圖像問題
X光造影檢查、空軍力量和視線的局限性
1
第一次海灣戰爭（Gulf War）爆發之初，美國出動了兩個中隊的F-15E鷹式殲擊機，目的是找出伊拉克對付以色列的「飛毛腿」導彈並加以摧毀。這些導彈多半在晚上，從改裝過的牽引機發射台上發射；發射台則在伊拉克西部沙漠400平方公里的「飛毛腿盒子」一帶神秘移動。美軍的計劃是出動F-15E在「飛毛腿盒子」上方巡邏，當伊拉克發射「飛毛腿」導彈，夜空被照亮時，F-15E飛行員即能飛向發射點，順著沙漠九曲十八彎的道路，找出目標來。在這項任務中，美軍用的是造價高達460萬美元，最先進的導航與定位技術，可以利用紅外線攝影，在飛機上將方圓4.5英里的地帶拍攝成高分辨率的畫面。而要在一個空曠的沙漠中，找尋笨重的牽引機能有多困難？
幾乎是在瞬間，「飛毛腿」攻擊報告就從戰地傳回，「沙漠風暴」（Desert Storm）指揮官士氣大振，美國退役空軍上校巴裡·瓦茨（Barry Watts）後來說：「我記得戰後到尼裡斯空軍基地參觀。他們做了一個很大的靜態展示，把所有在『沙漠風暴』中出過任務的戰機召集到一處，每架飛機前各放了一個牌子，上面各自說明立了什麼戰功。你若據此算一算共有多少『飛毛腿』導彈被摧毀，得到的總數大約是一百。」就空軍來說，他們不是「猜測」自己命中多少發射台，而是真的「知道」。空軍有造價400多萬美元的攝影儀器，能照出近乎完美無缺的照片，而照片當然不會作假。查爾斯·羅森（Charles Rosen）與亨利·澤納（Henri Zerner）曾經寫道：「照片無法說謊，也不會說謊，這是我們的信念。我們信任攝影機勝過雙眼。」因此，美軍宣佈搜索「飛毛腿」的行動大獲全勝。然而到戰爭結束，美國空軍開始委派一個小組檢驗「沙漠風暴」空戰的成效時，該小組說，確切摧毀「飛毛腿」發射台的實際數字為零。
問題在於，飛行員是在夜間出勤，人眼的深度知覺（depth perception）會受到影響。夜間紅外線導航與定位技術可以在夜間看清一切，但只在對準位置時才有用，而夜間正確位置卻不是那麼明顯。同時，飛行員只有5分鐘的時間尋找獵物，因為導彈發射後，伊拉克的導彈發射台會立即遁入高速公路的無數地下排水道中，而飛行員藉以掃瞄偌大沙漠儀器的屏幕，卻只有6平方英吋大。在海灣戰爭中出過多次「飛毛腿」偵察任務的邁克·德奎爾（Mike DeCuir）回憶說：「這就像在州際公路上開車，卻用吸管來觀看情況。」另外，「飛毛腿」發射台在屏幕上長什麼樣子，空軍也不清楚。
德奎爾說：「我們有一張地面的情報照片，不過是在兩萬英尺高空與方圓5英里之內拍攝的，你必須想像它在黑白屏幕上是什麼樣子。在當時的分辨率下仍可看出發射台像大卡車，而且有輪子，但在兩萬英尺的高度上，其餘就很難說了。」戰後的分析顯示，若干飛行員擊中的目標，其實是伊拉克人用舊卡車與導彈零件製成的誘餌，也有一些是在通往約旦的高速公路上的油罐車；油罐車不就是牽引機拖著的又長又亮的圓形物體嗎？飛行員在兩萬英尺高空，以400英里的時速飛行，在6平方英吋大小的屏幕上，任何光亮的圓形物體都很像一枚導彈。海灣戰爭分析小組的成員瓦茨說：「我們一直都有這個問題。你在夜間出勤，覺得傳感器好像偵測到了什麼動靜，於是你準備好武器，引爆炸彈；但是真的很難判斷你到底做了什麼。」
換句話說，製造一個可以在夜間攝影的高科技攝影機不難，但只有在對準了方向時，攝影機才能發揮作用；而即使這個時候，照出來的照片也不是一目瞭然。圖像需要解讀，而解讀的任務往往比拍攝時所需克服的技術障礙還大。這就是「搜尋飛毛腿」行動的教訓：運用圖像的目的是要澄清問題，卻往往反而造成混淆。
