急性心梗出現典型表現，一般不會被漏掉，而不典型症狀，很容易和其他疾病混淆，往往不會引起大家足夠的重視，甚至沒有想到撥打急救電話，也沒有及時到醫院就醫。這樣，往往會使病情惡化，甚至危及生命。
具有不典型表現的急性心梗比具有典型表現的更可怕。
·嗓子痛
前些年，有一天晚上的11點多，我們奉命前往位於海澱清河的解放軍二炮部隊的某研究所，搶救一個患者。患者是一個50歲的研究員，感覺嗓子痛，就給衛生所所長打了個電話。
所長說：「你在家等著吧，我馬上去你家。」
於是，衛生所所長到了他家。測量了體溫，不發燒，嗓子也不紅不腫，但患者就是一直嗓子痛。所長很納悶，不知道問題出在哪兒。過了一會兒，他腦中突然閃過一個念頭：會不會是不典型表現的心臟病啊？於是，他打了個急救電話120，把我們給叫了過去。
我們給患者做了心電圖，果然是「急性前壁心肌梗死」，經過緊急處理以後，患者要求去北京急救中心。這兩位的頂頭上司——研究所所長聽說自己的部下得了「急性心肌梗死」，也連忙趕了過來，並一口答應：「不就是費用的問題嘛，給你報銷，趕緊去急救中心吧。」於是，把患者送到了北京急救中心，患者接受了介入性治療。
患者出院那天，特意找到我，表示感謝：「謝謝你救了我一命！」
我說：「要謝，您別謝我，您回去好好謝謝您那兒的衛生所所長，那天晚上他要是說『誰沒嗓子疼過呀？大晚上的，明兒早上再說吧』，也許您等不到第二天早上就涼了。他要是說『你這嗓子疼，雖然不紅不腫，也不發燒。可嗓子疼畢竟還是發炎的多，給你開點兒消炎藥，再給你開點兒含片』，沒準兒您也等不到第二天早上就涼了。衛生所所長能從嗓子疼聯想到心梗很厲害，這可不是單純的消炎就能解決的。」
這位研究員也笑了，說：「你說的對，那我也必須感謝你！」我說：「那您還得感謝你們研究所所長呢，要不然他不給您報銷醫藥費。」研究員哈哈大笑。看著他開心地大笑，我還真是從心眼兒裡感到高興。
一般來說，導致嗓子痛最常見的原因是嗓子發炎，很多是由感冒引起的。如果是發炎的話，開始時嗓子會發乾，像燒一樣，喉嚨會腫起來，疼痛還會放射到耳朵的位置，嚴重的話還可出現發熱、頭痛、四肢酸痛等症狀。
但在發炎的情況下，嗓子突然出現疼痛，尤其伴有心慌、胸悶憋氣、出汗等表現，應該想到很有可能是急性心梗的不典型表現，特別是如果患者再有高血壓、冠心病、糖尿病等病史，這個時候就得趕緊撥打120，去醫院就診。
還有一次，也是這種不典型的表現，讓我差點兒捲入一場麻煩。
·上腹痛
有一天，我們出車，派車單上寫的是「上腹痛」。我心想：這個患者不會是上腹痛，就算是消化道穿孔，也不會馬上死人。所以，肯定不是一般的肚子疼。
到了患者家一看，一個40多歲的男人側臥在沙發上，已經意識模糊、表情淡漠、有些躁動、臉色蒼白、嘴唇青紫、噁心嘔吐，衣服全被汗水濕透了。我問他怎麼不好，他沒有反應，我又輕輕地拍了拍他的肩膀問他，他才半睜開眼，有氣無力地說出了我勉強能聽清的兩個字：「胃疼。」
當時，站在患者身邊的還有一女三男，女的是患者的妻子，其中一個20歲左右的小伙子是患者的兒子，另兩個三四十歲的人不知是誰。
我忙問家屬：「患者怎麼不好？」
那女的一臉焦急地答道：「他胃疼，疼了一個多鐘頭了，疼得特別厲害，您看他疼得臉都白了，都上不來氣兒了，出了一身汗，衣服都濕透了。」
我摸了摸患者的腹部，很柔軟。又用手按了按腹部，疼痛沒有加重，也沒有減輕，結合患者的整個表現，應該是心臟的問題。「趕緊做個心電圖!」我交代隨車的護士。
聽到我說要做心電圖，小伙子一下就不樂意了：「胃疼做什麼心電圖？趕緊上醫院！」
「我懷疑他不是胃的問題，怕是心臟的問題。」
