你肯定總是為精神疾病感到困惑。我最害怕的事情是，如果我得了精神病，你會採取平常的態度嗎；你會想當然地認為我被蠱惑了。
——維特根斯坦
俗話說具有創造性的天才接近於瘋狂。但考慮到導致功能失常、錯覺或幻覺的腦部疾病，這個觀點的真實性有限。不管是因為藥物、大腦慢性衰退、擊打還是什麼，意識的反常狀態都不像創造性行為，並不總是需要複雜的標準來判定它們不正常[1]。神經心理綜合征患者有導致症狀的明顯腦部損害。對於心理學，致病因素可能更為微妙，疾病的病源學和發病機制也可能更為深奧。然而，對於精神分裂症的深度錯覺或幻覺狀態不存在誤解。並且雖然兩極失序的病人的問題更難琢磨，他們實實在在的痛苦和與正常狀態比起來遲緩或狂躁的行為足以提供診斷依據。
然而，對於神經學，不得不面對正常標準的問題。不快樂是神經疾病的症狀嗎？神經疾病患者僅僅是感到極度的不快樂嗎？對於這些問題我們能說些什麼呢？
我認為通過思考我們如何考量大腦功能、意識以及科學對人類知識的影響，也許可以為反常精神狀態的問題帶來啟發，反過來也是一樣。由於這個問題很龐大，我無法過於深入地分析。我提議首先考慮神經心理學症狀，因為它們通常說明了正常的大腦功能。然後我將簡要考慮心理學，尤其是各種意識疾病。最後我將接受神經官能症的挑戰。對最後這組例子我希望多加考慮，因為它們與正常行為的界限經常很難區分。
對此我將強調的問題是，人們是否能合理接受或是需要一個神經疾病的理論。顯然，這引出了關於神經疾病和人性理論的先驅弗洛伊德的思想。在開始思考這些問題之前，我最好先談一談心理分析理論。首先，看一看弗洛伊德的傑出成就[2]。不管人們如何看待他那些怪異的隱喻，弗洛伊德都是行為的潛意識過程效應的重要闡釋者。此外，即便人們否定他對人格結構的描述，他還是為研究所謂的自我防禦機制提供了清晰的描述和新穎而且實用的術語。這些都是值得尊敬的成就。
然而，如果考慮他對嬰兒性慾的闡釋、對夢的解析以及對壓抑和記憶的解釋，問題就更難考量了。弗洛伊德將他的思想組織成了可以用來說明神經疾病的心理學「理論」。不幸的是，這個所謂的理論主要由隱喻組成，因此也無法驗證。（就像我以前曾指出的，隱喻不像明喻，可以領悟，但是無法證實或證偽。）這些隱喻對人性解讀的問題很有吸引力，對於弗洛伊德的主張的傳播也有明顯的貢獻。
不幸的是，弗洛伊德的觀點是建立在有缺陷的生物學基礎之上。一個例子是他相信拉馬克（Lamarck）和海克爾的生物遺傳律，認為個體發育重現物種進化[3]。此外，後來驗證心理分析療效的嘗試也不足以令人信服。
就我看來，弗洛伊德的想像力驚人，而且在一定的背景下甚至很有用，但這並不是科學的洞察。不過他的嘗試引出了我最終想強調的問題：神經疾病的科學理論是否有必要，甚至是否可能？對這個問題的處理，牽涉到我們一直在考慮的還原論。在開始處理之前，首先讓我們回到神經心理學和腦部官能疾病。這將給基於腦的認識論對幻想以及信仰起源的處理帶來啟發。
作為描述性學科的神經心理學可以追溯到現代神經科學的開端[4]。經典的例子包括布羅卡失語症（Broca』s aphasias）和維爾尼科失語症（Wernicke』s aphasias）。運動協同皮質的損傷擴展到布羅卡區，導致語言生成能力受損。布羅卡病人能理解語言但不能生成語言，而且表現出語法和詞序錯誤（所謂的語法缺失，agrammatism）。相應的，維爾尼科失語症病人主要表現為語言理解缺陷。受損的是維爾尼科區，接近顳葉的上部。有這種症狀的病人說話空洞，不能表述自己的思維。他們經常使用錯誤的詞彙（錯語症）或者自創新詞。