1963年的「澤普魯德」影片[1]，非但不能解決肯尼迪遇刺案的疑團，反而加深了爭議。警察毆打非裔青年羅德尼·金的錄像帶公開後，輿論一片嘩然，警察被指責濫用暴力，但陪審團後來決定被控訴的警察無罪，根據的也是同樣的圖像。然而關於圖像的爭議，所有的領域都可能沒有乳房X光攝影來得大。放射學專家發明了最先進的X光影像設備，用來篩檢婦女乳房的腫瘤，他們所持的理由是：如果能夠有近乎理想的照片，便可及早發現腫瘤與將它切除。然而對於乳房攝影術的優點，說法極為混淆。我們是否也對圖像投注了過多的信任？
2
紐約市斯隆–凱特琳癌症紀念醫學中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center）的乳房成像部門負責人，是一位叫戴維·德肖（David Dershaw）的醫師，他50多歲，長相跟影星凱文·斯佩西極為相像。不久前，他在斯隆－凱特琳辦公室中，解釋如何閱讀乳房攝影的X光片。
他把一張X光片放在光箱上說：「癌細胞以兩種形態顯現。你先找腫瘤與腫塊，也要看鈣化的情形。如果發現鈣化，你要判斷這是良性的鈣化，還是癌症引起的鈣化。」他指著一張X光片說：「這名女性患有乳癌，而且有一些微小的鈣化斑點。你看到了嗎？這些斑點其實很小。」他取出一個放大鏡來觀看——隨著癌細胞的擴散，也會產生鈣沉積。他說：「這就是我們要找的東西。」
德肖又把數張X光片放在光箱上，一一解釋不同的白點所代表的意義。有些鈣化群呈透明的橢圓形，德肖說：「這些叫作蛋殼狀鈣化，基本上是良性的。另外一種鈣化情形像火車軌道般，沿著乳房兩側的血管出現，這也是良性的。還有一種厚重的鈣化點像玉米花一樣，這些是死的組織，也是良性的。還有一種鈣化點是浮動在囊腫液體裡的鈣，叫『鈣奶』。」他換上幾張新的X光片說：「有些鈣呈不規則狀態，且密度、大小與形狀都很不一樣，這些通常屬於良性，但有時是因癌症而出現。記得剛剛看的直線軌道嗎？桿狀鈣有時也在血管裡，可是，當鈣在血管外呈不規則狀態時，就是癌細胞。」接著德肖的解釋開始令人糊塗了：「有些良性的鈣化現象，永遠是良性，有些卻經常與癌有關，它在光譜的兩端。大多數的鈣化點位在光譜中央一帶；要分辨鈣化是不是能夠接受，並不是那麼絕對清楚。」
腫塊的分析也是基於同樣的道理，若干腫塊只是正常的細胞堆積。醫生判斷腫塊是良性，是因為細胞團的細胞壁看起來圓而平滑。而擴散極快的癌細胞，細胞壁非常突出與參差不齊，並會侵入鄰近的組織中。不過，有時良性腫塊很像惡性腫瘤，惡性腫瘤看起來也很像良性腫塊。有時許多細胞組織分開來看很可疑，但又是如此普遍，也許婦女的乳房組織看起來就是這個樣子。
德肖說：「如果做胸腔斷層掃瞄，心臟永遠看起來像個心臟，大動脈永遠看起來是大動脈，如果中間出現了腫塊，那顯然是異常。看乳房攝影圖像，在視覺上就跟看身體其他部位的圖像不同；人體各個部分的解剖結構基本上是相同的，但我們對乳房就沒有標準化的信息。我感覺醫生面對病人要做的最難判斷是：這人的情況是否正常？雖然缺少大致可以適用在每個人身上的合理標準，有時甚至連左右乳房的相同標準都沒有，醫生卻要在這樣的情況下判斷是正常還是異常。」
德肖的弦外之音是，乳房攝影技術並不能達到我們對圖像的一般期望。舉例來說，在攝影技術發明之前，繪畫中的馬在奔跑時都是前腿前伸過頭，後腿直直向後伸，因為看不清馬在奔跑時究竟是什麼樣子，因此我們印象中馬就是這樣奔馳。直至19世紀70年代，艾德維爾德·莫布裡奇（Eadweard Muybridge）對外公開了名噪一時的駿馬奔馳照片，世人才恍然大悟，馬狂奔起來是什麼樣子，這才扭轉了人們以前的錯誤觀念。圖像的意義應該是：有了它，我們便可以捕捉住現實。