「什麼心臟的問題？你們不就是為了多收錢嗎？過度檢查！少廢話，趕緊上醫院！」小伙子長得高高大大，雙手抱胸，有些橫眉立目，認定了我們是為了多收費，故意過度檢查。
我對那個小伙子說：「小伙子，你別這麼說，我還真不是為了收錢。我看他不像是胃疼，像是心臟的問題。心電圖一定要做，如果有問題，該怎麼處理就怎麼處理。如果不是心臟的問題，心電圖的錢我不收！出診費和救護車的車費，我都不收。」
小伙子一愣神兒，我連忙催促不知所措的護士：「趕緊做！」趁護士安放心電圖電極時，我連忙測量血壓，隱隱約約聽到20/0毫米汞柱左右，脈搏每分鐘大約30次。我小聲跟護士說：「下壁，三度。」護士就明白了。心電圖做出來後，果然顯示的是：急性下壁心肌梗死和三度房室傳導阻滯。我又馬上對護士說：「加做後壁、右室。」因為急性下壁心肌梗死往往合併後壁、右心室心肌梗死。心電圖的結果再次證實了患者是大範圍的心肌壞死。心電圖還顯示了三度房室傳導阻滯，心率每分鐘28次，這是致命性心律失常。
這個患者的完整診斷是這樣的：
冠心病
急性下壁、後壁、右室心肌梗死
心律失常
三度房室傳導阻滯
心源性休克
我馬上隨手給患者吸上氧氣，連接心電監護儀，同時口述醫囑：「建立三條靜脈通道，低分子右旋糖酐500毫升，靜滴；氯化鈉500毫升加入多巴胺100毫克，靜滴；氯化鈉500毫升加入異丙腎上腺素1毫克，靜滴；嗎啡5毫克靜注。」
這位患者發生了休克，主要是因為：一、大範圍心肌壞死，心肌收縮力下降，致使心排血量減少；二、大量出汗，減少了血容量；三、三度房室傳導阻滯使得心排血量減少；四、劇烈的疼痛，使血管反射性擴張。
低分子右旋糖酐可以補充血容量，多巴胺可以提升血壓，異丙腎上腺素可以提高心率，嗎啡可以止痛、鎮靜。這套搶救方案是抗休克的手段，就看患者對搶救藥物的反應如何了，如果有反應則可能挽回一命，嚴密監控病情發展趨向，隨時調整用藥。謀事在人，成事在天。
隨即，我又把家屬叫到一旁：「幸虧做了心電圖。患者隨時有生命危險，心源性休克即便經全力搶救，死亡率也在85%以上，再加上三度房室傳導阻滯，這個患者凶多吉少，希望不大。」
我如實地向家屬交代了病情，幾個人聽罷，臉上都露出了驚恐、茫然的表情。患者的兒子突然跪倒在地，帶著哭腔說：「大夫，救救我爸。對不起您，剛才是我不對。」他母親也說：「孩子不懂事，您別跟他一般見識。」
我哪裡有時間聽他們這些，我說：「趕快起來，我們會全力搶救，但你們要做好最壞的思想準備。」過了5分多鐘，我見患者沒有了躁動，便拍著他的肩膀問道：「您這會兒感覺怎麼樣？」
他閉著眼答道：「不疼了。」
就這樣，我們一直持續心電監護，不斷地測量血壓，根據心率、血壓的變化隨時調整藥物的滴速……半小時後，經過我們全力的搶救，患者的精神狀態有所改善，心率恢復到每分鐘60次左右，血壓100 /80毫米汞柱，基本在比較滿意的範圍。於是，我決定馬上送患者去醫院，家屬提出去北京急救中心。到了北京急救中心，立即讓患者進入心臟導管室，做了冠狀動脈造影，並在堵塞的冠狀動脈裡放置了支架。過了幾天，這個患者安全出院，皆大歡喜。
我曾在微博上對這個病例做過介紹，有一位年輕的醫生留言：「你吹什麼牛？心電圖還沒做，你就知道是下壁心梗？」顯然，這個醫生太嫩，沒有這方面的經驗。我回道：「只有下壁心梗才最可能出現上腹痛，只有下壁才最可能出現三度房室傳導阻滯。測量血壓時，聽到脈搏每分鐘30次左右，就應想到是致命性緩慢型心律失常——嚴重房室傳導阻滯。所以，心電圖還沒做，我就知道是急性下壁心梗了。」這樣的判斷能力不是吹牛，能做出這樣的判斷的厲害的醫生，我們北京急救中心還真不少，我只是這個優秀群體中普通的一員而已。
