第12章 兒童和青少年障礙

本章概要

∷精神發育遲滯

功能損害

病原學

治療

∷學習障礙

功能損害

病原學

治療

∷廣泛性發育障礙

功能損害

病原學

治療

∷注意缺陷和破壞性行為障礙

注意缺陷/多動障礙

品行障礙和對立違抗

障礙

∷兒童期進食、睡眠和排便

障礙

餵養和進食障礙

睡眠障礙

排便障礙

本章目標

閱讀本章後，你應該可以做到以下幾點：

1.描述在童年和青春期時的基本身體、認知和情緒的發展如何影響精神障礙的表現。

2.識別在童年和青春期首先發病的精神障礙。

3.理解導致童年和青春期障礙發展的病原因素。

4.了解藥物治療的利弊。

5.瞭解童年和青春期障礙的社會心理治療。

6.描述父母在兒童和青少年障礙治療中的特有作用。

12歲的傑米正在上7年級，他學習很優秀，但是卻有很嚴重的社交障礙。他不知曉社交規則並且和其他人沒有眼神上的交流。他說話聲音很大，經常問一些不合時宜的問題，說一些古怪離譜的話或者發出噪音。在聚會中，傑米經常發表一些別人並不感興趣的長篇大論，例如，恐龍、水管道、汽車。他沒什麼朋友並且經常遭到同輩人的嘲笑和拒絕。他有時有自殘行為，例如抓頭髮、撓皮膚、擊打頭部。

他在18個月大的時候第一次表現出這種怪異的行為。他舔路面、嚼石子、把奇怪的東西放進嘴巴裡。他不喜歡與父母有類似擁抱這樣的身體接觸，如果父母有此嘗試他會將他們推開。兩歲時他依舊不愛說話，只會簡單咕噥或牽著媽媽的手和他人交流。此後不久，他開始進行語言障礙矯正，直到3歲才能完整地說一句話。稍大些，他會把玩具車排成一列。他經常不停地旋轉車輪，從來不玩完整的車身。他獨自站著觀望卻不和別的小孩玩耍。如今他12歲了，傑米會因秩序的任何變動而變得煩躁，一直堅持按特定順序穿衣服（比如，先穿襪子，再穿褲子最後穿襯衫）。他對聲音很敏感，能聽到數英里之外的汽笛聲，在嘈雜的地方（比如大型商場之類）他總是緊緊地摀住耳朵。

透過這本書，我們通常用發展的眼光去瞭解異常行為，並且這個觀點讓我們從兩個方面去瞭解精神障礙。首先，理解兒童期和青春期為關鍵生命特徵，如身體、認知和情感提供了一個發展平台是很重要的。談到身體發展，嬰兒首先能夠抬頭，然後是翻身、端坐、爬行，最後是走路。身體的成熟也包括大腦的發育。成人的大腦重量是兩歲孩童大腦的3倍，5歲的時候，大腦的重量達到了成年時期的90%。伴隨著大腦的完善，孩子的認知能力得到了提升。孩子們學會思考和解決問題，記憶力提高。青春期他們發展了認知能力去理解和應用抽像概念（例如，正義、漂亮）、假設性思維（例如，會發生的最糟的事情是什麼）和元認知（例如，思考類似這樣的問題：什麼是解決這個問題的最佳辦法）。

隨著身體和認知的成熟，孩子的情緒也會發展。剛踏入學校時，孩子們就懂得了基本的情緒（高興、傷心、發怒、驚慌），但是他們經常將面部表情歸於外部事件（例如，她微笑是因為她抱著一個狗狗）而非內部事件（例如，她微笑是因為她開心）。隨著日漸成熟，青少年會認識到情緒的更多微妙變化，例如厭惡、擔心和驚訝，並且會將面部表情與內部的情緒狀態聯繫起來。

瞭解人類發展過程對我們瞭解青少年精神障礙有什麼幫助呢？很簡單，在孩子完成了身體、認知以及情緒的基本發展之前，兒童期的精神障礙可能與成年時期表現的截然不同。我們已經在焦慮障礙、抑鬱、精神分裂症等知識裡看到了這些。例如，在小孩子具備思考未來事件之前他們不會擔心未來。正是因為這些發展差異，心理健康專家承認，儘管許多精神障礙有可能起源於兒童期，它們在青春後期甚至成年期也很難充分體現出來。

從這種發展的觀點看，我們發現有些精神障礙在兒童期要比在成年期更普遍。這些精神障礙會在出生時或者在童年期出現，並給患者帶來了巨大的挑戰。有些障礙可能到成年期還繼續存在，比如精神發育遲滯或孤獨症。在其他情況下，身體、認知、情緒的成熟也可能會改變其症狀，減輕它們的影響，甚至使之消失，這種狀況常見於進食障礙或者排便障礙。兒童和青少年有許多不同的障礙。比如對學習成績非常有影響的學習障礙。本章我們從精神發育遲滯開始講，這是一種常見的影響到許多方面功能的障礙。

12.1　精神發育遲滯

大多數人理解的精神發育遲滯是指其智商低於平均智商（見「DSM-IV-TR：精神發育遲滯」）。如何測量智商有很大爭議。心理學家測定智力時，他們使用一個標準化和個體化的測試，然後計算出智商（IQ）。智商是智力的測量成績與他們這個年齡期望成績的比率。當心理學家談論智商平均數時，他們指的是智商100加減一個標準差的分數範圍。因此，對一個智力測驗來說分數在85～115之間的智商被認為是平均智商。儘管智商的意義以及什麼樣的智商表示存在精神發育遲滯還存在爭議，DSM-IV-TR認為智商低於70分的群體符合精神發育遲滯的診斷標準（關於智力測驗的更多知識見第3章）。

DSM-IV-TR　精神發育遲滯

·個體智力測驗結果顯示智力明顯低於正常。

·在以下至少兩個方面存在功能不足或功能損害：溝通交流、自我照料、家庭生活、社交或人際交往技巧、社區生活、自我方向、學業、職業、消遣或安全。

·起病於18歲之前。

資料來源：Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision,Fourth Edition，（Copyright 2000），American Psychiatric Association.