乳房的X光攝影則不同，我們一般談到鈣化與腫塊時，意思清清楚楚，但應該清楚展示在照片中的卻是一團模糊影像。華盛頓大學港景醫學中心（Harborview Medical Center）醫生兼流行病學家喬安娜·艾爾默（Joann Elmore），有次要求10名放射科專家看150張的乳房X光片，其中27張後來發現有乳癌，123張為健康。一名放射科專家第一次的癌症判斷，正確率高達85%；另一人的正確率只有37%。對同一批片子，有一人在78%的病例中看見可疑的細胞組織，另一名放射科醫生在半數癌症病例中看到「不對稱腫瘤陰影」，也有一名醫生完全沒看見。有一張看上去特別令人擔憂的乳房X光片，有3名放射科醫生認為正常，2名認為異常，但也不排除是良性腫瘤；4人拿不定主意，1人堅信是癌（結果沒事）。這些判斷上的差別，有些是技術問題，例如在嚴格訓練與經驗累積後，放射科醫生判斷乳房X光片的能力會日益精進。然而在X光片的分析上有太多灰色地帶，有時如何解讀甚至涉及個性問題。若干放射科醫生看見模稜兩可的情形，會不做多想地說是正常，有些則會立即感到可疑。
那麼，這是不是表示放射科醫生應該盡量保持懷疑態度呢？我們可能會這樣想。然而有時審慎只徒然製造出另一個問題。艾爾默的研究中，發現最多癌症病例的醫生，也建議立即對64%的未患癌婦女做活體組織切片檢驗、超聲波檢查與再次的X光照射。在現實世界中，醫生要求這樣高比例的健康婦女進行曠日費時、耗錢耗力的檢查，其實是有違職業道德的。乳房攝影不是一種治療形式；如果是治療形式，醫生當然可以逕自要病人長期利用。乳房攝影只是一種醫療上的篩檢方法，目的是篩檢出病人有問題的地方，讓病人接受醫療照顧。如果篩檢不能達到效果，要它何用？
達特茅斯醫學院教授吉爾伯特·韋爾奇（Gilbert Welch）指出，從目前的乳癌死亡率來看，未來10年內，每1100名60歲的婦女有9人會死於乳癌。如果這些婦女每人每年做一次乳房X光攝影，死亡數字會降到6人。換言之，檢查這1100名婦女的放射科醫生在未來10年中，為了要多救3條性命，必須看101000張X光片——這還是最樂觀且有效解讀X光片的估計。放射科醫生之所以推測，片子上大部分模稜兩可的東西是正常，是因為大部分結果確是如此。就這方面來說，放射學專家就像機場裡的行李檢查員，負責判斷行李中一團團黑色物品是否為炸彈，如果認定每件行李中都有可疑的東西，就沒有人上得了飛機了。當然，這並不表示黑色的可疑物一定不是炸彈，你要判斷的只是X光螢光屏上的東西看起來像什麼，然而螢光屏卻很少提供足夠的信息。
3
德肖拿起另一張X光片，這是一名48歲婦女的乳房X光片。乳房攝影圖像顯示出乳房密度，組織越密，越能吸收X光，圖像上也會呈現不同程度的黑白色調。脂肪幾乎不會吸收X光束，因此會呈黑色。乳房組織，尤其是年輕女性的厚乳房組織，在X光照射下呈灰色或白色。這名48歲婦女的乳房組織後方多為脂肪，靠近前方則是密集的腺體組織，因此在X光照射下完全呈現黑色，乳頭後面是一大片白色。在左邊乳房的脂肪部分中，可以清楚看到一個白點。
德肖說：「這一小塊不平整、不規則、侵犯到周邊的組織，看起來就像癌細胞，直徑約有0.5厘米。」他仔細端詳了X光片一會兒，這是效果最好的乳房攝影技術，圖像清楚顯示出需要解決的問題。他隨即取了一支筆，指著腫瘤右邊厚厚的一團，它與腫瘤的顏色完全一樣，他說：「腫瘤之所以照得出來，是因為它位於乳房的脂肪部分。如果腫瘤所在位置是乳房組織密度高的地方，你永遠也看不到，因為腫瘤組織所呈現的白色與正常組織呈現的白色是一樣的。如果腫瘤藏在那裡，即使它有4倍那麼大，我們還是看不見。」更糟糕的是，最可能造成傷害的腫瘤尤其可能逃過乳房攝影技術的法眼。
