，露西最近給她的婦科醫生打電話說擔心自己患了子宮癌。現在，她又相信自己有嚴重哮喘和過敏症，於是被救護車送往急診室進行呼吸治療，之後常規使用兩個吸入器以及三種哮喘藥。但過敏測試卻顯示，她只有中度花粉和塵螨過敏反應。幾年前，露西有過劇烈的胃腸痛。她抱怨說噁心，尤其是飯後，還會腹瀉。她為此看過好幾個醫生，但都沒發現她哪裡有病。聽說一個朋友症狀與她相似，已經切除了膽囊，露西便說服醫生她也要切掉。

在心理評估時，露西雙腿麻木，平衡感也受影響，步態不穩。去年，她的一個侄女被診斷為肌萎縮性側索硬化症。儘管三個醫生都對露西說她未患此病，她還是堅持又做了一次磁共振成像檢查。在心理醫生的詢問下，露西坦言，她與家裡所有人關係都不好，同丈夫或孩子們發生衝突時，她的症狀就會更糟糕。

露西的例子是極端情況，但我們每個人都會偶爾出現疼痛感。85%～95%的人每2～4周就會出現至少一次生理症狀，有些人每5～7天就會出現原因不明的各種症狀（Katon＆Walker，1998）。常見的生理症狀有胸痛、腹痛、頭暈、頭痛、背痛和疲勞，其中僅10%～15%能找到器質性病因。顯然，許多人都存在醫學原因不明的生理症狀。一般來說，如果醫生明確告訴他們「一切都很好」的話，他們便能恢復正常的生活。

也有人會像露西這樣不信任醫生的一再保證。露西的案例對醫務人員來說是個挑戰。如何判斷是心理痛苦而非器質性病變引發了這些生理症狀呢？答案非常複雜，有三個有內在聯繫的因素需要考慮（Kirmayer＆Looper，2007）。首先，什麼情況下生理症狀才是醫學無法解釋的？其次，對生理症狀的擔心或痛苦達到什麼程度才是過分的？最後，什麼時候生理症狀被認為主要是由心理因素引起的？

對於第一個問題，當身體檢查和診斷測試無法確定某種生物或生理原因時，這些生理症狀被認為是醫學無法解釋的。比如露西，即使經過極複雜的醫學測試，三個醫生都未診斷出她的平衡問題，這時，她的症狀便被認為是醫學上無法解釋的。對於第二個問題，對身體健康的擔憂導致了功能障礙或不必要的醫療活動（就像露西的膽囊手術）時，這種擔憂便被認為是過度的。對第三個問題的回答則要複雜得多。到底何時生理症狀是由心理因素而不是生理疾病引起的？這是本章重點討論的問題。事實上，生理症狀、環境應激和情緒痛苦會相互作用，導致軀體形式障礙、解離障礙和人為障礙等各種心理功能損害。我們先來瞭解軀體形式障礙的種類。

5.1　軀體形式障礙

軀體形式障礙（somatoform disorders）是指無法用醫學障礙或精神障礙（如抑鬱和焦慮）解釋的生理症狀或對某種疾病的關切。軀體形式障礙患者體驗到真實的生理症狀，但其生理痛苦無法用已有的醫學狀況完全解釋。軀體形式障礙屬於令人困惑的診斷分類，患者沒有相同的基本情緒或病原學，他們都被診斷為本病不是由於存在而是由於缺少某種東西，特別是都缺少可識別的醫學原因。軀體形式障礙有如下六種：軀體化障礙、未分化軀體形式障礙、轉換障礙、疼痛障礙、疑病症、軀體變形障礙，將在本節和「DSM-IV-TR：軀體形式障礙」中一一描述。

DSM-IV-TR　軀體形式障礙

·軀體化障礙　多年存在各種身體主訴，導致多次看醫生和嚴重功能損害。這些症狀不能由已知醫學狀況解釋，或即便存在某種醫學狀況也不能從本質上解釋其症狀和功能損害。

·未分化軀體形式障礙　存在已知醫學狀況不能解釋的一種或多種身體主訴，或其症狀/功能損害遠超過對某醫學狀況的預期。如緊張性頭痛致使需臥床48小時。生理症狀必須持續半年且須導致明顯痛苦。

·轉換障礙　症狀或障礙影響隨意運動或感覺功能提示神經學或醫學狀況的存在。症狀的發生及惡化與精神障礙有關，且症狀並非有意產生。沒有一般醫學解釋，並且本障礙導致了痛苦或功能損害。

·疼痛障礙　在身體的一個或多個部位出現疼痛，嚴重到要尋求臨床治療。這種疼痛並非由已診斷的醫學狀況引起，但會導致臨床痛苦或功能損害。對其發作、嚴重程度、持續性或疼痛的加劇，心理因素被認為起著非常重要的作用。

·疑病症　錯誤解讀自己的生理症狀，儘管缺乏醫學證據，但患者沉溺於害怕患有或擔心患有某嚴重疾病。

·軀體變形障礙　沉溺於想像出的外貌缺陷或對細小的身體缺陷的過分擔憂，這種沉溺會造成明顯痛苦或功能損害。

資料來源：Adapted with permission from the Diagnos-tic and Statistical Manual of Mental Disor-ders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000）.American Psychiatric Association.

5.1.1　軀體化障礙

1859年，法國醫生皮埃爾·布裡庫特（Pierre Briquet，1796—1881）在一篇頗具影響力的文章中，描述了精神病患者有多種身體主訴但似乎缺少生理原因的情況。這些患者也可能很壓抑，他提出應激性生活事件是其痛苦產生並持續的特別重要的因素。這些群集症狀曾被稱作歇斯底里或布裡庫特綜合征（hysteria or Briquets syndrorne），因其蘊含貶義已被棄用。現在該病被叫作軀體化障礙（somatization disorder）。該病有許多症狀提示某醫學問題，但沒有可識別的器質性基礎。如露西案例所示，這些生理症狀分為4類（見表5-1），不一定同時出現，但都必須在生命的某一刻全部出現過才可被診斷為軀體化障礙。

法國醫生皮埃爾·布裡庫特首次識別出患者有多種身體主訴但卻沒有明顯的醫學原因。該問題過去被叫作布裡庫特綜合征，現在被叫作軀體化障礙。

表5-1所列症狀中，最常被報告的症狀是疼痛，包括背痛（30%）、關節痛（25%）、胳膊或腿痛（20%）、頭痛（19%）、腹痛（11%；Ref et al.，2001）。腹脹（13%）、食物不耐受（12%）和心悸（11%）也很常見。還有更生動但不常見的假性神經學症狀，如假性發作（pseudoseizures），是指突然出現類似癲癇發作的行為改變，但並無器質基礎（見本章章末的「完整故事：南希」）。

軀體化障礙的診斷標準是，30歲前這4種症狀必須都出現。實際通常還會出現得更早。有抽樣顯示，約55%的軀體化障礙患者15歲前就出現了症狀（Swartz et al.，1991）。即使童年就已患了軀體形式障礙，通常也要到成年才被識別。