關於布羅卡失語症和維爾尼科失語症，在19世紀晚期就有記錄，是神經心理障礙的經典例子。現代研究發現，它們還涉及其他皮質區。皮質下區域通常也牽涉其間。由於它們歷史悠久，我在這裡將它們作為經常是由於擊打造成的大腦損傷導致功能變化的典型例子。其他例子還包括失用症（運動不能）、失認症（雖然能看能聽，但是不能識別物體）、失讀症（失去閱讀能力）、失寫症（失去拼寫能力）、誦讀困難、健忘症（各種記憶缺失）和臉部失認症（無法識別面孔）。這些（以及我沒有提到的其他）障礙可能或多或少與特定腦區的損傷或大腦某些部位胚胎發育不良有關。
這些障礙顯然是大腦損傷或發育不良導致了某些功能改變或喪失。我在這裡提到所有障礙都涉及初級補償——一種幻覺反應，受傷者誤認為真實的編造和重構。有時這些補償反應非常精緻，無法被發現，有時又顯得很怪異。我之所以在這裡強調它們有兩個原因：我們知道它們是由嚴重的大腦損傷導致，並且對損傷的反應相當清楚地揭示了在面對嚴重損傷時大腦的構建能力。
一個驚人的例子是所謂的斷開症狀。其中大部分涉及胼胝體的缺失，胼胝體是左右半腦之間由數億軸突組成的連合（一束神經組織）。這個連合沒有形成的情況很罕見，或是由於某種基因缺陷退化了。在一些病例中，癲癇病人必須接受手術切除胼胝體。斯佩裡（Roger Sperry）對此導致的症狀有精彩的研究[5]。雖然連合部切開術病人在常規環境中行為表現正常，斯佩裡卻證明，通過實驗很容易就能發現行為差異和認知差別。讓病人盯著兩個屏幕，一個用左眼，一個用右眼。然後病人可以通過言語或動作對命令做出反應。對於右半視覺區域的圖像會有來自左半腦的言語反應。而右半腦對左半視覺區域圖像的反應只能通過左手的指點作出。事實上，在特定的拼圖任務中，由右腦引導的左手比右手表現得要好些。在一個例子中，一位年輕的病人能夠用左手通過拼字塊回答書寫的問題。一個著名的搖滾歌星，病人能用左腦作口頭回答，而左手拼出的卻是另一個名字！根據此類的證據，斯佩裡認為有兩個意識在運轉——一個是平常由來自左腦的言語主導的意識，一個是來自右腦的更受限的意識。（這個結論有爭議，但是還沒有被推翻。）
一個身體怎麼會有兩個意識呢？神經達爾文主義的擴展理論提出的假說認為存在兩個動態核心，兩者的能力依賴於受皮質中不同目標區域約束的折返連接。
在這些病例中，如果左手表現出相反的行為，語言障礙病人會對任何明顯的矛盾虛構出合理解釋。這關係到正常人的認識論問題。它表明，具有語言意識的人的大腦會不惜一切代價讓模式完形或「有意義」。我們在其他神經心理症狀中也能看到類似的現象。
還有失去一個大腦半球功能的症狀。一個例子是半側忽略症（hemineglect），如果右頂葉皮質（圖1）受到嚴重擊打，有時就會出現這種症狀。病人報告在左半視覺區域沒有視覺，並且行為受到影響，比如刮鬍子只刮右邊，或是看鍾只能看到十二點到六點，看不到六點到十二點。
更嚴重的打擊，超出了右頂葉，能導致古怪的病感失認症狀。病人不僅感覺不到左邊，而且左邊完全癱瘓。但是有這種症狀的病人卻否定自己癱瘓了！他們神志清楚，說話和理解能力正常，並且一般沒有神經或精神方面的疾患。然而，他們對自己狀況的反應卻可能自相矛盾，沒有動卻虛構自己在動。過了幾個月，他們開始意識到自身的癱瘓，他們對前面患病感失認症期間行為的記憶也是虛構的。這再次表明，結合了以前經驗的身心互動會導致明顯的幻覺判斷，在其中自我一致比眼見為實更為重要。