研究病理家佩吉·波特（Peggy Porter）領導的一個小組，分析了過去5年間在普吉特桑德合作衛生團體（Group Health Cooperative of Puget Sound）被確診的429個乳癌病例。根據腫瘤原位擴散的情形判斷，其中有279個病例，多屬於第一期，大部分的腫瘤都很小，不到兩厘米。病理學家根據「核分裂率」對腫瘤的侵襲程度進行分級，發現在大約70%的病例中，腫瘤多被列為「低度威脅」，這些癌症也屬於可能被治癒的類型。俄亥俄血液腫瘤專家萊斯利·勞夫曼（Leslie Laufman）最近參與國家衛生研究院乳癌咨詢小組的研究，她說：「大部分腫瘤的生長速度非常緩慢，也會出現鈣化的現象，乳房攝影技術就是要找出那些鈣化現象。乳房攝影技術的功用，可說是要專門發現生長緩慢的腫瘤。」
然而在波特研究的病例中，有150個卻未能通過乳房X光攝影檢查出有癌症。有些情況是腫瘤藏在乳房厚密的組織後面，但大部分的情形卻是：在進行乳房X光攝影時，腫瘤根本還不存在。這些患者都是有定期做乳房X光攝影的婦女，且醫生也根據攝影結果判斷她們沒有問題。她們得知罹患乳癌是在兩次乳房X光攝影之間，可能是醫生用觸診方式發現病人乳房有硬塊，或是病人自我檢查時發現。而此時經觸診發現的腫瘤，屬第三期的可能性為之前的兩倍，病人細胞核分裂率升高的可能性為3倍；28%的病人其癌細胞已經擴散到淋巴結，這個數字比乳房X光攝影檢查高出10%。這些癌細胞的攻擊性極強，因此在兩次乳房X光攝影之間，已經惡化到能被檢查出來了。
在兩次乳房X光攝影之間發現惡性腫瘤，此事暴露出為何絕大多數的乳癌專家堅持認為，55歲到69歲的婦女要定期做乳房X光攝影檢查。在波特的研究中，婦女做乳房X光攝影的間隔時間為3年，在這長達3年的漏洞中，腫瘤有可能出現。因此許多乳癌專家認為，除了乳房X光攝影外，婦女還應接受定期與「徹底」的臨床檢查（所謂徹底的檢查，是以觸診檢查鎖骨到胸腔底部；一次觸診的範圍是一個硬幣那麼大，經過特殊訓練的醫生會從皮下、乳房中央，一直檢查到前胸壁，每一側乳房檢查的時間不得少於5分鐘）。在20世紀80年代，一個在加拿大進行的乳房X光攝影效益研究中，一組婦女定期接受徹底的乳房檢查，但不做乳房X光攝影；另一組除了接受徹底檢查外，還接受定期的乳房X光攝影。結果發現，兩組的乳癌死亡率沒有差別。加拿大的這項研究很有爭議，若干乳癌專家也堅信乳房X光攝影有好處，但我們不能否認這項實驗的基本發現：一雙有經驗的手可以摸出乳房的健康狀態，這讓我們無法輕易地下結論說，圖像的確比觸感所告訴我們的更有價值。
感官心理學家馬克·戈德斯坦（Mark Goldstein）說：「我們的手指表面，每平方厘米有數百個傳感器，就手指能夠感覺到的刺激範圍而言，沒有哪一種科技手段的敏感度能與手指的敏感度相提並論。」戈德斯坦是「關懷乳房」公司（MammaCare）的共同創辦人，專門負責醫生與護士臨床檢查的訓練，他說：「手指是一個絕佳的工具，但我們對觸覺的信任，卻不及對視覺的信任。」
4
1943年8月17日，200架美國第八空軍大隊的B-17型轟炸機自英國出發，前往德國的施韋因富特市執行任務。兩個月後，228架B-17二度轟炸施韋因富特市。美國空軍在這兩個夜晚發動了「二戰」史上轟炸力度最猛的夜間攻擊行動，而盟軍在施韋因富特的經驗，再度凸顯圖像的解讀問題。
