整整二十年前，在我開始研究類似蓋奇的患者並開始對前額葉損傷造成的症狀產生興趣不久，就有人請我去見一個典型的額葉損傷患者。據說這個患者的性格在腦損傷後發生了巨大變化，並且醫生們還有一個特別請求：他們希望瞭解患者的這種巨大反差是不是因為腦損傷。我稱這個30多歲的患者為「埃利奧特」（Elliot）(1)。因為埃利奧特當時已經不再擁有工作的能力，所以他的兄弟在照顧他，不過對於這個家庭來講，更緊迫的事情是政府拒絕給埃利奧特發放殘疾人補助金。一般人都會認為，埃利奧特四肢健全、聰明老練，具有重返工作崗位的能力，一些專家也認為他的心智是健全的。換句話說，大眾普遍認為他只是懶，為了逃避工作而無病呻吟。
我曾見過埃利奧特一次，令我驚訝的是，他看起來是個令人愉快、風趣、有魅力且喜怒不形於色的人。因為他總是帶著狡黠的笑容，他有著一種令人尊敬的、圓滑的鎮定，展現出一種「遺世而獨立」的氣質。他冷靜、超脫，即便在尷尬的場合中也是如此。他讓我想起喬治·桑德斯（George Sanders）在電影《彗星美人》（All About Eve）中扮演的艾迪生·德威特（Addison DeWitt）。
埃利奧特不僅思維清晰、聰明過人，而且他清楚地知曉週遭發生的一切。新聞中提到的日期、人物等細節，他都瞭如指掌。他能饒有風趣地討論政治事件。他對商業領域也知之甚多。有人告訴我他的技能水平前後一致，我看得出確實如此。關於個人生活的記憶，包括最近發生的、奇怪的事件，他都一清二楚。埃利奧特這個案例看起來聳人聽聞，可確確實實發生了。
埃利奧特曾經是一個好丈夫、好父親，在商業公司有份穩定的工作，也是兄弟姐妹和公司同事的楷模。他有著一個令人欽羨的人格、職業和社會地位。但是生活起了波瀾。他患上嚴重的頭痛病，並很快變得難以專注。病情惡化時，他看上去缺乏責任感，他的工作只能由別人接替。他的家庭醫生懷疑埃利奧特患了腦腫瘤。很遺憾，醫生猜對了。
埃利奧特腦中的腫瘤體積很大且生長迅速，確診的時候就已經和小橙子一般大小了。這是一個腦膜瘤，因為其長在腦膜上，腦膜覆蓋在大腦表面。我後來瞭解到，埃利奧特的腫瘤最早長在中線區域，恰好在鼻腔上方，也就是眼眶頂部形成的平面上方。隨著腫瘤越長越大，它開始從下向上對雙側額葉進行擠壓。
就腫瘤組織本身來說，腦膜瘤通常是良性的，但是如果不能盡快手術切除，腦膜瘤就會變成致命的惡性腫瘤。腦膜瘤會不停地擠壓腦組織，並最終吞噬大腦。如果埃利奧特還想活命，當務之急是進行外科手術。
一個傑出的醫療團隊實施了手術並切除了腫瘤。正如類似的手術一樣，被腫瘤損壞的額葉組織也被切除。無論從哪個角度來說，這次手術都是成功的，腫瘤停止了生長，恢復前景也很樂觀。然而，後來埃利奧特表現出的人格變化與「樂觀」這一表述相去甚遠。人格的變化在恢復階段開始逐漸出現，並讓家人，朋友感到震驚。可以確定的是，埃利奧特的聰明才智、機體機能乃至語言能力都未受損。但是，就很多方面而言，埃利奧特都不再是「埃利奧特」了。
試想埃利奧特一天的開始：他需要有人催促才能起床準備上班。一旦開始工作，他總是不能很好地規劃自己的時間；他的日程安排也不讓人放心。當需要他轉換工作目標的時候，他會不分主次，仍然執拗於先前的工作。他有時會中斷正在進行的工作，轉而去做他那時覺得更有意思的事情。假設現在有一個任務，需要針對一個客戶查閱資料並對文件進行分類。埃利奧特完全理解各個材料的重要性，也確切知道根據內容的異同進行分類。埃利奧特可能出現的問題是，他會突然停下文件分類的工作，轉而聚精會神地花一整天時間研究其中的一份文件。還有一種可能是，花上一整個下午去思考該怎麼對文件進行分類：根據日期、文件大小，還是文件相關性？可以看出，他的工作沒有連貫性。有人評論說，埃利奧特的工作障礙是不關注整體目標而對細節太過執著。也有人認為，當完成主要任務的時候，埃利奧特不能理性地看到工作行為所處的大框架；當完成次要任務的時候，他又過分細緻。