引起上腹痛的原因很多，比如胃、十二指腸、肝、膽、胰等臟器的問題，但也可能遇到由於心臟問題而引起的上腹痛。因此，老年人出現腹痛時，特別是有心臟病史的人，尤其上腹痛還伴有胸悶憋氣、心慌、出汗、口唇青紫，疼痛部位沒有壓痛等，就必須考慮心臟疾患的可能，需及時進行心電圖檢查，以免漏診。
·牙痛
像病情極其危重的患者，如果發生了猝死，還比較容易讓人接受，但牙痛這樣的小事也可能和急性心梗猝死有關，甚至拔牙拔死人。這樣的事您聽說過嗎？
口腔科死人，大概只有兩種情況，一個是口腔科的癌症，癌症也不會突然死亡；一個是頜面部受傷，又分兩種情況，一個是大出血，血液誤入氣道造成窒息死亡，另一個是上頜骨骨折，骨折段下移壓迫咽部或氣道造成窒息死亡。
如果說拔牙當時人就死了，那絕不是牙病，而是急性心梗！患者說不清楚具體是哪顆牙齒疼痛，也不紅不腫，沒有牙齒的叩痛等，如果再伴有胸悶、憋氣、心前區不適、心慌、出汗、面色改變等，就該想到是否發生了急性心梗。
口腔科在診療過程中，患者由於精神緊張、藥物的不良反應、治療操作的刺激等誘因，有時可能會突然發生一些意想不到的急症，甚至危及生命。因此，在治療某些口腔科疾病以前，應該根據患者的年齡、病情、心理狀態、既往病史等具體情況，進行必要的體格檢查，如血壓測量、心電圖檢查等，並採取有效的防範措施，避免或減少意外事件的突然發生。
為此，我曾多次應北京口腔工作者協會和國家醫學教育發展中心的邀請，為北京和全國各地的口腔科醫生舉辦過「口腔科診療中突發內科急症的處理」的講座，並建議口腔科開展心電監護下拔牙等治療項目。
位於先農壇的北京口腔醫院聽從了我的建議，很早就開展了心電監護下拔牙等治療，那些有高血壓、冠心病的高危患者可以預約心電監護下拔牙。我推薦了我們北京急救中心一位有豐富搶救經驗的退休醫生在北京口腔醫院做這項工作，他已經使多名突發意外情況的患者轉危為安。
·其他不典型症狀
急性心梗的非典型症狀還有很多，下面這些表現都可以作為急性心肌梗死的表現出現，應該高度警惕：無胸痛或僅僅自我感覺胸悶、心慌、心前區不適；無胸痛而表現為上腹痛，並可伴噁心、嘔吐等，容易誤診為急腹症；無胸痛而表現為頜部、頸部、咽部、牙齒、肩部、背部、上肢等部位疼痛，很容易誤診為骨、關節或軟組織等局部病變；不明原因的暈厥、心力衰竭、休克等，都應該想到急性心梗發生的可能。
北京阜外醫院原心內科主任陳在嘉教授曾報道，十分罕見的頭、雙下肢、足趾等部位疼痛，也是急性心梗不典型的表現，這很難讓人與心臟病聯繫在一起。當然，如果伴有胸悶憋氣、心慌、出汗等症狀，還是能提示我們應該考慮急性心梗發生的可能的。總之，熟悉急性心梗的表現，尤其不典型的表現，對於及時識別急性心梗是至關重要的。只有及時識別急性心梗，才能減少延誤，甚至可以減少猝死的發生。不典型的表現，由於不容易引起人們的足夠重視，所以顯得更加危險。
急性心梗不出現胸痛，主要有三種人：一部分高齡的老人、一部分女性、一部分患有糖尿病的患者。這三種人的痛感比一般人弱，危險性更大。而不出現胸痛，也是最危險的。所以，平時這三種人及其家屬都要格外留意。一旦出現任何其他的不適症狀，尤其是高齡老人、糖尿病患者，要盡快停止任何體力活動，躺下休息，平息自己的情緒；此時，家屬要觀察患者病情的變化，如果發現病情不減反增，趕緊撥打120，並立即進行現場救護，絕不能讓患者硬扛著。而對女性而言，通常超過一半的人不會出現胸痛，但是更容易出現不明原因的胃痛、牙痛、消化不良、嗓子痛、肩臂痛等症狀，這些症狀持續時間較短，只有幾分鐘。一旦遇到這些情況，女性就要格外警惕了，尤其是伴有高血壓、糖尿病及心梗家族史的女性，要想到急性心梗的可能性，盡快去醫院進行診治。
@急救醫生賈大成暖心提醒