施韋因富特突襲是美軍一心要追求精準轟炸的一個例子。史蒂芬·巴蒂安斯基（Stephen Budiansky）在其佳作《空中火力》（Air Power）中記述道，第一次世界大戰的空中轟炸所得的主要教訓是，在8800英尺或101000英尺的高空進行轟炸，可能是一項極為艱難的任務。在戰爭激烈進行之際，轟炸機必須調整飛行速度，以適應高空的風速與風向，在準備投下炸彈的同時，更需兼顧瞄準器是否與地面保持平行，這需要複雜的三角計算，幾乎是一項不可能的任務。基於種種原因，包括技術挑戰在內，英軍乾脆放棄了追求精準的目標，在兩次世界大戰中，英軍運用的是「士氣／區域轟炸」策略，不加選擇地在城市一帶投擲炸彈，目的在於摧毀與瓦解德國百姓的士氣。
但美軍認為，轟炸的命中率問題是可以解決的，他們依靠的是「諾頓瞄準器」（Norden Bombsight）。這項發明是卡爾·諾頓（Carl Norden）個人的精心傑作，他在紐約市的一家廠房中，製造了一個55磅重的機械計算機「馬克XV」（Mark XV），這部計算機能用陀螺儀與齒輪估算風速、高度與側風，進而判斷出正確的投彈點。諾頓的業務夥伴誇口說，「馬克XV」能從兩萬英尺的高空，把炸彈準確地投到酸黃瓜醃桶中。如同巴蒂安斯基指出的，美國政府花了15億美元的研發經費，這筆錢比製造原子彈成本的一半還要多。他在書中寫道：「諾頓瞄準器被鎖在空軍基地的地窖中，執行任務前，由武裝警衛護送到飛機上，直到起飛前才把遮蓋的帆布揭掉。」因此現在美軍對自己的轟炸機更有信心，並借此發展出一套策略，能轟炸、識別與選擇性地摧毀目標，而此將事關納粹戰爭成敗。
在1943年年初，美國空軍部長亨利·阿諾德（Henry Arnold）將軍，曾召集一群有名望的民間人士，請他們分析德國經濟結構，並針對重要的轟炸目標提出建議。這個轟炸任務咨詢委員會認為，美軍應以德國的滾珠軸承工廠為目標，因為滾珠軸承跟飛機製造有關，而施韋因富特正是德國滾珠軸承工業的重心。盟軍為兩次突襲付出慘重代價，36架B-17轟炸機在8月的轟炸行動中被擊落，10月突襲中折損62架；在兩次任務中，另有138架受到重創。然而損失被視為是值得的，因為戰爭均勢維持住了，當戰報出來時，阿諾德高興地說：「現在我們拿下施韋因富特了！」但他錯了。
美軍在「二戰」中的轟炸任務，跟海灣戰爭時追蹤「飛毛腿」導彈的情形不一樣；就後者來說，美軍找不到轟炸目標，或是說誤認了轟炸目標。B-17轟炸機在「馬克XV」的幫助下，猛炸滾珠軸承廠，問題是，美國空軍軍官拿到的目標照片，並未給予他們真正需要知道的情報。德國有充分的滾珠軸承存貨，也不愁從瑞典或瑞士增加進口。美軍也不知道德國人只要稍微改良設計，便能減少飛機製造對滾珠軸承的依賴。更糟的是，雖然工廠被炸得七零八落，但裡面的機器卻完好無損。生產滾珠軸承的機器極為堅固，納粹生產部門首腦艾伯特·施佩爾（Albert Speer）在戰後說：「即使遭到重擊，德國的坦克、飛機或其他武器，都未因缺乏滾珠軸承而減產。」看見一個問題，與瞭解問題癥結所在，是兩碼子事。
近年來，遠程精準武器的崛起，使得「施韋因富特問題」變得尖銳化。如果可以瞄準並擊中屋後的廚房，就不必轟炸整棟房屋，因此使用的炸彈只要200磅就行了，不必用到1100磅。這更表示，一架飛機可在一次任務中裝載比原來多5倍的炸彈，轟炸比原來多5倍的目標。這聽起來很棒，可是這也表示，需要取得的目標情報必須比原來多5倍，且必須精確5倍，因為目標若是在浴室，而不是在廚房，你就炸不到了。
