3.2.3 行為評估

卡拉在第一次拜訪行為治療師談論她的驚恐發作時，她不知道還有「家庭作業」要完成。事實上，治療專家在首次會談的最後時已為她分配了一些任務！當他們的會談接近尾聲時，他遞給了她一些他稱為練習記錄的表格。他要求卡拉用這些表格記錄自己下一周中每一次驚恐發作以及因她認為可能會導致驚恐發作而迴避的事情（例如，去雜貨店或電影院、在高速公路開車時）。治療師也告訴卡拉他打算陪她一起去一些可能會令她產生驚恐發作的地方以便使他能更加瞭解她的症狀。這有些可怕，但是她很高興終於有人打算幫助她弄明白到底發生了什麼。

迄今為止我們討論過的很多評估工具都是測量內部的持久狀態，例如智力和人格，它們可能是心理問題的基礎。但是行為評估則不同。這種方法依靠應用學習原理理解行為，並且最終目標是函數分析（Haynes et al.，2006）。當做功能分析（functional analysis）時（也稱為行為分析或功能評估），醫生試圖確定問題行為和背景變量之間的因果（或功能）聯繫（例如，對問題行為有影響的內部和環境變量）。回想一下學過的經典和操作性條件反射的原理（見第1章），我們知道發生於特定症狀或行為之前或之後的事件能夠對這些症狀的形成與保持有重大影響。因此為了確定因果聯繫，瞭解行為的前情與後果是很重要的。

為了識別行為的前情與後果，行為評估經常始於行為訪談。訪談中訪談者會圍繞患者的主要問題問很具體的問題以獲得事件和行為的完整順序。在卡拉的事例中，治療師可能會要求她詳細描述她最近的一次驚恐發作——她在哪兒、和誰在一起以及當她意識到要發作時她在做什麼或想什麼。發作後她的想法、感受和行為。由於她的想法、感受和行為使她的恐懼有什麼變化。其他人做了什麼以及什麼時候做的。所有這些細節可能顯示：卡拉獨自在雜貨店時擔心會發生驚恐發作，她監測到自己身體的發作跡象之一是心跳增加。那時她可能會將購物車推到一旁接著跑到出口。快速離開商店之後，她感到很尷尬，但是也因為恐慌的症狀減弱了而非常放鬆。當她回家將這些告訴丈夫時，他對她感到很抱歉並給了她一個大大的擁抱。

瞭解事件的具體過程能夠幫助醫生確定重要的功能關係。在卡拉的事例中，關於驚恐的想法和預期可能致使她監測她的身體跡象，也許她知道這些身體症狀很正常但卻因為其已變成驚恐的徵兆而嚇壞她。注意到潛在的驚恐症狀使她從當時情境中逃離（離開商店），這樣就減輕了驚恐症狀並且為了控制症狀而強化了她逃脫的需要。她丈夫安慰性的擁抱進一步強化了她對驚恐的害怕。一個好的行為訪談能夠揭示出很多潛在的關係。行為治療師所採用的其他評估工具包括自我監測和行為觀察。

1.自我監測

卡拉記錄她驚恐片段的任務是自我監測的一個例子。自我監測（self-monitoring）是一個當症狀發生時患者觀察並記錄自己行為的過程（Com-pas＆Gotlib，2002）。心理問卷是回顧性的，也就是說，它們問的是患者過去幾周或過去幾個月的症狀。相比而言，自我監測要求患者在症狀出現時就記錄下來，記錄的是頻率、持續時間和症狀性質的實時信息。如果患者記錄背景變量（行為發生的環境方面）以及事件和行為的發生順序，那麼自我監測會對功能分析很有用（見圖3-8）。

圖　3-8　意識練習表

自我監測也能得出在治療開始前問題行為發生的頻率以及症狀隨時間是如何變化的的記錄。例如，在治療開始前，一個監測自己體重的女士會記錄她每天所攝取的每一次食物或飲料並且會吃驚地發現她居然每天吃6次零食。隨著治療的進行，她每天吃零食的次數會減至4次，然後2次，最後1次。自我監測是一項很重要的治療要素，因為自己記錄症狀的行為可能會增強患者對問題行為的意識而且降低了它的頻率。例如，某個開始記錄他打開冰箱找食物的次數的人可能會對這個頻率很吃驚，不用任何具體的治療可能就會使他光顧廚房找食物的次數有所下降。但是，用這個方法發生的改變通常只是暫時的（Taylor，2006）。

2.行為觀察

行為觀察（behavioral observation）也涉及在行為出現時對其進行的測量，但這種方法是別人而不是患者來監測行為頻率、持續時間以及性質。首先是定義行為以使其能夠被清晰觀察和可靠監測。例如，對於有注意問題的孩子來說，其特定問題必須被界定，如離開自己的座位、多話和坐立不安（Compas＆Gotlib，2002）。僅僅要求評定員測量粗略的概念如「不專心」會導致在不同時間和評定者間很低的信度。

其次，確定如何觀察感興趣的行為很重要。事件記錄指監測每一次確定行為的發生，例如數孩子在學校的日子裡離開他或她的座位、多話或者坐立不安的次數（Compas＆Gotlib，2002；Tyron，1998）。運用間隔記錄法，行為評定員能測量出確定行為在某個特定的間隔時間內出現的次數（例如，上課時數孩子每15分鐘內離開他的座位的次數）。有時候，行為可以在自然環境中觀測到。評估者可以去孩子的教室觀察其行為，或者治療師陪同患者去問題行為的現場。在其他情況下，行為可以用模擬的方式來觀察。模擬觀察中，評估者會創建一個與問題行為發生的情境類似的場景以便可以直接觀察行為。例如，有演講焦慮的患者可能被要求站在桌子或者講台後做演講。治療師可以數出患者結巴的次數、在演講中沉默的持續時間、患者所做眼神交流的次數，等等。

行為逃避測驗（behavioral avoidance tests）經常通過要求患者盡可能地接近令其恐懼的情境來評估其恐懼和逃避行為（Compas＆Gotlib，2002）。例如，有恐高症的患者可能被要求盡可能高地爬一個露天樓梯。觀測者測量這個人對所恐懼的情境能有多接近。和自我監測一樣，行為觀察策略也能用來評估在基線水平時症狀的嚴重程度（在治療開始前），同時也可以評估治療後變化的程度。