類似的，有種被稱為安東症（Anton』s syndrome）的病，病人在生理和行為上都是盲人，但是他們聲稱自己看得見。盲視的例子與此也許有關，在這種情形中，病人的大腦皮質看不見部分視域，但是要他們猜測盲區中的人時，他們仍然能作出正確判斷。臉部失認症病人也有以前習得的一些反應。這些病人有可能無法清楚認出配偶的面孔，但是在圖片測試中對配偶面孔圖片會有一些正面反應。有時候病人的信念顯得非常古怪。比如冒充者綜合征（Capgras），有些病人表現出嚴重的記憶錯誤，比如，病人聲稱他們的母親不是真的，是假冒的。
顳葉受癲癇侵襲會導致病人在到了一個新地方時認為自己以前到過這裡（幻覺記憶，deja vu）或者產生與以前截然不同的思維（幻覺思維，deja pensee）。[6]
我希望舉的這些例子能夠表明身心關係對知識和信念的獲取很關鍵。大部分症狀表現出意識或注意力受損。也許最為重要的是，大部分症狀都不是因為早期的精神創傷，或是病人的精神錯亂。（不過，在一些情況中，精神疾病也會導致相似的症狀。）
虛構事實的病症與眶前額葉皮質（orbitofrontal cortex）的受損有關[7]。這個大腦區域受損或者與其他區域斷開通常會表現出不負責的行為或無法對行為進行計劃。類似的，丘腦內側背核（mediodorsal nucleus）與自我虛構有關。有人提出假說認為，在所有腦區中，這兩個腦區對於監督不正確的思維很重要，當它們不能正常工作時，就會產生虛構。這個假說的缺點在於沒有對這些大腦區域與其他區域的關係進行解釋。
對於我們的目標來說，關鍵的是，即使大部分這些症狀的詳細發病機制還沒有搞清楚，也沒必要求諸於其他理論，神經達爾文主義就夠了。當然，仍然存在具有挑戰性的難題：當特定大腦區域受損時，具有折返丘腦皮質交互作用的選擇性大腦的反應會如何影響行為和信念。這還需要進行大量研究工作才能搞清，在這些疾病中，折返交互作用總體上會如何改變，以使餘下的皮質區域能對損失進行補償。
另一種反常狀態更具挑戰性，即精神變態[8]。精神變態是正常生活和與外界接觸的能力有嚴重缺陷的疾病。理解這些疾病的病源和發病機制對我們來說是挑戰，雖然存在神經和化學紊亂的證據，但通常沒有明顯的大腦損傷證據。當然也有例外，像中毒導致的精神錯亂（例如深度酒精中毒導致的科爾薩科夫精神錯亂，Korsakoff psychosis）、第三期梅毒以及阿爾茨海默病等。
但是通常很難找出明確的損傷。例如，形態最多的精神疾病——精神分裂症，有明確的證據表明存在多種突變根源。但是複雜的環境似乎也有貢獻，致病因素紛繁複雜。精神分裂症患者表現出各式各樣的症狀，包括第三人稱幻聽（third-person auditory hallucinations）、疑心病（ideas of reference）和受控觀念（ideas of influence）以及受外力控制的錯覺。這些症狀通常伴隨著情感遲鈍和糟糕的人際關係。