這也是美軍指揮部在伊拉克戰爭中所面臨的問題。在戰爭早期，軍方對特殊目標，也就是薩達姆·侯賽因與執政的復興黨（Baathist）高官藏身的地方，發動一波波空襲。55次代號「斬首行動」的任務，都利用了先進的「衛星導航」炸彈，可以在距離目標13米的範圍內，自殲擊機投擲。這些轟炸行動的命中率驚人，其中一次行動把一家餐廳完全夷平，另一次，炸彈穿透到地下室。但終歸說來，每一次出擊任務都失敗了。對高科技武器的局限性著墨無數的瓦茨說：「問題在於跟轟炸目標有關的情報質量如何，因為我們需要的情報量，在過去10年早已提高了不知多少倍。」
5
乳房X光攝影有類似的「施韋因富特問題」，這種情況在被醫生稱為「乳腺導管內原位癌」（ductal carcinoma in situ，縮寫為DCIS）的病灶上，再明顯不過；癌細胞在負責輸送母乳的乳腺裡，呈現出一叢叢鈣化點，這個腫瘤還未擴散到腺管外，癌細胞非常細小。若非經過乳房X光攝影，罹患DCIS的婦女不會知道自己已經得了癌症。在過去20年，定期接受乳房X光攝影的婦女越來越多，被診斷出DCIS的人數也激增。在美國，每年大約會發現505000個DCIS新病例，而乳房X光攝影檢測到的每一個DCIS病例，都可以及時除去她們的病灶。但是瞄準DCIS與切除病灶，給抗癌帶來的意義是什麼？我們會以為，如果每年能發現505000個乳癌初期患者，末期侵襲性癌症的病例應該相應減少才對。但我們並不清楚情況是否就是如此，因為在過去20年間，侵襲性乳癌的病例每年都穩定地呈小幅增長。
1987年，丹麥的病理學家解剖若干名40幾歲的婦女屍體，她們的死因都不是乳癌。這些病理學家看了約275個乳房組織標本，在40%的死者身上，發現了一些癌細胞——尤其是DCIS的證據。就統計學來看，由於乳癌在婦女死因中所佔的比例不到4%，這些婦女如能長壽，絕大多數應該都不會因乳癌而死。加州大學舊金山分校乳癌專家卡拉·克裡科夫斯克說：「對我而言，這表示此種基因變化發生的頻率相當高，有時甚至不會對婦女的健康造成影響。我們的身體有修復創傷的機制，也許這些腫瘤就因為這樣而不見了。」醫療鑒定專家韋爾奇認為，我們忽略了癌細胞難以預期的生長特質，推測它的發展是一個不盡早干預就會致命的過程，他說：「一名國際癌症研究機構[2]的病理學家告訴我，我們犯的最大錯誤，就是在乳腺導管內原位癌後面加了一個『癌』字。自從加了一個癌字標籤後，醫生便紛紛建議治療，因為大家都認為這個病灶會演變成侵襲性癌症，但我們知道並非所有的情形都是如此。」
當然，在一定比例的病例中，的確有部分DCIS轉成惡性重症。有些研究顯示，這種現象的發生頻率並不高；有的研究則認為發生頻率很高，十分值得關注。我們並沒有確切的答案肯定哪一種說法才正確，而且，僅看乳房X光片就判斷這是否會成為日後惡性腫瘤的病灶，幾乎是不可能的事。正因如此，若干醫師認為，除了把每一個DCIS病例皆視為等同威脅生命的重病，別無選擇。這表示這些病例中，有30%要做全乳房切除，35%要做部分切除與放射治療。
照一張質量好一點的X光片，是不是就可以解決問題？不見得，因為我們不確定肉眼所見的到底是什麼。而圖像畫質日趨完善時，我們又會陷入一種進退兩難的境地：雖然看到的東西越來越多，但我們完全不知該如何詮釋。在DCIS一事上，我們並不真正瞭解乳房X光攝影提供給我們的信息。韋爾奇的新書《我應該做癌症檢查嗎？》提出有力數據，探討癌症篩查技術與醫療問題上的不確定性。書中說：「幾乎有50萬名婦女在20世紀80年代初期，被診斷出患有DCIS並接受治療，而在此之前，幾乎沒人聽說過這種病。這種趨勢的升高，帶來的直接影響是引進更精密的乳房X光影像設備。如此說來，你就能明白，為什麼有些婦女寧願不知道乳房X光攝影的診斷結果了。」
