第3章 評估與診斷

本章概要

∷臨床評估

評估目標

評估工具的特徵

發展和文化考量

∷評估工具

臨床訪談

心理測驗

行為評估

心理生理評估

∷診斷和分類

異常行為的分類歷史

共病

發展與文化因素

診斷系統何時是有害的

作為DSM分類替代的維度系統

本章目標

閱讀本章後，你應該可以做到以下幾點：

1.理解臨床評估的目標和用途。

2.說出心理評估工具的三種重要特徵。

3.列出並解釋不同評估工具的功能。

4.解釋為什麼異常行為分類系統是有價值的。

5.認識到發展和文化因素對異常行為經驗和分類的影響的重要性。

6.討論用維度模型替代傳統分類系統對理解異常行為的利弊。

波林82歲了，對她的年齡來說她身體功能良好。她每兩周見一次心理學家麥奎爾博士來幫她控制焦慮和抑鬱。波林在她生活中很多時候都經歷著焦慮和抑鬱，不過她在治療中學到的應對技能對她很有幫助。她活躍於教堂和志願者組織，經常旅行，還有很多朋友。然而，麥奎爾博士最近開始和她談論她日益加重的記憶問題。他已經注意到在近期的會面中她開始重複自己的話，並且經常忘記他們談話的重要主題。波林的女兒也提醒她有出現記憶問題的可能，但波林並不認為她的記憶有那麼糟。當然，她將東西放錯地方——還有人說她重複自己的話——可是在她這個年紀，誰不這樣呢？只要她能積極生活，一些可能有的記憶小問題並不會影響到她。

在預約會面的前一天，波林給麥奎爾博士打電話說她在醫院。她說前天她在逛商場時摔了一跤，醫生已經給她做了一系列檢查。麥奎爾博士得到了波林的許可和她的醫生交談，並瞭解到她可能得了輕度中風。他們將在她能出院前對她進行更多檢查。

波林在女兒的陪伴下出院回家了，她的內科醫生也隨行。她沒有中風，但醫生們仍在監視她的症狀，因為她血壓偏高。她走路更為不穩並用上了枴杖，以後也不能再開車了。波林和麥奎爾博士的下一次治療會面，女兒陪她來了。這次會面中波林相當迷糊，她不能回憶起住院期間的很多細節，而且多次重複自己說過的話。她報告說她遵醫囑服用止痛藥並說第二天會去見她的內科醫生。

在接下來的數周，波林恢復了一些之前的能力，但記憶問題卻加重了，她變得更加焦慮和抑鬱。她比平時更嗜睡，更擔心未來及以後可能發生在她身上的事情。麥奎爾博士日益關注波林獨立生活的能力，並對波林及其女兒說她需要一個更加正式的臨床評估。有必要就波林的總體功能下降問題區分其醫療、認知和心理原因。

波林和麥奎爾博士這時產生了很多疑問。她的跌倒是由於未被發現的醫療問題嗎？她的止痛藥造成了更多的記憶問題和抑鬱嗎？是她的跌倒及其諸如失去獨立等後果使她產生了更多的憂慮和抑鬱嗎？波林的功能低下是進行性的、惡化的認知疾病如癡呆（見第13章）的結果嗎？由波林、她的治療師和她的家人共同提出的這些問題，都表明了有必要進行一次臨床評估來判斷她問題日益嚴重的本質和原因，這也有助於指導日後的治療。這些問題也表明影響心理功能的生物、心理和社會因素的複雜性。

3.1　臨床評估

對心理問題的臨床評估（clinical assessment）包括一系列的步驟，這些步驟的設計被用來收集個體及其環境的各種信息或資料，以確定其心理問題的性質、狀態與治療。典型的臨床評估開始於一套應對幫助尋求的轉介問詢。通常，這種尋求來自患者或與患者有親密關係的人如家人、老師或其他心理健康機構專業人員。最初的轉介問詢可幫助評估人員確定評估目標以及對合適的心理測驗或測量的選擇。如在波林的案例中，轉介問詢顯示她在心理評估之外還需要做一次徹底的醫學評定。

3.1.1　評估的目標

評估過程包括決定使用何種評估程序和工具，比如對生物功能、認知、情感、行為和人格類型的評估使用哪種工具。評估工具的選擇在很大程度上由所描述症狀的類型和患者的年齡及醫療狀況決定，但治療師的理論視角也會對此起重要作用（見第1章）。例如，當評估一位明顯抑鬱和焦慮的患者時，行為主義心理學家集中評價導致情緒低落的環境線索以及與此有關的想法、行為和結果。而精神分析心理學家則更多地評估患者的早期童年經驗和人際功能的典型模式。

在本章後面部分，我們將介紹一些在評估過程中使用的著名心理測驗和程序。一旦評估完成，所有數據都收集上來，心理學家將結合所有信息對初始問題形成初步答案。這些信息通常會拿給患者和評估中所涉及的親屬看，徵得患者授權和同意後也可拿給參與轉診和評估過程的人員看。雖然與患者討論這些信息還只是評估過程的一部分，但也具有治療效果（Maruish，1999）。隨著人們對自身和周圍發生了什麼有了更好的瞭解，他們通常感覺到症狀的改善。當要求一個吸煙者記錄他每天吸煙的數量，他發現這個數量已遠超自己原先的估計。在某些情況下，評估起到反饋作用。如那名吸煙者在正式治療開始前就減少了自己吸煙的數量。