他的知識水平似乎正在恢復，他也能像過去那樣單獨工作。但需要他做一些有特定目標的任務時，人們覺得他不靠譜。領導和同事多次好言相勸無效後，他自然而然地被解雇了。接下來的幾份工作他也依然如此。埃利奧特的生活每況愈下。
埃利奧特接下來不再嘗試找新工作，他找到了新的業餘生活和創業方向。他開始進行收藏活動，這對他本身不是壞事，但如果收藏的東西都是垃圾那就沒什麼實際意義了。他涉獵的新生意從房屋建設到投資管理。在一家企業中，他曾和一個聲名狼藉的人物合夥做生意。他不顧朋友的警告，導致最後生意也失敗了。他把所有的積蓄都投入這個不幸的公司，因此他也失敗了。如果考慮埃利奧特之前的背景，你很難想像他會作出這個漏洞百出的商業決策。
埃利奧特的妻子、孩子和朋友不能理解為什麼一個閱歷豐富的人在屢受警告的情況下依然會做出愚蠢的行為，其中一些人不能接受他的這種狀態。他和妻子離婚了。接下來，他和一個不被親朋好友認可的女人經歷了一次短暫的婚姻，然後又離婚了。此後他的生活依舊動盪不安，失去了收入來源的他，對其的最後一個打擊是他的社會殘疾救助金申請也被拒絕了。
埃利奧特的社會福利隨後被恢復了，因為我解釋說他的失敗確實是由於神經系統疾病造成的。誠然，他的軀體機能和大部分心理功能都正常，但是他作決定的能力受損，同樣受損的還有對未來的幾個小時作有效計劃的能力，更不用說對未來幾個月或幾年作計劃了。這些能力的喪失和我們日常生活中常犯的判斷上的小錯誤沒有可比性。正常人以及和埃利奧特有相似教育背景的人都會犯錯誤或作糟糕的決定，但是不會像埃利奧特這樣出現嚴重且系統性的後果。埃利奧特身上的改變程度巨大而且是一種疾病的信號。這些改變既不是人格的某種弱點，也不是患者主觀意願所能控制的，這些改變顯然源於大腦特定區域的損傷。而且這些損傷有長期性的特徵。埃利奧特的狀態不是暫時的。這種改變後的狀態會長期存在。
這一案例的悲劇性在於，埃利奧特既不愚蠢也不無知，但是他的行為卻讓人以為他就是如此。他的決策體系漏洞百出，以至於他無法再成為一個事實上的社會成員。即便面對決策的糟糕後果，他依然屢教不改。他看起來不可救藥，就像一個屢教不改的罪犯，在短暫的懺悔反省後又立即犯事。可以說，他的自由意志已經損壞了，對比之前蓋奇的行為表現，我們可以大膽地說，蓋奇的自由意志也損壞了。
從某種角度上來說，埃利奧特是一個新版的菲尼亞斯·蓋奇，比如說失去了社會生存能力，不能進行必要的推理和決策從而使自己和家人受益，作為一個獨立人不再可能成功。就像蓋奇一樣，埃利奧特也開始進行收藏。但在其他的一些方面，埃利奧特又和蓋奇不一樣。埃利奧特沒有蓋奇表現得那麼惡劣，而且埃利奧特從不瀆神。這些差異是損傷位置的細微差異造成的嗎？還是因為不同的社會文化背景、受傷前的人格、年齡造成的？這個問題，我暫時還無從解答。
在用現代影像技術研究埃利奧特的大腦之前，我就知道他的腦損傷區域涉及額葉區域；他的神經心理學狀態只顯示這個腦區遭受了損傷。我們將在第4章看到，其他區域的腦損傷，比如右側軀體感覺皮層，也會損傷決策行為，但是還伴隨有其他行為缺陷，如癱瘓、感覺加工紊亂。