6
我們對付DCIS的方法與教科書上的抗癌案例近似：利用精密的影像設備做乳房X光攝影，盡早發現腫瘤，立即進行又猛又狠的處理。主張定期接受乳房X光攝影的醫學界人士，將「及早發現」的理論倡導得非常成功，因為我們在本能上覺得這種思維很有道理。腫瘤的威脅是在視覺上呈現；大就是不好，小即比較好處理，因為癌細胞轉移的可能性小。然而，面對難以捉摸的腫瘤，視覺本能在這裡也行不通了。
安德森癌症醫學中心（M. D. Anderson Cancer Center）的生物統計暨應用數學系主任唐納德·貝裡（Donald Berry）表示，腫瘤直徑每增加一厘米，女性的死亡風險只增加10%，他說：「假設我們有一個鑒定腫瘤大小的門檻，超過那個門檻的腫瘤會致命，低於那個門檻則不然。問題是門檻的設置標準不一樣，當我們發現一個腫瘤時，我們不知道它是否已經移轉了，也不知道是腫瘤的大小驅動了轉移過程，還是只要再長幾百萬個細胞，腫瘤就會影響身體其他部位。我們的確知道腫瘤越大越不好，但並不是壞到哪裡去，其間的關係不如我們以為的那麼密切。」
科學家們最近對乳房惡性腫瘤進行基因分析，他們選擇了若干已經被追蹤多年的乳癌患者，將她們分成兩組；一組病人的癌細胞已經萎縮，另一組病人的癌細胞已經擴散到身體其他地方。然後研究人員回到每個癌症病例被發現的最早時刻，對成千上萬的基因組圖進行分析，以判斷是否可在那一刻預測誰能克服癌症，誰會敗陣。有人說，要早期做出這種預測是不可能的，因為腫瘤早在真正變得危險前被拿掉了。不過科學家們發現，即使腫瘤在一厘米的範圍內（乳房X光攝影可以檢查出來的範圍），其命運似乎就已注定。默克集團（Merck）的基因表現分析專家史蒂芬·弗蘭德說：「我們發現，從切除的腫瘤中可以採集到一些生物組織，這能精準預測腫瘤會不會轉移。我們總以為小腫瘤無用武之地，但事實是，那一小團東西能告訴我們，腫瘤可能會朝良性或惡性發展。」
這裡的好消息是，也許有一天我們可以在基因的層次做乳癌篩檢，亦即利用其他的檢驗方式，甚至是血液檢查，尋找癌細胞的蹤跡。這也有助於解決對乳癌過度治療的長期問題。如果能將腫瘤可能轉移的小部分婦女區分出來，即可不必動輒都要運用手術、電療與化療方式。由於基因特徵研究的進步，許多科學家對如何抗癌感到樂觀。這項進步跟乳房X光攝影的圖像或更好的攝影技術無關，與其有關的是圖像之外的事。
在此情況下，我們不難明白為何乳房X光攝影引起這麼多爭議，因為圖像顯示與實際傳達的信息未必一致。即使歷經40年的研究，50歲到69歲的婦女接受乳房X光攝影的益處仍甚有爭議，更遑論是否有充分的證據證明，50歲以下和70歲以上女性需要定期做乳房X光攝影了。我們有辦法解決這些偏見與爭議嗎？貝裡說，可能沒有，因為只有進行臨床實驗之後，才能確實回答乳房X光攝影明確的益處，而這樣的實驗必須動員50萬名女性，花費上百億美元，這太不切實際了。
乳房X光攝影結果難有精確的判斷，也使放射科醫生成為誤診訴訟的主要對像之一。佛羅里達州律師克雷·帕克代表若干乳癌患者，對奧蘭多一名放射科醫生提出訴訟，結果勝訴，法官判決被告賠510萬美元。帕克說：「問題在於乳房X光攝影專家，也就是放射學專家，他們做了成千上萬的這類乳房X光攝影，讓女性有『乳房X光攝影有效』的錯覺；如果發現有腫塊，且發現得早，他們會對病人說存活率很高。但當他們為自己辯護時，這群人會說，實際上，什麼時候發現並沒有多大的差別。你不禁要問：『那麼，為什麼要做乳房X光攝影？』」