狂躁抑鬱症是很嚴重的情感障礙，有證據表明藥物失衡會導致明顯的行為反應遲緩和意識壓抑。但是即便清楚詳細的病史，也很難將症狀僅僅歸因於環境。對於神經心理障礙，似乎無需用人格理論來解釋反常狀態。相反，人們必須找到大腦機制的變化，並將其與大腦活動的科學假說聯繫起來。比如，精神分裂症的妄想幻覺是否是高級核心區域和非意識大腦區域之間的折返連接時延畸變所導致的？如果連接核心響應的某些時延是生理或微觀生理異常所導致，可想而知病人也許會將自己的思想誤認為是外界的聲音，或是將沒有惡意誤會為有惡意。不管怎樣，解釋精神反常症狀的發病機制看來不需要複雜精緻的人格理論。
我們到底需不需要這樣一種理論呢？在問這個問題時，有一組症狀將是我們遇到的最大挑戰，它們被含糊地歸為「神經病」。弗洛伊德的主要目標正是理解它們。在1980年以前，神經病描述一組很寬泛的症狀，與精神病比起來較輕，並且沒有失去與外界的接觸。1980年，在《精神障礙的診斷與統計手冊》第三版上（Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III），美國精神病學會除去了這個寬泛的類別，而用各病症自身的名稱進行描述。
精神病包括一系列症候群。焦慮障礙包括焦慮、恐懼以及強迫症。歇斯底里症歸入軀體形式障礙（somatoform），其中包括轉換性癔症、疑病症和軀體化障礙；歇斯底里症也歸入分裂障礙，其中包括分離型癔症、健忘症和失憶、多重人格和人格崩潰。
恐懼症對事物和身體功能表現出過度恐懼，而實際本來沒有危險。病人對來自這些來源的刺激表現出極度焦慮。具體例子包括恐曠症（恐懼或公共場合）、恐高症（害怕高度）和幽閉恐懼症（害怕封閉空間）。強迫症會有反覆出現的幻想（強迫觀念）或行為（強迫行為），病人明白這一點，常常會竭力抗拒，但是做不到。病人會有反覆出現的古怪念頭，例如，認為所有的第3詞都是「髒的」，強迫性地不斷用手把嘴蓋住。病人知道這是不正常的思維，因此他們的現實性測驗仍然正常。
歇斯底里症會有轉換症狀（conversion symptoms），例如某些肌肉群或手腳看似癱瘓。有些則會抱怨看不見或聽不見。另有一些則會表現出分裂——失去對感覺和記憶的清醒意識。這也許是因為健忘症或失憶症，使病人失去了身份認同和對過去生活的回憶。軀體化障礙會有各種模糊不清的對身體不適的抱怨，例如頭痛、噁心之類，但是又沒有實質性的器質性病變。這個病可以與疑病症區分開，疑病症患者會認為自己患了重病。
在這裡無法詳盡闡釋弗洛伊德提出的對神經病的解釋[9]。根據心理分析的思想，神經病是由內心衝突引起的。這些衝突通常來自幼年時期嬰兒性慾衝動的挫折。心理分析的基本推論與潛意識驅動的觀念緊密聯繫在一起。神經病患者是用各種防禦機制不讓衝突進入意識層面。在意識層面喚醒被壓抑的記憶正是心理分析療法的主要目標。
這些思想背後是由本我、超我和自我這個三元結構組成的人格。本我被認為是關係到本能驅動滿足的深度潛意識領域。超我被認為是父母和社會力量監督或壓制所促成，從本我中產生。最後是自我，在面對現實時介於本我和超我之間。自我大致上與意識知覺等同。心理分析面臨的一個挑戰是將被壓抑而導致神經病的衝突引導到意識層面來——「哪裡有本我，哪裡就應當有自我」。
弗洛伊德提出夢反映了隱藏願望的達成。與治療中應用的自由聯想方法一起，夢被認為是通往潛意識的「捷徑」。人格結構形成、被壓制的潛意識衝突以及其性慾理論，弗洛伊德構建的心理分析大廈對心理學、社會學和文學研究都有深遠影響。然而，就像我曾指出的，這個理論無法通過一系列關鍵的科學驗證。