計算機斷層成像和磁共振研究顯示埃利奧特的雙側額葉都損傷了，並且右側損傷遠大於左側。事實上，左側額葉外面幾乎無損，左側損傷幾乎都位於眶額和中部。在右側，這些部分也受到了類似損傷，但是額葉的核心部分，即皮層下白質，也受到損傷。該損傷的結果導致右側額葉皮層的大部分不能正常工作。
埃利奧特的雙側額葉中與運動控制有關的區域，即運動和前運動區沒有受到損傷。這顯而易見，因為他的運動表現是完全正常的。另外，正如預測的那樣，他的額葉語言相關皮層，即布洛卡區及周邊區域是完好的。額葉基底、基底前腦也都完好。這個區域是與記憶、學習相關的幾個必要腦區之一。如果這個腦區損傷了，他的記憶也會隨之受損。
有證據表明埃利奧特大腦的其他區域也受損了嗎？答案是否定的。雙側顳葉、枕葉、頂葉都是完好的。皮層下灰質核團、基底神經節和丘腦也未受損。腦損傷僅局限在前額葉。就和蓋奇一樣，腹內側前額葉受到了不均勻的損傷。就埃利奧特的腦損傷而言，右側比左側嚴重很多。
很多人也許認為，只有小部分大腦受損，其餘大部分都不受影響。然而，損傷的程度和損傷的結果是不成比例的。大腦中所有神經元並非都做同樣的事情。蓋奇和埃利奧特被損傷的腦結構正好是培養推理能力和形成決策所必需的。
智力正常的埃利奧特
至今我仍對埃利奧特完好的智力表現記憶猶新，其他很多額葉損傷的患者看起來智力也是完好的，即便事實上他們的心智正在出現微妙的變化，這些變化必須用專門的神經心理學測試才能發現。這些患者的行為學變化通常被歸咎於記憶或注意缺陷，而埃利奧特這個病例糾正了我的上述看法。
埃利奧特曾經在另一家機構接受過測試，測試結果表明沒有證據證明他有「器質性腦綜合征」。換句話說，標準測試顯示埃利奧特沒有任何缺陷。他的智商得分，也就是所謂的IQ，在高分範圍，在韋氏成人智力量表的得分也是正常的。埃利奧特的病症不是因為「器質性疾病」或「神經系統失常」，即腦部疾病，而是反映了他的「情緒」或「心理」調節的問題，即心理障礙，所以他應該求助於心理治療。埃利奧特在四處奔波求治無果後找到了我所在的機構。「心理障礙」和「腦部疾病」的迥異區分，「神經系統的」疾病和「精神」疾病的劃分，反映了社會和醫學中可悲的文化傳統，這表明人們忽視了心智和大腦的關聯。腦疾病被人看作飛來橫禍因此不受譴責，而心理障礙，尤其是影響行為和情緒的疾病，被看成社會的負擔且患者需要為此負責。患者會因自身的人格缺陷、情緒管理障礙等諸如此類的問題飽受譴責；人們通常會認為患者缺乏意志力。
讀者或許要問，上述狀況是否因為過去的醫學評估標準出現了漏洞。埃利奧特這樣嚴重的患者在心理測試中得分正常是可能的嗎？事實是：數十年來，社會行為顯著異常的患者在大多數智力測試甚至是最難的測試中都會表現正常，臨床醫學家和研究者幾十年來一直不得不面對這個令人沮喪的現實。患者也許存在腦部疾病，但是各種測試無法反映出這些病患的行為障礙。這個問題的答案在於上述測試沒有針對性的探測腦疾病損傷的能力，因此無法衡量正常人和腦疾病患者之間的差異。瞭解了埃利奧特的病情和他腦損傷的情況之後，我預測他在大部分心理量表測試上都會表現正常，而只在一小部分針對額葉功能的測試上，他才會表現異常。正如你將看到的，埃利奧特的測試結果讓我詫異。