答案是，乳房X光攝影並不是十全十美的救命之道，保守的估計是，乳房X光攝影會降低10%的乳癌死亡率。這對平均年齡在50歲到60歲之間的婦女來說，意味著大約可以多出3天的壽命。或者換個說法，這與戴安全帽騎10個小時的自行車，兩者的健康效益不相上下。這項效益不算小，將它乘以全美數百萬成年婦女，相當於每年可拯救幾千條性命。如果再加上電療、手術與其他新的有效藥物治療，定會為乳癌女性的預後帶來光明的前景。乳房X光攝影的效果不如我們期望的那樣好，但總比不用好。
德肖說：「我們這些做乳房X光攝影的人逐漸明白，在推廣乳房X光攝影時可能過度賣力。雖然這不是刻意為之，但可能會被認為是雷聲大雨點小。」他邊說，邊看著一批X光片，如果底片上的腫瘤再向右移幾厘米，從底片上便完全看不出來。看這樣的X光片令他緊張嗎？德肖搖搖頭說：「你必須明白科技有其局限性，我的工作不是要找出乳房X光攝影圖像上沒有顯現的東西，而是要看我能在圖像上找到什麼。如果我沒有辦法接受這點，就不該來分析乳房X光攝影的圖像。」
7
2003年2月，在伊拉克戰爭爆發之前，美國國務卿鮑威爾前往聯合國進行演說，譴責伊拉克藐視國際法。他出示兩名伊拉克軍事高級官員的通話記錄，裡面談到伊拉克企圖隱瞞大規模殺傷性武器的事。他提到有目擊者指稱，伊拉克有生化武器的設施，最令人信服的是，他提出一系列的高分辨率衛星照片，上面還有密密麻麻的注記，他說這些就是伊拉克的化學武器設施，地點位於首都巴格達以北的塔基。
鮑威爾說：「在我向各位提供衛星圖像前，請先容我說明一下。我要給各位看的照片，有時對常人，或對我來說都很難懂，有多年經驗的專家，甚至不知花了多少時間在底片燈箱上，才能真正看清與瞭解照片。但當我向各位出示這些衛星照片時，我會盡力解釋清楚這些圖像在專家眼中，代表的是什麼。」第一張照片的拍攝時間是2002年11月10日，時間點在美國發動伊拉克戰爭的3個月前，也是在伊拉克承諾應該銷毀所有大規模殺傷性武器多年之後。在第一張放大了的照片中，我們看見一棟長方形的建築，旁邊停放了一輛車。鮑威爾說：「我們靠近一點看，請看左邊的圖像。左邊的碉堡是4個碉堡之一的放大照，它是一間化學倉庫，兩個箭頭標示這裡存放有化學武器；標有『安全』字樣的箭頭指向一座設施，是這類碉堡的一個重要特徵。設施內有特設的警衛與儀器，嚴防有東西外洩。」然後鮑威爾又指出設施旁有一輛車，他說：「這是專門消除化學污染的車輛，伊拉克人在碉堡中工作時，這輛車會按實際需要在4個碉堡外圍移動。」
鮑威爾的分析是假定我們能夠從照片上看出，不斷移動的車輛是哪一型卡車。但是高空攝影拍出來的卡車，可能不如預期中那樣清楚，有時油罐車與拖著「飛毛腿」發射台的卡車看起來一模一樣。有圖像是不錯，但如果你要真正知道自己看的是什麼，你需要的可能就不僅僅是圖像數據而已。我與擔任中情局圖像分析師多年的帕特裡克·艾丁頓一起看一些照片，他仔細地觀察在他手提電腦裡出現的那一張，並告訴我：「他們說這些是消毒車，但從足夠的分辨率來看不是，我也看不出有哪輛車是我能辨認出來的消毒車。」
他說，標準的消毒車是一種俄國製造的廂式車，而照片上的卡車車體太長了。艾丁頓推薦我去跟服務於中情局有27年之久的雷伊·麥克高文談談，他也是老布什總統擔任副總統時的個人情報官。麥克高文說：「如果你是專家，的確可從這種照片看出許多名堂。」他聽過另一種解釋，他說：「我認為，它是一輛消防車。」
[1]「澤普魯德」影片，肯尼迪遇刺案發生時，達拉斯市民亞伯拉罕·澤普魯德手持家用攝影機拍攝總統座車所得的影片。——編者注
[2]國際癌症研究機構（International Agency for Research on Cancer），隸屬於世界衛生組織。——編者注