評估的價值不僅限於解答轉介問詢。甚至在轉診前，評估程序在篩查過程中就能派上用場。篩查有助於識別那些存在問題但尚未意識到或不願提及的人們，以及那些需要進一步評估的人們。作為一項衡量治療進展和干預結果的工具，臨床評估在治療過程結束時也用處頗大。

1.篩查

篩查（screening）評估識別潛在的心理問題，或預測那些未被送去接受進一步評估和治療的人將來可能出現心理問題的風險。在一個篩查評估中，群體中的所有成員（如一個社區群體、醫療中的患者）會進行一個簡短施測，如超過測量中的臨界值則表明出現嚴重問題的可能性。比如，流行病調查中心編製的抑鬱量表[CES-D；（Radloff，1977）]是一個有20項問題的量表，被用於很多社區研究來篩查抑鬱並估計其患病率。在CES-D中得分為16或更高則表明被測者有嚴重抑鬱的可能並建議有必要做進一步評估（Derogatis＆Lynn，1999）。其他篩查工具涉及更為廣泛，涵蓋了很多心理症狀如抑鬱、焦慮及社交問題等[例如，一般健康問卷（GHQ）；（Goldberg＆Hillier，1979）]。在多數情況下，當患者分數在篩查工具中高於臨界值，則需要一個更加全面的評估來確定其問題的性質和範圍。

快速血壓篩查可能是識別嚴重醫療問題的第一步。同樣，心理健康篩查對於識別精神障礙也很關鍵。

由於多數存在心理問題的患者更有可能去看內科醫生而非心理健康醫生，醫療中用於篩查患者的簡短方法已經開發出來。實際上，有兩條非常簡單的篩查工具已被用於識別那些可能會從心理或精神治療中受益的抑鬱（Unutzer et al.，2002）或焦慮患者（Roy-Byrne et al.，2005）。如為篩查抑鬱患者（Spitzer et al.，1994），患者將會被問及以下問題：

·在過去的一個月中，你常因感到沮喪、抑鬱或無望而困惑嗎？

·在過去的一個月中，你常因對平時喜歡的事情提不起興趣或感受不到樂趣而感到困惑嗎？

類似這樣的問題十分有價值，因為在繁忙的醫療實踐中它們只需較少時間便可完成。一個針對藥物濫用問題的有效簡短篩查也得到了開發[例如，酒精使用障礙鑒別測試（AUDIT）；（Barbor et al.，2001）]。

為了評價特定篩查手段的實用性，心理學家在尋找有極強靈敏度和特異度的工具。靈敏度指的是篩查手段（或篩查工具）預測實際存在的問題的能力（例如，篩查出了抑鬱而此人的確患抑鬱症）。特異度則是篩查結果實際預測出的沒有問題的百分比（例如，低於臨界值表明沒有抑鬱，而被測者實際上也真的沒有抑鬱）。當篩查工具預測有問題而實際上沒有問題存在時即出現假陽性（例如，被測者分數超過臨界值，但後來的評估確認沒有抑鬱症）。假陰性則是當篩查工具顯示沒有抑鬱而患者實際上卻患有抑鬱症。好的篩查工具應具有高的靈敏度及特異度和低的假陽性及假陰性（見圖3-1）。

圖　3-1　對抑鬱症篩查工具的評估 一個好的篩查工具具有靈敏度和特異度：它識別出實際存在的問題並在沒有問題時不報告問題。

2.診斷和治療計劃

評估的一個重要功能就是確定對個案的診斷。診斷（diagnosis）指的是對疾病的鑒別。在一些醫療分支中，診斷可以在實驗室檢測的基礎上做出。心理學中的診斷則更為複雜，在本章後面部分你即將看到，診斷是基於一群症狀的表現。通常情況下，在與患者臨床訪談後才會做出診斷。鑒別診斷（differential diagnosis）這個術語常用於權衡給個體下某診斷而不是其他診斷的過程。然而，就像我們將看到的，患者經常具有的是一系列症狀，這些症狀需要不止一個診斷。醫生通過自己的評估，綜合患者的全部數據和其他資源（伴侶、父母和老師）來做出診斷或最適合患者的一系列診斷。診斷的一個核心作用就是它促進醫生和研究人員之間的溝通。異常行為的診斷系統包含一個能增進理解、促進交流和有助於制定治療計劃的特定診斷標籤庫。診斷評估比篩查更為廣泛，能提供對個體心理狀態更為徹底的瞭解。在本章後面部分我們即將看到，雖然診斷分類並非總是描述特定狀況的最好方法，但它也提供了一個幫助指導與患者及其他相關人員溝通的標準。