埃利奧特在標準心理測試和神經心理學測試都得到較高分數(2)。在韋氏成人智力量表的每個子項目中，他的得分都處在平均分或平均分以上。他的數字瞬時記憶、短時語言記憶甚至幾何視覺記憶都好於常人，他在雷氏詞語（Rey』s word list）記憶、複雜圖形記憶中的成績都在正常範圍內。他的多語言失語症測試（Multilingual Aphasia Examination，一個多語言理解和輸出能力測試）成績也正常。用本頓標準測試（Benton』s standardized tests）來測試他的面孔識別、線條朝向判斷、地理方向判斷、二維三維圖像構建等視覺感知和構建技巧，結果也未見異常。他在雷氏-奧斯特複雜圖形測試中的判斷能力也是正常的。
埃利奧特在應用了干擾步驟的記憶測試中也表現正常。其中一個測試需要在倒計時干擾下，分別在3秒、9秒和18秒後回憶出相符的圖形；另一個測試需要在15秒的計算後回憶出之前看到的事物。大部分額葉損傷患者都在上述測試中表現異常；埃利奧特則在上述兩項測試中都表現優異，正確率分別是100%和95%。
簡而言之，埃利奧特的知覺能力、對往事的記憶能力、短時記憶能力、學習新事物的能力、語言能力和算數能力都未受損傷。他的注意力，即排除外界干擾專注於特定心理內容的能力也正常；他的工作記憶能力，也就是短期內記住某些信息並用於心理加工的能力也未見損傷。工作記憶能力測試經常用數字、字母、物體及它們的特徵。舉個例子，告訴被試一個電話號碼，被試需要從後向前重複號碼，其間還需要跳過奇數位數字。
我曾預期埃利奧特在探測額葉失調的測試中表現異常，然而我的預期並不正確。事實上，他在這些測試中智力表現完全正常，甚至那些特殊測試對他來說也是小菜一碟。那些測試包括威斯康星卡片分類測試（Wisconsin Card Sorting Test），這個測試在額葉測試中被廣泛使用，主要內容是根據卡片上不同的顏色、形狀和數字，將一系列卡片進行分類。當遊戲中改變卡片分類規則的時候，被試需要盡快意識到分類規則的變化並轉換到新的規則。20世紀60年代心理學家布倫達·米爾納（Brenda Milner）發現前額葉損傷患者在該測試中表現較差，並且該發現被許多研究重複(3)。這些患者會執拗於舊的分類規則，而無法正確轉換到新的規則中去。埃利奧特在該任務中將70種卡片分成了6類，這個成績是大多數額葉損傷患者無法企及的。他與正常人無異，順利完成了測試。數年中，他始終在該測試及類似測試中保持優秀表現。埃利奧特在該測試中的表現表明，他擁有正常的工作記憶能力、基本邏輯能力以及改變心理定勢的能力。
根據不完全知識進行推斷並得出結論的能力是評估高級智力的另一個指標，而額葉損傷患者通常在該指標上表現較差。兩個研究者，蒂姆·沙利思（Tim Shallice）和M.埃文斯（M. Evans），發明了一個測試來評估這一能力，這一測試中被試通常不知道確切答案，只能通過一些無關事實進行聯想，然後通過邏輯推理能力來獲得一個有效的推斷(4)。如下列問題：紐約市有多少長頸鹿，或艾奧瓦州有多少大象。你肯定需要考慮到這兩種動物都不是北美洲本地的動物，所以只能在動物園或野生動物保護公園找到這兩種動物；你肯定還需要考慮在紐約市和艾奧瓦州的地圖上標示有多少動物園；你還需要通過另一部分知識儲備來估計每個動物園中有多少長頸鹿和大象；最終，你把這些數字加總得到一個估計值。我預期你會得到一個合理的大致數字；但是如果你知道確切數字，我會很驚訝甚至略有擔心。這個測試的本質是你需要根據不相干的一些信息來產生一個可靠的估計值，以及你需要有正常的邏輯推理能力、注意以及工作記憶。有趣的是，儘管生活中埃利奧特經常作出錯誤的推理，但是在該測試中，他的估計值處在合理範圍。