因此，診斷精神發育遲滯的第一個標準就是明顯低於平均智商。然而，對於精神發育遲滯的診斷不僅僅是低於平均水平的智商，這些人的功能性能力（functional abilities）還必須低於他們的年齡和文化應有能力的平均水平（Szymanski＆King，1999）。功能性能力是人們適應和應付生活基本需要的技能，如洗澡、穿衣、吃恰當食物等。因此，精神發育遲滯（mental retardation）患者既是智力低於平均水平（智商小於70），並且適應功能很差。精神發育遲滯往往起病於18歲之前。

明顯低於一般水平的智力描述了認知能力的一個範圍，可以分為四個亞型：輕度精神發育遲滯智商在50～55（下限）到69（上限）範圍；中度精神發育遲滯智商在35～40（下限）到50～55（上限）之間的範圍；重度精神發育遲滯智商在20～25（下限）到35～40（上限）的範圍；極重度精神發育遲滯智商在20～25以下。

診斷精神發育遲滯的第二個必需標準是同時存在著功能不足或功能損害。一般來說智商越低，孩子的適應能力和獨立能力就越差。雖然這兩者間的關係很複雜，並且還存在著個體差異。

凱蒂最近的智力測驗表明，她的智商為60。凱蒂24歲，是一位具有恰當日常社會交往技能的樂觀女子。雖然她能夠獨立洗淋浴，但需要有人先替她試水溫，否則她會燙傷自己。雖然她知道漢堡（她最喜歡的食物）在食用之前需要做熟，但她僅有一次的獨自嘗試使廚房著了火。作為一個年輕的女人，她對男性感興趣，但她卻不懂兩性繁殖的基本概念。

很顯然，凱西在自我照料、居家生活、健康與安全等方面的功能是無法獨立的，在這些方面她還像個孩子。

除了有較低的智力和較差的獨立能力這些核心診斷特徵外，患有精神發育遲滯的孩子患本書所講精神障礙的可能性要比其他孩子多5倍（Bregman，1991；Rutter et al.，1976），精神分裂症和物質濫用除外（Kerker et al.，2004）。軀體障礙在重度或極重度精神發育遲滯患者身上也很普遍，15%～30%的人患有癲癇，20%～30%的人有運動障礙如腦癱，10%～20%有視覺和聽覺損害（McLaren＆Bryson，1987）。

12.1.1　功能損害

如前所述，適應功能的損害對精神發育遲滯的診斷是必要的，但是損害的程度和類型是因人而異的。社區裡患有輕度到中度精神發育遲滯的成年人會獲得相應的支持。他們可能會是一群人住在一起，由一位心理咨詢師監護。有些成人患者也能在社區裡做一些傳統工作，如在雜貨店工作。有時支持性就業會對他們進行干預，以提供就業培訓和工作教練的方式幫他們能從事有意義的工作（Hill et al.，1987；McCaughrin et al.，1993；Revell et al.，1994，見第10章）。患有更嚴重認知損害的人會在庇護工廠工作，在這個獨立的工作場所，員工們為其他企業工作，例如發送大批郵件，為要裝載的貨物打包裝，組裝某種產品。人們在這樣的庇護工廠工作是有工資的，也能學到一些工作技能，例如準時上班，完成分配的任務，從監管者那裡接受任務。

在學校，社會正在考慮對精神發育遲滯孩子進行支持性教育。這意味著盡可能讓殘疾兒童參與常規課程，允許他們參與到兒童的特有體驗中來。但是精神發育遲滯孩子需要單獨的數學課程設計，他們可以和平常孩子一樣上體育課。這樣可以促進人們對精神發育遲滯孩子的接納並增強他們的自尊心。

患有這種障礙的人的確切數量因所用的智力測量工具不同會有輕微的變化，大約1%的美國人患有精神發育遲滯（APA，2000）。大部分精神發育遲滯的人（約85%）智商屬於輕度類型（Szymanski＆King，1999）。表12-1描述了不同性別和種族（民族）美國精神發育遲滯兒童的數量。有必要強調的是，如果不考慮社會經濟地位，不同種族/民族的差異可能被誤解。社會經濟地位和智商存在強的正相關，社會經濟地位越低，智力就越低。在全世界，輕度精神發育遲滯的人大都源自低社會經濟地位群體。就像我們看到的，這種精神發育遲滯生物學因素的可能性比較低（Leonard＆Wen，2002）。

在美國，低智力分數和種族或民族地位關係一直存在爭論。很多智力測試不考慮口頭表達、語言和行為的文化差異。當使用較少依靠語言和文化的非言語測試評估智力時，基於種族/民族的智力差異會大大減少（Sternberg et al.，2005）。

男孩比女孩更多被診斷為精神發育遲滯，但是這些性別差異主要在那些輕度精神發育遲滯中顯現出來，也可能源自孩子語言表達能力的不同，在年少時，女孩有著更好的言語技能（Harasty et al.，1999；Joseph，2000），這可能影響他們的測驗成績。在患有更嚴重的精神發育遲滯人群中沒有發現性別差異（Richardson et al.，1986）。

將患有唐氏綜合征的兒童納入常規課堂，有助於改善存在個體差異兒童的接受能力和理解能力。