弗洛伊德的理論，無論正確與否，都觸及了對基於腦的認識論非常重要的問題。首先，它們非常重視符號象徵。自我的防禦機制為理解個體如何避開針對其自身觀念的威脅提供了豐富的樣本。此外，發現知識和經驗能被壓製表明，意識知識和信念知識僅僅是個人認知結構的一小部分。這個和啟發性隱喻的巧妙運用解釋了弗洛伊德的思想為何具有影響力。
即使我們認為弗洛伊德提出的理論不具有科學性，心理分析療法也沒有什麼效果，有一點仍然成立。除開其他心理學實踐，心理分析關注的核心是對像個體的歷史、個體的個人敘述、信念以及思維的風格。
雖然這種嘗試值得稱讚，但它還是延續了我在考慮神經心理學和精神病時強調的問題：除了完整的大腦理論，反常狀態的理論——在這裡是神經病學理論——是否可能或必要？也許，所需的是在腦功能層面上對關係到意識、注意、潛意識腦區的無意識以及價值系統運作的神經機制進行分析？
我傾向於對後面這個問題給予正面回答。弗洛伊德的隱喻也許很吸引人，但是在身心交互的研究中揭示的結構和機制已使它們的基礎不復存在。雖然心理分析恰當地關注了個體的歷史，但是它試圖用一個通用理論來解釋歷史的個體性、不可逆性和非線性。我們已經看到人類歷史如何抵制一般化和還原的嘗試。的確，個人歷史不同於人類歷史，因為具體的個人在現實世界中會有自己的經歷。但是我們已經看到，這些都受到一系列必需的幻象支配。不僅如此，我們在神經心理病症中也看到，大腦通過補償和虛構來應對缺陷。至少在這些情形中，不能把問題簡單歸為性心理扭曲。
不能認為我的意見是反對由弗洛伊德等先驅發展起來的心理療法。考慮到我曾說過的個體發展歷史的偶然性以及語言的模糊性，藥物治療等科學手段必須輔以人際溝通。
從對神經心理學、精神病學和神經病學的簡要介紹中，我們可以看到，廣泛的原因影響了不同層面的大腦結構。對於神經心理疾病，錯覺是大腦區域嚴重受損導致的。對於精神錯亂，遺傳和藥物會導致現實性測驗的嚴重扭曲。
而對於神經疾病，思維、信念和價值系統響應的功能聯繫會導致行為紊亂。
這樣就提出了選擇系統的特異性和廣度之間平衡的問題。早期思維主要是隱喻式的，因為其聯想力很有用。但如果讓高級意識中的隱喻和文化中的常規價值之間的張力釋放出來，各種各樣的情感狀態就自然會出現，象徵替代也會導致符號出現。如果神經達爾文主義是對的，那麼即使處於正常狀態，所有的感知也是某種程度的創造行為，而所有記憶也是某種程度的想像行為。這個程度在精神病時改變了，挑戰是理解如何變和為什麼變。
思想和思維過程又怎麼樣呢？這裡我們可以注意一下實用主義的真正創立者皮爾斯（Charles Saunders Pierce）提出的思想。皮爾斯指出，感覺是立即呈現給我們，並持續直到消失。他注意到意識的其他要素，比如思維，也是有開始、中間和結束，覆蓋一段過去和未來的行為。這符合我們的觀點，即思維是反映大腦活動的主要成分，但並不是真正的運動。皮爾斯說，思維是「貫穿我們感覺的一段旋律」[10]。相反，信念則是我們意識到的緩解作為思維驅動力的困惑的東西。他說，信念是行為的規則，是既為思維提供測試場所同時也為下一步的思維提供新起點的慣例。
神經達爾文主義這樣徹底的大腦理論的確立，將提供理解反常狀態所需的一切，不管是思想還是信念。但是這還不夠，如果我們要理解反常狀態的起源和發展，就必須對所有層面的特定大腦機制瞭解更多，此外還有語言和高級意識。這個而不是人格的還原理論，才具有潛力達成對精神病理學的更充分掌握和基於大腦的認識論的更深入理解。