到目前為止，埃利奧特通過了為他設置的大部分測試，但是他還未接受過人格測試。我認為，埃利奧特也許無法通過人格測試。他通過最主要的人格測試量表的概率有多大呢？常用的人格測試量表被稱為明尼蘇達多相人格測試（MMPI，Minnesota Multiphasic Personality Inventory）。你也許猜到了，埃利奧特在該測試中的得分也是正常的。他在該測試中的得分也是有效可信的。
經歷過上述所有測試後，埃利奧特似乎成為一個擁有正常智力但無法作出正常決策的人，尤其在這些決策涉及個人和社會事務時。這是否表明，個人和社會領域內的推理決策與純粹只涉及物體、空間、數字、字母的決策有所不同呢？這兩種決策涉及了不同的神經系統和過程嗎？我不得不承認，儘管他腦中的確出現了損傷，但這一損傷無法被實驗室中傳統的神經心理學測量工具所衡量。其他患者也曾出現這類分離化症狀，但沒有一個人的症狀如埃利奧特分離得這般徹底。如果我們要估量腦損傷所帶來的心理功能損失，我們必須開發出新的測量方法。同時，如果我們想要給埃利奧特的行為缺陷一個圓滿的解釋，我們必須放棄傳統的觀點；埃利奧特無懈可擊的測試結果極大地支持了我們的上述猜測。
埃利奧特的真正問題
通常來說，當你遇到一個難題，給自己放個假放鬆一下是有益的。於是，我在一段時間內沒有再關注埃利奧特的案例，當我重新審視這個案例時，我發現我的觀點已經發生變化了。我意識到我之前過度關注埃利奧特的智力狀態和理性能力，而並沒有關注他的情緒。乍一看，埃利奧特的情緒並無奇怪之處，就像我之前說的，埃利奧特是個懂得克制情緒的人，就像許多傑出人物和社會楷模那樣。他不會過分情緒化，也不會不合時宜地笑或哭，他看起來也沒有高興或傷悲。他並不滑稽，只會小小地幽默，他的幽默比我們所認識的人講的笑話更合宜和讓人接受。然而，進一步深入分析，我發現自己遺漏了一些事情，我忽視了一些顯而易見的證據：埃利奧特可以用一種超然物外的態度來敘述自己生活中發生的悲劇。他總能很好地控制自己，用一種平心靜氣的、外界觀察者的語氣來敘述發生的事情，即便對他自己的傷痛也是如此。請注意，從一個外科醫生兼傾聽者的角度來說，克制情緒通常是頗受歡迎的，因為這可以減少一個人因為情緒產生的代價。我曾和埃利奧特進行過一連幾小時的交談，我越發清楚他的這種超然物外的態度是不正常的。事實上，埃利奧特並沒有對情緒進行絲毫克制，也沒有壓抑內在的混亂。他只是冷靜、放鬆地娓娓道來。他的沉著冷靜並不是文化習得的那種，但是這種冷靜不經意中起到了保護的作用，使他不會因為自身的悲劇而痛苦。我發現自己在聽他故事的時候，比他還要痛苦。事實上，僅僅是想起他的故事就令我心痛不已。
漸漸地，圖景開始明晰起來，一方面來源於我自己的觀察，一方面來源於患者自身的陳述，還有一部分來源於親屬提供的證據。埃利奧特患病後的情緒表現要遠遠成熟於患病之前。他似乎在用一成不變的中性態度來對待生活。在和他交談的數小時中，我竟然沒有看見他一絲一毫的情緒表露：沒有悲傷，沒有不耐煩，甚至沒有對我喋喋不休的反覆提問感到厭煩。我瞭解到他幾乎每天都是這樣的狀態。他幾乎不會憤怒，即便有，也是在極少的情況下並且轉瞬即逝；不一會兒，他就恢復到他那個「新的自己」的模樣，沉著冷靜且從不發牢騷。