對治療計劃來說診斷也是至關重要的。就像醫生為了做出適當的治療要對一個頭疼的患者做出準確診斷一樣，對一個心理學家來說對患者的問題行為或情緒做出準確診斷也同等重要。不準確的診斷可能導致不恰當的治療（或完全沒有治療，見「真實病例：誤診案例」）。最後，人們常需心理醫生或其他保健人員開出診斷好去讓保險公司報銷。

一個通向診斷的臨床評估通常包括對症狀與障礙的嚴重程度、隨時間變化的症狀模式（如數量、頻率、發作持續時間）以及患者優缺點的評價（Maruish，1999）。所有這些特性都對治療計劃十分重要。評估也可能包括人格測驗、神經心理學測試和行為評估。行為心理學家還可能使用功能分析，該分析可通過識別情境與行為間的關係（如在出現某種問題行為、情緒或想法之前、之間和之後發生了什麼）來幫助制定治療策略。

真實病例　誤診案例

在某些情況下，評估不充分和不正確的診斷，將導致不足的或不當的治療和災難性後果。以下的真實案例正說明了謹慎評估和診斷的重要性。

·耳聾，而不是精神發育遲滯凱西·巴克利，一位喜劇演員和鼓舞人心的演講者，因為她的喜劇感染力和對殘疾人權利的提倡已收到了不計其數的獎勵和讚譽。然而，她2年級時由於極差的學習表現被診斷為精神發育遲滯，並因此被安置在了為有精神和身體障礙的兒童開設的學校中。專業人士經過一年的努力才判定她的學習障礙是由於聽力的喪失而非精神問題。

·癲癇，而不是精神分裂症　一位46歲的女士在一所大學附屬醫院住院，抑鬱症狀和幻覺折磨得她想要自殺（Swartz，2001）。實驗室測試（腦電圖）顯示她有癲癇發作的特點。抗癲癇藥物使症狀消失。然而，查閱患者的臨床病歷，發現她曾被診斷為精神分裂症（見第10章）並在沒有症狀減輕的情況下因此治療了10年之久。

·藥物反應，而不是抑鬱症　一位77歲的女士在開始藥物（地高辛）治療充血性心力衰竭一個月後出現抑鬱症狀（疲勞、體重下降、反應遲緩、社交退縮）。在服用抗抑鬱藥物7個月後，她的症狀並無減輕。當她去醫院進行進一步評估時，藥物檢查發現她的地高辛水平非常高。當停用此藥後，她的抑鬱症狀迅速緩解（Song et al.，2001）。

·腦部腫瘤，而非神經性厭食症　一位19歲女孩攜有神經性厭食症的症狀（節食引起的體重迅速下降16.5磅，對自己身型不滿，偶爾暴飲暴食）而來到醫院。她開始通過鼻飼管來增加卡路里的攝入量，以及抗抑鬱藥物來幫助控制她的焦慮。當發現患者沒有意識地倒在浴室地板上並伴有癲癇發作時，醫生對她進行了腦部掃瞄，結果顯示她長了腦瘤。腫瘤被手術摘除後，患者對體重增加和身體變形的恐懼消失了，兩年後，她不再出現任何殘留的進食障礙的跡象（Houy et al.，2007）。

3.療效評價

在治療過程中，臨床評估可在定期檢查中重複進行以用於評價治療進展。療效評價是科學家-實踐者觀點在臨床心理學實踐中的一部分。療效評價幫助我們瞭解患者是否好轉，治療該何時「結束」，或者我們該何時修改無效的方法。療效評估包括評價患者的滿意度和提供數據以支持治療項目的推廣。

為落實療效評估，在整個治療過程中必須使用相同的評估手段。評估中的具體手段須反映一系列療效（如症狀嚴重度、治療滿意度、功能、生活質量），並且在可能的情況下包括關於療效的更廣泛反映——不僅是患者的觀點，還有治療師的視角以及患者家屬或其他相關人員的看法（Lambert＆Lambert，1999）。為了落實，評估手段還必須可靠和有效。要評價治療是否產生了預期效果，評估患者在治療後的量的變化和患者的實際功能水平也是十分重要的。比如，設想你非常虛弱且發燒到104℉。你服用了些藥，體溫降到101℉，這時感到舒服一些。體溫從104℉到101℉的減少，這是藥物帶來的量的變化。但你仍燒到101℉，你還是在病著——這是你實際的功能水平。在評價精神障礙的治療效果時，目標應是減少症狀或消除障礙。

量的變化（患者的症狀減少了多少）一般指的是臨床意義（見第2章）。臨床意義（clinical significance）意味著觀察到的變化確實是有意義的功能改善（例如，社交焦慮在大學生可改善到的程度就是能夠上需要口頭陳述的課程）。可靠變化指數（Reliable Change Index,RCI；Jacobson＆Truax，1991）常被用來判斷從治療開始到結束的變化程度是否有意義。例如，治療前後的變化是否超出了我們所預期的隨時間進行的正常變化（見信度）。有時，我們會將患者治療後用多種手段所得的分數與沒有此病的常人用同樣評估手段做出的分數做比較，來評估患者的症狀和功能是否已達到正常範圍。